Capaian Pokja Ap Laboratorium Edit.doc

PELAYANAN LABORATORIUM STANDAR AP 5

REGULASI NO 1

2

3

4

ELEMEN PENILAIAN AP.5.0

DOKUMEN /TELUSUR

Wawancara

Ada regulasi tentang 1)Pedoman pelayanan lab pengorganisasian dan SK + Pedoman dan pengaturan pelayanan kebijakan laboratorium secara terintegrasi. 2)Pedoman peorganisasian (R)sesuai dgn TKRS 9 EP 1 SK + pedoman . SK 3.SKpemberlakuan Pedoman pelayanan laboratorium Ada pelaksanaan pelayanan 1. SK pedoman pelayanan  Staf klinis laboratorium tersedia 24 jam. Laboratorium 24 jam +  Staf lab (O,W) Sesuai TKRS 10 EP 1 Kebijakan 2. SK struktur organisasi Ada daftar spesialis dalam 1. SK penempatan dr  Staf lab bidang diagnostik khusus yang spesialis dapat dihubungi jika dibutuhkan 2. SIP + STR (W) Ada bukti pemilihan 1) MOU dengan PRODIA  Direktur laboratorium di luar rumah sakit  Kepala lab (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

NO

ELEMEN PENILAIAN AP.5.2

DOKUMEN /TELUSUR

1

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

SK Petugas Administrasi

Skor 10 5 0

TL TS TT

SDH

BLM

√

Self Assesmen 10

RTL

√

√ 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

√

5

On proses dari kepeg sk terbaru

10 5 0

TL TS TT

√

5

Tunggu dari Notaris

Wawancara

Skor 10 5 0

TL TS TT

10

SDH √

BLM

Self Assesmen 10

RTL

NO EP2

ELEMEN PENILAIAN AP.5.2

DOKUMEN /TELUSUR

Staf laboratorium yang membuat interpretasi, SK Komite Nakes Lainnya memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

NO

ELEMEN PENILAIAN AP.5.3

EP1

Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi rumah sakit. (R)

Wawancara  Komite medis  Sub komite kredensial  Staf medis terkait

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

Wawancara

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

SDH

10 √

SDH DOKUMEN /TELUSUR - SK Manajemen Risiko

RTL

BLM

BLM

√

10

√ EP2

Regulasi penangan limbah B3

- SK limbah B3

NO

ELEMEN PENILAIAN AP.5.3.2

DOKUMEN /TELUSUR

EP1

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa serta tindak lanjutnya. (R) ELEMEN PENILAIAN AP.5.4 Regulasi kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

1. SK Kebijakan ttg nilai kritis

NO EP1

10 5 0

2. SPO nilai krtis

DOKUMEN /TELUSUR 1. SK edoman + kebijakan ttg CITO 2. SPO CITO

TL TS TT

10 √ SDH

Wawancara  K3RS  Ka. lab  Staf lab

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

Wawancara 10 0

Skor TL TT

√

ELEMEN PENILAIAN AP.5.5 Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir

DOKUMEN /TELUSUR 1. SK dan Kebijakan Pedoman Pel Lab ( isi pedoman meliputi butir a)

Wawancara 10 0

Skor TL TT

RTL 10

√

SDH

BLM

RTL 10

√ SDH

NO EP1

BLM



BLM 10

a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) Lihat MFK 8

samapai h). 2. SPO 3. MOU semua alat KSO

√

SDH NO

MOU sysmex belum di ttd (On proses notaris)



ELEMEN PENILAIAN AP.5.6 DOKUMEN /TELUSUR Regulasi tentang pengelolaan 1. Sk + kebijakan pedoman EP1 logistik laboratorium, reagensia reagensia esensial esensial bahan lain yang 2. SPO tentang reagensia diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

