Cap 8

C

A

P

I

T

U

L

O

V I I I

Desfibrilación

Dr. Carlos Dozo

Terapéutica eléctrica en el soporte vital avanza-

cerebral, aunque la RCP básica sola, no convierte la FV en

do. Desfibrilación, cardioversión y marcapasos

ritmo normal.

en la emergencia.

La velocidad con la cual la desfibrilación es efectuada es el mayor determinante en el éxito de los esfuerzos reanima-

La desfibrilación

torios. La proporción de pacientes con FV disminuye con cada minuto que pasa, y muchos de estos pacientes ter-

La desfibrilación es el uso terapéutico de la corriente eléc-

minan en asistolia donde la reanimación exitosa es

trica liberada en grandes cantidades por períodos breves

extremadamente infrecuente.

de tiempo.

Los restantes pacientes sin FV tienen poca probabilidad de

La descarga eléctrica despolariza temporariamente al mio-

sobrevida con las técnicas corrientes de reanimación.

cardio, terminando una fibrilación ventricular (FV) u otras

Las cifras de sobrevida del paro cardíaco pueden ser bas-

arritmias y logrando la recuperación de la actividad eléctri-

tante elevadas si el evento ha sido espectado. Por ejem-

ca normal.

plo cuando pacientes en programas de rehabilitación

No hay duda que la desfibrilación precoz es el tratamien-

cardíaca supervisada efectúan un paro cardíaco especta-

to de elección en el gran porcentaje de PCR secundario a

do, la desfibrilación usualmente se efectúa en minutos. El

muerte súbita. La taquicardia ventricular (TV) fué el ritmo

porcentaje de éxito supera el 80%.

inicial en más del 85% de personas con muerte súbita no

Las cifras de sobrevida para pacientes en paro cardiaco,

traumática extrahospitalaria, progresando posteriormente

son diferentes si analizamos el lugar y el personal actuan-

a FV.

te. En comunidades donde se añadieron programas de

El ILCOR define estos procedimientos como Clase I o II

desfibrilación temprana prehospitalaria, los resultados

dependiendo del escenario y del operador.

fueron sorprendentes: la sobrevida subió del 7 a un 26%

- Desfibrilación precóz en la FV < 3´en el Intra Hospitalario

(condado King) y del 3 al 19% (localidad rural de Iowa).

(Clase I). - DEAs con onda bifásica (<200 J) < 5´ PH (Clase IIa).

La desfibrilación exitosa depende además del estado metabólico del miocardio: la mayor duración de la FV lleva a un deterioro miocárdico mayor. Consecuentemente las

Algunos principios deben tenerse en cuenta: - El ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco es la FV. - El único tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilación eléctrica. - La probabilidad de una desfibrilación exitosa disminuye rápidamente en el tiempo. - La FV se convierte en asistolia en pocos minutos. - Hay mayor posibilidad de sobrevida en el tratamiento de la FV que en la asistolia. La sobrevida sin alteraciones neurológicas es posible si la desfibrilación se desarrolla dentro de los 6 minutos luego del paro con RCP óptima previa. La RCP desarrollada mientras se espera el desfibrilador pareciera prolongar la FV y contribuye a la preservación del corazón y de la función Desfibrilación

VIII-1

descargas son menos exitosas para convertir una FV a un

con una arritmia cardiaca. La técnica de administración de

ritmo espontáneo. Si la FV es de corta duración como en

la descarga eléctrica usualmente es referida como desfi-

los pacientes en una unidad coronaria o con paro presen-

brilación y es usada para terminar una FV, o bien como,

ciado, la FV generalmente responde a la descarga.

cardioversión cuando es administrada para otras arritmias

La American Heart Asociation (AHA) sostiene que todas las

-típicamente fibrilación auricular, flutter auricular o TV.

ambulancias que puedan transportar a pacientes cardíacos o críticos debieran tener un desfibrilador manual o auto-

Una desfibrilación por corriente directa consiste en una

mático y el personal de emergencias debidamente entre-

transformación variable que realiza el operador para selec-

nado en su uso. Recomienda también que estos principios

cionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de

deben ser aplicados a la reanimaciones intrahospitalarias

corriente alterna (CA) a corriente contínua (CC) que

donde los desfibriladores automáticos no son usados ac-

incluye un capacitor que almacena energía, una llave de

tualmente.