Wawancara

NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.7 DOKUMEN /TELUSUR EP1 Ada regulasi tentang 1. Sk Pengumpulan, pengambilan, pengumpulan, pengambilan, identifikasi, identifikasi, pengerjaan, pengerjaan, pengiriman pengiriman, pembuangan dan pembuangan spesimen (R) spesimen 2. sesuai GLP 3. SPO pengambilan spesimen 4. SPO Pengumpulan spesimn 5. SPO Identifikasi spesimen 6. SPO Pengerjaan spesimen 7. SPO Pengiriman spesimen 8. SPO Pembuangan Spesimen

Wawancara

NO ELEMEN PENILAIAN AP.5.8 DOKUMEN /TELUSUR EP1 Ada regulasi tentang penetapan 1. Sk kebijakan +pedoman dan evaluasi rentang nilai pelayanan lab berisi nilai normal untuk interpretasi, normal (n.rujukan) pelaporan hasil lab klinis. (R) 2. SPO NO ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN /TELUSUR Program mutu Laboratorium

Wawancara

10 5 0

Skor TL TS TT

BLM 10

 

SDH

BLM

RTL

Skor √

10

√ √ √ √ √

SDH Skor 10 TL 0 Wawancara

10



TT Skor

10

BLM

 SDH 

BLM

RTL 10

EP1 termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

5 0

14 REGULASI YANG SIAP DARI 15 REGULASI REGULASI YANG ADA 15 X10 = 150 TERCAPAI 14X10 REGULASI = 140/150 X100% = 93,3%

CAPAIAN 140

PELAYANAN LABORATORIUM STANDAR AP 5 DOKUMEN

NO EP4

EP5

NO EP2

EP3

EP4 EP5

ELEMEN PENILAIAN AP.5.0

DOKUMEN /TELUSUR

Ada bukti pemilihan 1) UMAN + Dokumen laboratorium di luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti 2) Buat MOU dgn prodia perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) Ada bukti pelaksanaan rujukan 1)Form permintaan untuk lab laboratorium keluar rumah rujukan (prodia) sakit (pihak ketiga) harus - Minta permintaan lab melalui laboratorium rumah - Teknis=permintaan internal sakit. (D,W) + permntaan lab rujukan 2) Buku registrasi - form permintaan ke lab luar

Wawancara  Direktur  Kepala lab

10 5 0

TL TS TT

SDH

BLM

√

Self Assesmen 5

RTL

√ ON Proses Notaris

 Staf lab  Staf klinis

10 5 0

TL TS TT

√

10

√ SDH

ELEMEN PENILAIAN AP.5.1

DOKUMEN /TELUSUR Wawancara Ada bukti pelaksanaan - Rapat koordinasi dan  Ka.lab penyusunan dan evaluasi Evaluasi (UMAN)  Staf lab regulasi. (D,W) - SPM Ada bukti pelaksanaan Bukti pelayanan: pelayanan laboratorium sesuai 1. Buku expedisi pasien regulasi. (D,W) 2. Buku registrasi 3. Buku cito 4. Buku krtis 5. Lap SPM tiap 3 bulan Ada bukti pengawasan - Buku regsitrasi pasien + pelaksanaan administrasi. form permintaan (D,W) - Buku timbang terima jaga - Log Book Ada bukti pelaksanaan 1.kebijakan pelayanan lab yg

Skor

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

 Ka.Lab  Staf lab

10 5 0

TL TS TT

 Ka.lab  Staf lab

10 5 0

TL TS TT

 Ka.lab

10

TL

BLM 10

√

10 √

√ √

10

√ 10

EP6

program kendali mutu. (D,W) berisi PMI N PME. Sesuai dengan TKRS 11 dan 2. Lap PMI PMKP 6 3. lap PME dan Sertifikat PME

 Staf lab

Ada bukti pelaksanaan 1.Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan pelayanan lab laboratorium. (D,W) - Log Book yg divalidasi perhari oleh karu

 Ka.Lab  Staf lab

5 0

TS TT √

10 5 0

TL TS TT

√

2. Rapat koordinasi bulanan lab (UMAN) NO

ELEMEN PENILAIAN AP.5.2

EP1

Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

EP2

EP3

EP4

Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di rumah sakit. (R, D)

DOKUMEN /TELUSUR - Bukti tentang analisis ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 (D) - Bukti pelaporan ( buku expedisi adm) Bukti kredensial dari staf medis lab yang membuat interpretasi sesuai dgn KKS 10 - Bukti kredensial ATLM a.Pra assesmen (dokumen n notulen) - Dokumen kewenangan klinis yg diterbitkan oleh komite kredensial tenaga kesehatan lainnya. Bukti supervisi pelayanan lab : 1) Log Book

10 √

√

SDH

Wawancara  Ka.SDM  Ka.lab

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

 Komite medis  Sub komite kredensial  Staf medis terkait  Staf lab  Staf klinis

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

√

 Ka. lab

10 5 0

TL TS TT

√ √

√

RTL

BLM 10

√ 10 √

10

10

2)Bukti lap supervisi harian internal rs NO EP2

EP3

EP4

NO EP1

EP2

ELEMEN PENILAIAN AP.5.3

DOKUMEN /TELUSUR Ada bukti pelaksanaan Laporan audit HH oleh PPI program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko rumah sakit dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W) Ada bukti laporan kepada - Formulir insiden ,laporkan pimpinan rumah sakit paling ke tim PMKP sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) Ada pelaksanaan orientasi Bukti pelaksanaan: dan pelatihan 1) Sertifikat IHT K3 berkelanjutan (ngoing) bagi staf laboratorium tentang 2) Spill kit prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi 3) SPO risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang 4) Pembuangan limba B3 menggunakan bahan berbahaya. (lihat , MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (,D,W) ELEMEN PENILAIAN AP.5.3.1 DOKUMEN /TELUSUR Ada bukti unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di rumah sakit (D,W) Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan perundangan (D,W)

√ SDH Wawancara  PJ manaj resiko  PPI

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

 Komite/tim PMKP  Ka. Lab  Staf lab

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

 Staf lab

Wawancara Bukti pelaporan :  Ka.lab 1) Form insiden Keselamatan  Staf lab pasien  PJ manaj 2)koordinasi ( PPI N PMKP) resiko 3.Bukti pelaksanaan risk dari PPI ( tndak lanjut PPI) Pelaporan penanganan  Ka.lab kejadian. (PPI)  Staf lab

BLM

√

10

√

10

√ 5 √

Koordinasi PMKP dan MFK

√ Pengadaan spill kit √ √

SDH Skor 10 TL 5 TS 0 TT

BLM

√

10

√ 10 5 0

TL TS TT

√

5

EP3

EP4

Ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D, W) sesuai MFK 5 EP 3

1. SPO pengendalian  Ka.lab paparan aerosol  Staf lab 2. Spo APD 3. SPO Penggunaan eye washer/body washer 4. SPO pembuangan limbah infeksius 5. Spo luka tusuk jarum 6. Spo terpapar infk 7. Spo pengumpulan ,transport n penanganan spesimen aman 8. Spo etika profesi 9. Spo hand wash (PPI) - Dokumen lap audit PPI eyewasher/ bodywasher

10 5 0

 K3RS  Ka. lab  Staf lab

10 5 0

Ada bukti dilakukan tindakan 1. Form pelaporan IKP koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung jawab / koordinator K3 RS Jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan. ( D,W )

NO

ELEMEN PENILAIAN AP.5.3.2

EP2

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) Ada bukti tindak lanjut dari 1. Rapat komite medik pelaporan hasil laboratorium tentang penetapan nilai yang kritis secara kolaboratif. kritis (u,a,n) (D,W) 2. Ref nilai kritis Ada bukti pelaksanaan 1. Buku pelaporan nilai kritis evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