carga, que permite el ingreso de la carga al capacitor, y un sistema de descarga completa del circuito desde el capa-

Principios de desfibrilación precoz

citor a los electrodos. Los desfibriladores manuales tienen un sistema de onda

El principio de la desfibrilación precoz es que todo el per-

monofásica sinusoidal y amortiguada. Los más modernos

sonal de básico debe ser entrenado en la operación de

(desfibriladores automáticos o semiautomáticos externos)

equipos automáticos o semiautomáticos; deben ser ade-

tienen ondas bifásicas truncadas que permiten entregar

cuadamente equipados y deben tener la posibilidad de

menor energía al miocardio con lo cual el efecto de aton-

poder utilizarlos (entrenamiento y legislación adecuada)

tamiento o de isquemia inducida es menor.

en su actividad profesional en cualquier escenario, funda-

Los desfibriladores implantables automáticos usan ondas

mentalmente el prehospitalario.

trapezoidales similares a los automáticos. Esta onda bidi-

El personal básico incluye a los respondedores primarios

reccional o múltiple se ha mostrado efectiva tambien en la

del personal de emergencia, tanto intra como extrahospi-

desfibrilación interna (electrodos aplicados directamente

talarios (técnicos en emergencia médica, bomberos, vo-

sobre el corazón)

luntarios en emergencia, médicos, enfermeras y paramédi-

Los desfibriladores externos automáticos liberan descargas

cos) y a componentes entrenados de la comunidad.

eléctricas a través de paletas adhesivas externas y cables;

La desfibrilación precoz ha sido el standard de la atención

tienen sistemas internos de detección con un microproce-

de los pacientes con paro cardiaco intra y extrahospitala-

sador que analizan el ritmo o las características de la FV /

rios.

VT y permiten leer la impedancia torácica para así ajustar

La desfibrilación temprana debiera ser concebida en:

la cantidad de energía liberada.

a) lugares geográficamente aislados del hospital, donde la respuesta. del grupo de emergencia no es inmediata

Energía, corriente y voltaje

(mayor a un minuto). b) en lugares geográficamente aislados y/o donde exista

En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-

mayor posibilidad de tener eventos cardíacos como en

trones a través del corazón por un corto periodo de tiem-

áreas de gran concentración de personas (más de 10.000),

po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se

aeropuertos, empresas de electricidad, centros de desin-

mide en amperes.

toxicación de drogas y alcohol, o cuando se necesiten

La presión de empuje del flujo de electrones es denomina-

tratamientos con sedación, anestesia o tratamientos eléc-

do potencial eléctrico, y el potencial es medido en voltios.

tricos.

Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el

En los años 2000 los DEAs probablemente serán parte del

cual es denominado impedancia, y se mide en ohms.

entrenamiento básico.

En resumen, el flujo de electrones con cierta presión sobre cierto período de tiempo (usualmente milisegundos) a

¿Qué es un desfibrilador?

través de una sustancia que genera resistencia. Una serie de fórmulas definen esta relación. El potencial

VIII-2

Un desfibrilador es un elemento que administra una

eléctrico (medido en volts) multiplicado por la corriente

descarga eléctrica controlada a los pacientes para terminar

(medido en amperes) es igual al poder (medido en watts).

Desfibrilación

Un watt es el poder producido por un ampere de corriente

culación espontánea.

con una presión de un voltio. Este poder sostenido en el tiempo (segundos) determina la energía total (joules).

Para reducir la impedancia, el operador debe presionar firmemente las paletas y usar un gel o una crema con con-

· Fórmula 1: Poder (watts) = potencial (volts) x corriente (amperes)

tenido salino, ej. gel para ecografía o cualquier otro elemento entre las paletas y el tórax. El uso de las paletas sin un material de acoplamiento entre los electrodos y el tórax

· Fórmula 2: Energía (joules) = poder (watts) x duración (segundos)

lleva a una elevada impedancia transtorácica. Aunque la fase de la respiración influencia la impedancia, muchos de los pacientes en paro están al final de la espiración, espe-