EP3

EP4

TL TS TT

√ √ √

Wawancara 1. Stempel nilai kritis  DPJP 2. Follow up nilai kritis dI les  PPJA RM pasien  Staf klinis

Pemasangan eye Washer belum ada

√ √ √ √ √ √ TL TS TT

√

SDH

DOKUMEN /TELUSUR

10

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

10

BLM

RTL

√ √

10

10

 DPJP  PPJA  Staf lab

10 5 0

TL TS TT

√

 DPJP  PPJA  Staf klinis  Staf lab

10 5 0

TL TS TT

√

√ 10

NO EP2

EP3

ELEMEN PENILAIAN AP.5.4 DOKUMEN /TELUSUR Ada bukti pencatatan dan Buku sampling, waktu selesai evaluasi waktu hasil (Buku expedisi) sesuai penyelesaian pemeriksaan TKRS EP2 dan PMKP6 EP2. laboratorium. (D,W) Ada bukti pencatatan dan Laporan hasil CITO (buku evaluasi waktu penyelesaian hasil CITO) sesuai dgn pemeriksaan cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

Wawancara  Staf lab  PJ data

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

 Staf lab  PJ data

SDH √

EP2

ELEMEN PENILAIAN AP.5.5 RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap(reguler) terhadap peralatan yg digunakan untuk pemeriksaan di lab dan hasil pemeriksaan didokumentaskan. Lab menetpkn dan melaksanakan program pengelolaan alat lab termasuk peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg meliputi : a) Uji fungsi B) Inspeksi berkala C) Pemeliharaan berkala D) Kalibrasi berkala E) Identifikasi dan inventaris peralatan lab F.Monitoring dan tindakan terhadap fungsi alat G) Proses penarikan H. Pendokumentasian Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

RTL 10

√

SDH NO

BLM

10

BLM

DOKUMEN /TELUSUR

Wawancara

1. Laporan Uji fungsi semua alat yang masuk ke rs baik beli maupun KSO.

 Opertor alat

Skor

10 5 0

TL TS TT

√

10

EP3

EP4

EP5

EP6 EP7

EP8

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

2. Sertifikat uji fungsi alat baru, semua staf di dalam file kepegawaian. 1. Kartu kontrol inspeksi berkala alat lab (IPSRS) 2. Laporan hasil inspeksi (IPSRS)

1. Kartu maintenance alat 2. Laporan maintenance alat 3. Sertifikat org yg melakukan maitenance (pihak vendor alat) 1. Kartu kontrol maintenance 2. Laporan maitenance alat 3. Sertifikat pihak(org) yg melakukan kalibrasi 4. Dokumentasi kegiatan (foto)

√  Opertor alat  Staf terkait  IPSRS

10 5 0

TL TS TT

 Opertor alat  Staf terkait  IPSRS

10 5 0

TL TS TT

√ √ √

10

 Opertor alat  Staf terkait  IPSRS

10 5 0

TL TS TT



5

√

0

1. Daftar inventaris lab - Alkes - Non alkes Ada bukti pelaksanaan 1. Kartu kontrol perbaikan monitoring dan tindakan alat terhadap kegagalan fungsi alat 2. Laporan perbaikan dan didokumentasikan. (D,W) Ada bukti pelaksanaan bila 1. Laporan penarikan alat terjadi proses 2. Dokumentasi (foto) penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)

 Opertor alat  Staf terkait  IPSRS  Opertor alat  Staf terkait  IPSRS

ELEMEN PENILAIAN AP.5.6 Ada bukti pelaksanaan semua

Wawancara  Staf lab



10 5 0 10 5 0

TL TS TT TL TS TT



10



10

10 5 0

TL TS TT



10

Skor 10 TL



IPRS blm membuat dan melakukan inspeksi berkala u setiap alat lab belum ada laporan dari IPRS

seharusnya setiap bulan pihak IPRS melakukan inspeksi dan mengisi kartu kontrol disetiap alat lab./ semua alat lab harus dikalibrasi external (misal BPFK)

√

Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

DOKUMEN /TELUSUR 1. Daftar reagensia sesuai

0



SDH NO

√

BLM 5

Medical referigator sudah harus ada di

EP2

EP3

reagensia esensial disimpan label + t4 penyimpanan dan diberi label, serta suhu dievaluasi tiap hari didistribusi sesuai pedoman (daftar suhu)...liat MFK 5 dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) Ada bukti pelaksanaan Form ceklist /kartu kontrol evaluasi/audit semua reagen. regaen (D,W)

 Staf farmasi

5 0

TS TT

 Staf lab  Staf farmasi

10 5 0

TL TS TT

ELEMEN PENILAIAN AP.5.7 DOKUMEN /TELUSUR Ada bukti pelaksanaan Lembar permintaan Lab + permintaan pemeriksaan oleh contoh yg diisi profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang (D,W) Ada bukti pelaksanaan Buku sampling pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen sesuai dengan regulasi (D,W) Ada bukti pelaksanaan 1. Buku expedisi pengiriman pengiriman, pembuangan, lab luar ( pengiriman penyimpanan, pengawetan sampel) specimen sesuai dengan 2. Buku bukti pembuangan regulasi (D,W) spesimen (ttd pengambil spesimen) 3. Buku penyimpanan dan pengawetan spesimen sampel (lngkp t4 dan suhu) liat GLP Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, penerimaan , penyimpanan telusur spesimen (tracking) telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada bukti pengelolaan 1. Lembar rujukan lab luar pemeriksaan jaringan / cairan 2. Buku pengiriman sampel sesuai dengan regulasi. (D,W) Ditetapkan prosedur bila 1. Lembar rujukan lab luar menggunakan laboratorium 2. Buku pengiriman sampel

Wawancara  PPA  Staf LAB

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

 Staf LAB

10 5 0

 Staf LAB

10 5 0

laboratorium

SDH NO EP 2

EP3

EP4

EP5

EP6

EP7

10



BLM

RTL



10

TL TS TT



10

TL TS TT



10



  Staf LAB

10 5 0

TL TS TT

√

10

 Staf LAB  Staf LAB

10 5 0 10 5

TL TS TT TL TS

√ √

10

√

10

rujukan. (D) NO EP2

EP3

lab luar

ELEMEN PENILAIAN AP.5.8 DOKUMEN /TELUSUR Pemeriksaan laboratorium Sama AP 5.7 Ep 2 harus dilengkapi dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W) Setiap hasil pemeriksaan Print semua hasil lab kosong laboratorium dilengkapi dan nilai rujukan dengan rentang nilai (D)

0

TT

Wawancara  DPJP  Staf LAB

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

 DPJP  Staf LAB

10 5 0

TL TS TT

 SDH

10 

10  SDH

NO

EP2

EP3

ELEMEN PENILAIAN AP.5.9 DOKUMEN /TELUSUR Program kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pel lab agar lab dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu ( pemantapan mutu internal, PME ) mencakup pra analitik, analitik dan pasca analitik yg memuat al: a) Validasi tes yg digunakan untuk untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten c) Reagensia di tes (liat juga AP5.6) d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan e) Dokumentasi hasil tindakan koreksi cepat Ada bukti pelaksanaan Lembar QC hema, kimia validasi metoda tes. (D,W) klinik dan urine Ada bukti pelaksanaan Buku reg pemeriksaan surveilans harian dan pasien/hari pencatatan hasil pemeriksaan.