· Fórmula 3: Energía (joules) = potencial (volts)

cialmente aquellos en los cuales se mantiene un fuerte

x corriente (amperes) x duración (segundos)

contacto de las paletas al tórax, y esto da una impedancia baja. Es importante usar un material apropiado de con-

Aunque el operador seleccione la descarga de energía (en

ducción entre las paletas y el tórax para maximizar el flujo

joules), es el flujo de corriente (en amperes) que desfibrila.

de corriente. El uso de pastas inapropiadas pueden causar

Con una cantidad constante de energía almacenada en el

quemaduras y son de alto riesgo en medio ambientes

capacitor, la corriente liberada depende de la impedancia

enriquecidos con oxígeno.

(resistencia) presente entre los electrodos del desfibrilador. La resistencia (impedancia) corta el flujo de electrones

Tamaño de los electrodos

(amperes): El tamaño de los electrodos, influye en el manejo de la Fórmula 4: corriente (amperes)

impedancia. Un tamaño demasiado grande puede llevar a

= potencial (volts) /impedancia (ohms).

un contacto inadecuado con el tórax y una gran porción de la corriente atraviesa vías extracardíacas y evita el corazón.

Impedancia transtorácica

Para adultos el rango del tamaño de las paletas es de 8.5 a 12 cms de diámetro, y son los más efectivos.

La desfibrilación es realizada por el pasaje de una sufi-

Los niños y lactantes requieren electrodos más pequeños.

ciente cantidad de corriente eléctrica (amperes) a través el

Sin embargo la elevada impedancia en los niños se en-

corazón por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien-

cuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeñas. Así

te es determinado por la energía elegida (joules) y la im-

las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en

pedancia transtorácica (ohms), o resistencia al flujo de la

situación de emergencia en el tórax del niño. Esta transi-

corriente. Varios factores determinan la impedancia trans-

ción ocurre aproximadamente con 10 kg. (el promedio de

torácica. Esto incluye energía seleccionada, tamaño de los

peso de un niño de un año). Estudios recientes han de-

electrodos, material de acople electrodo-piel, número de

mostrado baja impedancia y mejoría del flujo de corriente

intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ven-

con la paleta mayor de desfibrilación que puede usarse en

tilación, distancia entre los electrodos (tamaño del tórax),

el tórax pediátrico. Por lo tanto los niños mayores de un

y la presión de contacto electrodo-tórax. Laimpedancia

año deben ser desfibrilados con las paletas de los adultos

transtorácica es elevada, una descarga de baja energía

a menos que el niño sea inusualmente pequeño.

puede fallar en el pasaje de la corriente a través del corazón para desfibrilar el corazón. No debe esperarse un

Posición de los electrodos

"salto" súbito del paciente en cada desfibrilación. Los fallos en la desfibrilación son informados algunas veces por

La colocación de los electrodos para la desfibrilación y la

error, ya que el operador no observó la contracción mus-

cardioversión es importante. Los electrodos deben ser co-

cular del paciente. La respuesta de los músculos esqueléti-

locados en una posición que maximice el flujo de corriente

cos puede estar afectada por la sedación, anestesia, sobre-

por el miocardio. La colocación recomendada es anterior

dosis por drogas, la masa muscular del paciente y la condi-

(ápex esternal). El electrodo anterior debe ser colocado a

ción general, la temperatura corporal, y el intervalo sin cir-

la derecha de la porción superior del esternón debajo de la

Desfibrilación

VIII-3

clavícula y el electrodo de la punta a la izquierda de la línea

luego de descargas repetidas. Un mayor y predecible incre-

del pezón con el centro de la paleta en la línea axilar

mento en la corriente puede ocurrir si la energía de

media.

descarga es aumentada, y favorece dando el nivel de

Una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el

energía de la segunda mayor a la primer descarga. Para

precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrás del

reconciliar estas posiciones, los rangos de energía de 200

corazón, en localización infraescapular izquierda.

a 300 son aceptables para la segunda descarga.

Si se utilizan las paletas manuales estas deben ser aplicadas de manera firme a la pared torácica.

Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilación,

De otra forma, el flujo de corriente puede saltear al cora-

una tercer descarga de 360 J debe ser administrada

zón o efectuar un arco en el aire entre los electrodos cau-

inmediatamente. Si la FV es inicialmente terminada por el

sando riesgo en los espectadores o al operador.

choque pero recurre durante la secuencia del paro, las

Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador

descargas deben ser reiniciadas al nivel de energía previo

son tan efectivas como las paletas metálicas, probable-

con el que se desfibriló. Las descargas de energía deben

mente mas seguras y mas convenientes y pueden ser

ser aumentadas sólo si la descarga falla en terminar la FV.

usadas en cualquier de las localizaciones comentadas.

El encargado de realizar la desfibrilación debe avisar al resto del grupo, en voz alta antes de cada choque: "voy a

Cuando se realiza la cardioversión o la desfibrilación en

disparar en tres. Uno estoy libre". El operador se asegura

pacientes con marcapasos permanentes, debe cuidarse de

que no está en contacto con el paciente, "dos, están

no colocar las paletas cerca del generador del marcapasos,

libres" observando al personal que efectúa ventilación y

aunque la desfibrilación directa rara vez causará un mal

masaje que no tenga contacto con el paciente. "tres están

funcionamiento temporario o permanente del marcapa-

todos libres", efectúa un recorrido visual asegurándose

sos. La caja del generador del marcapasos puede absorber

que nadie toque a la víctima o algún elemento en contac-

mucha de la corriente de la desfibrilación de manera direc-

to con ella y efectúa el disparo. Si las tres descargas rápi-

ta desde las paletas o parches y reducir las chances de

das fallan en la desfibrilación, debe continuarse con RCP,

éxito. A los pacientes con marcapasos permanente

acompañado de un vía EV, la administración de epinefrina,

quienes fueron desfibrilados o cardiovertidos deben exa-

la ventilación establecida o continuada y las descargas

minarse el generador y los umbrales de sensado y la inte-

repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera

gridad de la programación luego de efectuada una desfi-

segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-

brilación. Sin embargo nunca debe dejar de desfibrilarse a

gas rápidas.

un paciente con marcapasos cuando está indicado. Desfibrilación pediátrica Requerimientos de energía para la desfibrilación y la cardioversión en adultos

Una masa crítica ventricular es necesaria para mantener una FV. La FV no es muy común en niños y es rara en lac-

VIII-4

Si la energía y la corriente son bajas, la descarga puede no

tantes. El paro cardíaco del grupo pediátrico es más bien

terminar con la arritmia: si la corriente y la energía son

secundario al paro respiratorio. Cuando un niño o lactante

muy altas puede haber daño morfológico y funcional.

es encontrado sin pulso, la primera parte de la terapia

La recomendación para el primer nivel de energía en arrit-

debe ser efectuada adecuando la ventilación y la oxige-

mias letales es de 200 J.

nación y dando compresiones torácicas externas. La bradi-

El nivel apropiado de energía para la segunda descarga

cardia es secundaria al paro respiratorio y responde más

puede ser de 200 a 300 J. La impedancia transtorácica dis-

fácilmente con estas maniobras. Si la FV está presente, una

minuye con las descargas repetidas. Por lo tanto, elevados

dosis de energía relacionada con el peso de 2 J/kg es

flujos de corriente pueden ocurrir con descargas subse-

recomendada. Si la desfibrilación no es exitosa la dosis de

cuentes, siempre con el mismo nivel de energía. Estos

energía debe ser doblada y las descargas repetidas.

argumentos pesan a favor de repetir la segunda descarga

Aunque el hueso es un pobre conductor, la colocación de

con el mismo nivel que la primera si la primer descarga

las paletas/parches debe hacerse lejos de las estructuras

fallo en revertir la FV. De otra forma sólo pequeñas reduc-

óseas mayores como la columna y las clavículas. Debe

ciones en la impedancia transtorácica ocurren en humanos

haber menos de 2,5 a 5 cms de distancia entre las pale-

Desfibrilación

tas o parches. Es posible desfibrilar recién nacidos utilizan-

la recuperación de los marcapasos en el corazón y eliminar

do la técnica anteroposterior para la colocación de los

totalmente la posibilidad de recuperación.

parches/paletas. Procedimientos de desfibrilación Desfibrilación basada en corriente Una vez que la decisión sea desfibrilar, deben seguirse los La desfibrilación basada en la corriente es una alternativa

siguientes pasos:

prometedora. El operador selecciona la corriente eléctrica

1. Ponga al paciente en un medio ambiente seguro,

(amperes) en lugar de energía (joules).

asegúrese de que no haya charcos de agua o superficies

Esto evita el problema de selección de baja energía en la

de metal debajo de la víctima o de alguno de los rescata-

faz de alta impedancia (resultando en bajo flujo de co-

dores.

rriente y fallo en la desfibrilación), o alta selección de

2. Aplique materiales conductivos apropiados para las

energía en la faz de baja impedancia (resultando en un

paletas, electrodos o parches de monitoreo y desfibrila-

excesivo flujo de corriente (daño miocárdico).

ción.

Los equipos bifásicos, con ondas truncadas o trapezoidales

3. Prenda el desfibrilador.

permiten la medición instantánea de la impedancia

4. Seleccione el nivel de energía en 200 J esta es recomen-

transtorácica antes de liberar una descarga para desfibri-

dada para la descarga inicial en la FV.

lar. La corriente óptima para la desfibrilación esta entre 30

5. Cargue el capacitor.

y 40 Amp. En los DEAs lo que le llega al miocardio desde

6. Asegure la localización apropiada de los electrodos en

el exterior son 150 J. Un operador elige la corriente desea-

el tórax: la posición paraesternal alta derecha y el ápex es

da, la impedancia transtorácica puede ser instantánea-

estándar. Si se utiliza paletas manuales, aplique con pre-

mente medida, y un desfibrilador "inteligente" puede li-

sión firme sobre ellas. No incline las paletas pues estas

berar la corriente exacta que el operador seleccionó. En

pueden deslizarse. Asegúrese que no haya material con-

pacientes con impedancia promedio transtorácica la

ductor entre las paletas, o la corriente seguirá esta vía de

energía estándar recomendada de 200 J puede generar

menor resistencia a través de la pared costal "salteando"

una descarga apropiada de 30 A de corriente. En pa-

al corazón. Remover cualquier medicación con parches

cientes con alta impedancia, una descarga de 200 J puede

transdérmicos.

generar una corriente inadecuada. Por lo tanto es para

7. Asegúrese que ninguna persona esté en contacto direc-

estos pacientes que un sistema basado en la corriente

ta como indirectamente. Si se está ventilando vía bolsa-

puede ser beneficioso.

máscara o tiene un tubo endotraqueal puesto, el rescata-

Los requerimientos de corriente para la TV varían de acuer-

dor momentáneamente debe desconectar la bolsa del

do a la forma de la arritmia. La TV monomorfa puede con-

tubo endotraqueal si el tubo está bien asegurado.

vertirse con corrientes bajas como 18 A, mientras que las

8. Disparar la descarga eléctrica por la compresión de

polimórficas pueden recibir descargas iniciales hasta de

ambos botones simultáneamente.

30 A similares a la FV. SITUACIONES ESPECIALES Asistolia

Desfibrilación de pacientes con cardio desfibriladores automáticos implantables (CDI)

No hay evidencia que la desfibrilación a ciegas de la asistolia sea beneficiosa. En algunos sujetos una fibrilación

Cuando se atienda a estos pacientes que experimentaron

gruesa puede observarse en algunas derivaciones mientras

un paro cardiaco el rescatador debe tener en cuenta lo

pequeñas ondulaciones pueden estar presentes en otras.

siguiente:

Esto puede imitar la asistolia en algunas derivaciones. Por

1- Si los CDI descargan mientras el rescatador está tocan-

lo tanto debe observarse mas de una derivación antes de

do a la víctima, puede recibir la descarga, pero esta no es

concluir que el paciente no debe recibir una desfibrilación

peligrosa.

por asistolia. La asistolia no debe ser rutinariamente des-

2- Los CDI están protegidos contra daño por desfibrilación

fibrilada por la idea de "Ud. no puede empeorar la asisto-

transtorácica, sin embargo luego de una descarga necesi-

lia" Las descargas empíricas de la asistolia pueden inhibir

tan una evaluación.