 Ka.lab  Staf lab  Ka.lab  Staf lab

10 5 0 10 5 0

TL TS TT TL TS TT

BLM

BLM



10



10

EP4

EP5

(D,W) Ada bukti pelaksanaan tes buku bukti validasi reagen. (D,W)

 Ka.lab  Staf lab

Ada bukti pelaksanaan Buku koreksi cepat tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W)

 Ka.lab  Staf lab

ELEMEN PENILAIAN AP.5.9.1 Ada bukti pelaksanaan PME. (D) Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D)

DOKUMEN /TELUSUR Sertifikat PME 2018/2019

Wawancara

ELEMEN PENILAIAN AP.5.10 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)

DOKUMEN /TELUSUR 1. Ijin operasional lab t4 kerjasama dgn pihak RS (PRODIA) 2. MOU dgn prodia

10 5 0 10 5 0

TL TS TT TL TS TT

√

10



10

SDH NO EP1 EP2

Evaluasi hasil PME

Wawancara  Ka.lab  Staf lab

10



10

Ada bukti pelaksanaan PME PME lab yg bekerja sama laboratorium rujukan. (D,W) dgn pihak RS

 Ka.lab  Staf lab

EP3

Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W) Laporan tahunan PME laboratorium rujukan diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

 Ka.lab  Staf lab

EP4

Urain tugas tambahan pada personil lab , bahwa ada yg bertanggung jawab trhdp hasil lab rujukan PME prodia Sebagai bukti untuk evaluasi MOU selanjutnya.

Skor 10 TL 5 TS 0 TT

BLM

 Ka.lab  Staf lab

Ada 50 EP Pokja AP 50 x 10 = 500

Belum Ikut PME 2019

RTL

√ √

EP2

RTL



SDH NO EP1

BLM

Skor

5

10 5 0 10 5 0

TL TS TT TL TS TT

√

10

√

10

10 5 0

TL TS TT

√

10

Capaian 460

ON Proses Notaris

SUDAH TERCAPAI = 460/500X100% = 92,0%

SARANA YANG DIOBSERVASI

NO

STANDAR AP

1

5.3.1

ELEMEN PENILIAN EP1. Manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di rumah

SARANA 1. Body washer/eye

ADA/TIDAK Blm ada

RTL Diadakan secepatnya

Washer 2. Bio safety Cabinet 3. Wastafel diruangan cairan tubuh

Blm ada Diadakan secepatnya Tidak ada

4. APAR 5. APD (Jas Lab) 6. Sentrifuge

Tidak ada

Diadakan secepatnya

Tidak ada Ada tapi rusak

7. Helem safety 2

5.6

EP2. Daftar reagensia sesuai label + t4 penyimpanan suhu dievaluasi tiap hari

belum ada

Diadakan secepatnya

1. Medical Referigerator

Tidak ada

Diadakan sebelum penilaian akreditasi

2. Lemari penyimpananlimbah B3

Tidak ada

3. Ruangan pendaftaraan dan ruang administrasi

belum ada mebelernya

NO

STANDAR AP

ELEMEN PENILIAN

SARANA 8. Body wsher/eye

1

5.3.1

EP1. Manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di rumah

tidak ada

ADA/TIDAK Blm ada

Washer 9. Bio safety Cabinet

Blm ada

10. Wastafel diruangan cairan tubuh

Diadakan secepatnya, demi kelancaran pelayanan pemeriksaan MTB Diadakan secepatnya

Tidak ada 11. APAR

RTL

Diadakan secepatnya

Tidak ada Diadakan secepatnya

12. Sentrifuge

13. Helem safety 14. Stiker Kaca Anti UV 2

5.6

EP2. Daftar reagensia sesuai label + t4 penyimpanan suhu dievaluasi tiap hari

Ada tapi rusak belum ada Belum terpasang

1. Medical Referigerator

Tidak ada

2. Thermometer Suhu Ruangan dan Thermometer Digital untuk lemari es

Tidak ada

3. Lemari penyimpanan limbah B3

tidak ada

Diadakan secepatnya Diadakan sebelum penilaian akreditasi

4. Ruangan pendaftaraan belum ada mebelernya

Beluma ada