Desfibrilación

VIII-5

3- Si FV o TV se presentan a pesar el CDI, una descarga

fácilmente, debe considerarse como una técnica opcional

externa debe ser efectuada inmediatamente ya que puede

(Clase IIb) en un paro espectado donde el paciente se

ser posible que el CDI falle en su intento desfibrilatorio.

encuentra sin pulso y no hay disponibilidad inmediata de

Luego de una serie inicial de descargas, puede quedar

un desfibrilador. El golpe precordial nunca debe retardar la

operativo sólo si luego de un periodo de ritmo no fibrila-

desfibrilación. Es una técnica que únicamente debe ser

torio se resetea la unidad.

usada por los profesionales de la salud y no por los res-

4- Las unidades CDI pueden usar electrodos que cubren

catadores básicos.

una porción de la superficie epicárdica, y esto puede reducir la corriente transcardíaca de las descargas trans-

Desfibrilación a "ciegas"

torácicas. Así si las descargas transtorácicas arriba de 360 J desfibrilan a un paciente con CDI, la posición de los elec-

La desfibrilación en ausencia de un ritmo ECG raramente

trodos torácicos debe ser inmediatamente cambiada y

es necesario por la posibilidad del monitoreo por las mis-

repetir las descargas transtorácicas.

mas paletas de los desfibriladores modernos.

5- Las distintas posiciones de los electrodos pueden incrementar el flujo de corriente transtorácico y facilitar la des-

Cardioversión sincronizada

fibrilación. La sincronización de la energía liberada reduce la posibiliDesfibrilación de pacientes con hipotermia

dad que la misma descarga pueda provocar una FV, lo cual puede ocurrir cuando el disparo cae en la porción refrac-

La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro

taria relativa de la actividad cardiaca eléctrica. Así, la sin-

cardíaco y reduce el flujo sanguíneo durante la reani-

cronización es recomendada para las taquicardias

mación, probablemente debido a una reducción del

supraventriculares (TPSV, FA, y flutter auricular). Hoy la car-

metabolismo y a la inhibición del efecto deletéreo de la

dioversión es Clase I para el manejo de la TV estable,

hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito-

aunque hay que tener en cuenta que para algunos

toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana.

pacientes con TV la sincronización puede ser dificultosa y

El corazón hipotérmico puede tener reducida la respuesta

engañosa por la forma de la arritmia. En estos casos el

a la estimulación de marcapasos, la desfibrilación y las dro-

equipo no sensa el QRS y el disparo no se produce.

gas cardioactivas pueden acumularse a niveles tóxicos.

Puede ser difícil proveer descargas sincronizadas a

Si la temperatura central es <30°C, efectúe 3 descargas

pacientes con TV rápidas, irregulares y amplias. Si existe un

como máximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen-

retardo con las descargas sincronizadas debe efectuarse

tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un

una descarga no sincronizada. Cualquier descarga puede

intervalo mayor al estándar.

causar FV, posteriormente una segunda descarga no sin-

Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el

cronizada se disparará inmediatamente para terminar con

monitoreo.

la FV. El paciente con TV sin pulso e inconsciente debe recibir

Golpe precordial

inmediatamente una desfibrilación. La cardioversión de la taquicardias supraventriculares y ventriculares, incluyendo

VIII-6

La TV puede ser convertida a ritmo sinusal por un golpe

fibrilación auricular y flutter auricular, requiere menos

precordial. La eficacia de esta maniobra es variable, entre

energía. La energía inicial recomendada es de 100 J con

el 11% al 25% de los casos de TV. .

incrementos de la energía si falla la descarga inicial.

La FV responde al golpe precordial sólo en un pequeño

El algoritmo de cardioversión eléctrica dice que 50 J debe

número de casos. Mas aún, un golpe precordial puede ser

ser usada para el flutter auricular y 200 J para la TV

deletéreo convirtiendo la TV en ritmos más malignos,

polimórfica.

como la TV rápida, FV, asistolia y disociación electro-

La energía para la cardioversión requerida para terminar

mecánica. Por lo tanto nunca debiera usarse en el paciente

una TV depende de las características morfológicas y la

con TV sin pulso a menos que un desfibrilador o un mar-

frecuencia de la arritmia. Las TV monomórficas responden

capasos no sean conseguidos inmediatamente.

bien a las descargas de la cardioversión comenzando con

Aunque un simple golpe puede ser descargado rápida y

100 J. Las TV polimórficas, una arritmia más rápida y des-

Desfibrilación

organizada, es prácticamente similar a la FV. El primer nivel

7- Coloque las paleta o los electrodos autoadhesivos. No

de energía debe ser de 200 J incrementando el nivel si

se olvide de aplicar materiales conductivos apropiados.

falló la primer descarga.

8- Avise a su equipo que el desfibrilador está cargando: "todos afuera".

Pasos para la cardioversión

9- Si la descarga no se produce verifique todo. Si no encuentra nada anormal piense en la posibilidad de utilizar

1- Ponga al paciente en un medio ambiente seguro. Con-

el sistema asincrónico.

sidere sedación: (diazepam, midazolam, barbitúricos, etc).

10- Aplique una fuerza de 50 Kg. Apoyando todo el peso

Se puede asociar analgesia con fentanilo, morfina o

de su cuerpo sobre las paletas.

meperidina. 2- Prenda el equipo (monofásico o bifásico).

Marcapasos (MCP) en la emergencia

3- Monitoree al paciente. Identifique el ritmo. 4- Coloque el equipo en "sincronizado". Puede ser que

Todos los marcapasos liberan un estímulo eléctrico a través

necesite resincronizar nuevamente luego de cada inter-

de unos electrodos al corazón, causando una despolari-

vención.

zación eléctrica y la subsecuente contracción cardíaca.

5- Verifique que las ondas R son sensadas. De ser nece-

Estos sistemas son nombrados de acuerdo a la localización

sario incremente la ganancia o cambie de lugar los elec-

de los electrodos y a la vía por el cual el estímulo eléctrico

trodos.

es conducido al corazón. Por ejemplo un sistema trans-

6- Seleccione el nivel de energia. En las TPSV y taq. De la

cutáneo libera impulsos al corazón a través de la piel usan-

unión puede comenzar con 50J

do electrodos cutáneos. En cambio un marcapasos transvenoso utiliza electrodos que pasan a lo largo de las venas centrales a las cámaras derechas del corazón. Cada sistema marcapasos requiere un sistema generador de pulso; este generador puede encontrarse fuera del cuerpo del paciente (marcapasos externo), o estar implantado quirúrgicamente dentro del cuerpo (marcapasos interno o permanete). Indicaciones de marcapasos Existen numerosas indicaciones de elección para la colocación de MCP. El marcapasos en alerta (stand by) es requerido en personas que se encuentran clínicamente estables y que pueden descompensarse o inestabilizarse en un futuro cercano por un bloqueo cardíaco u otras causas de bradicardia. Un MCP transcutáneo puede colocarce en alerta en estos pacientes potencialmente inestables y actuar como puente terapéutico hasta la colocación de un MCP transvenoso en circunstancias más controladas. Pueden ser utilizados también para terminar las taquicardias malignas supraventriculares y ventriculares a través de la técnica de sobreestimulación. Se realiza colocando el MCP un tanto más rápido que la taquicardia con el fin de "capturar" el marcapaso de la arritmia. Luego se apaga el marcapasos esperando el retorno del ritmo intrínseco del corazón. De cualquier manera la cardioversión y el uso de

Desfibrilación

VIII-7

drogas continúa siendo el tratamiento de preferencia para

No hay riesgo de injuria eléctrica para el personal que

los pacientes estables.

atiende la emergencia; cada impulso libera menos que 1/1.000 de la corriente liberada en una desfibrilación. Las

Contraindicaciones

compresiones torácicas durante RCP pueden efectuarse directamente mientras se efectúa el MCP sin sentir una

La hipotermia severa es un de las pocas contraindicaciones

descarga eléctrica.

relativas al marcapaseo de los pacientes con bradicardia.

Todos los MCP transcutáneos tienen un principio básico.

La bradicardia puede ser fisiológica en estos pacientes pro-

Puede fijarse la operación en una frecuencia fija (no a

ducto del metabolismo disminuido asociado con la

demanda) o a demanda; puede elegirse la frecuencia en

hipotermia; aún más importante es tener en cuenta que

un rango de 30 a 180 por minuto; la salida de la corriente

los ventrículos tienen una tendencia a la fibrilación y existe

es ajustable de 0 a 200 mA. Si un monitor forma parte de

una resistencia a la desfibrilación cuando la temperatura

la unidad, debe requerirse un adaptador que separe

central cae.

ambas funciones La espiga del MCP puede ser interpreta-

Estaría relativamente contraindicado en los pacientes con

da como un "pequeño QRS". Las duraciones de los pulsos

paro cardíaco de más de 20 minutos por las comprobadas

varían de 20 a 40 milisegundos y no son ajustables por el

tasas de mala reanimación en estos pacientes. En los niños

operador.

las bradicardias en general son resultados de la hipoxia o

La técnica del MCP transcutáneo:

hipoventilación, y responden de manera óptima, a una a-

Los dos electrodos deben colocarse en situación antero-

decuada intervención en la vía aérea con o sin tratamien-

posterior; el electrodo anterior a la izquierda del esternón

to de drogas.

y el posterior directamente detrás y enfrentado con el anterior. Los electrodos autoadhesivos de 8 cm. tienen una

Marcapaso transcutáneo

amplia área de contacto. En caso de demasiado bello debe afeitarse la zona para asegurar mayor contacto.

El corazón es estimulado por electrodos externos aplicados

Para iniciar el MCP aplicar los electrodos y activar el ge-

sobre la piel que conducen un impulso eléctrico; este

nerador (usualmente a una frecuencia de 80 por minuto).

impulso es conducido a través de la pared torácica intacta

En el caso de paro es razonable comenzar la estimulación

para activar el miocardio.

con el máximo de corriente e ir disminuyendo hasta lograr

El MCP transcutáneo es el método de elección inicial por

captura con un mínimo alcanzado. La captura eléctrica se

su facil implementación, por la velocidad con la que puede

caracteriza por un complejo QRS ancho y una onda T

ser instituida y por que es una técnica no invasiva.

amplia. El fallo de captura puede ser relacionado con la

Actualmente se cuenta con desfibriladores con función de

colocación de los electrodos, el tamaño del paciente y el

MCP transcutáneos; sumado a los parches adhesivos que

habito corporal; los pacientes enfisematosos con tórax en

actúan como electrodos y paletas mantiene las "manos

tonel tienen aumentada el aire intratorácico con una

afuera" durante la desfibrilación, marcapaseo y monitoreo

pobre conductancia de la electricidad. Un taponamiento

ECG.

pericárdico o una cirugía reciente de tórax pueden dis-

Recientes refinamientos en el tamaño de los electrodos, y

minuir la captura.

las características del pulso, llevaron a reintroducir esta

Los pacientes conscientes o que recuperan la conciencia

técnica en la práctica clínica. El incremento de la duración

durante el marcapaseo pueden experimentar dolor por la

del pulso de 2 a 20 milisegundos disminuía la corriente de

contracción muscular. La analgesia o sedación con benzo-

salida requerida para la captura cardíaca. Duraciones ma-

diazepinas pueden mejorar la tolerancia a estos estímulos.

yores el impulso pueden inducir a la producción de FV. La

En oportunidades se falla en reconocer una FV por lo

mayor superficie de los electrodos (8 cms de diámetro) dis-

que,obviamente el MCP no captura. El dolor cutáneo y la

minuye la densidad de corriente a la piel reduciendo el

estimulación muscular puede ser una complicación, en

dolor y las quemaduras. La corriente promedio requerida

caso de suceder debe efectuarse analgesia o sedación.

para la captura eléctrica es de 50 a 100 miliamperes (mA). Algunos pacientes pueden tolerar, sin embargo puede ser

Indicaciones del MCP transcutáneo.

necesaria la analgesia y la sedación IV con corrientes mayores de 50 mA.

VIII-8

Desfibrilación

Está indicado para el tratamiento de bradiarritmias con

compromiso hemodinámico que no responden a la

bradiarritmias con escape de ritmos ventriculares malignos

atropina, o cuando la atropina no está disponible en forma

que no responden a la terapéutica común. Algunos

inmediata.

pacientes pueden desarrollar complejos anchos de escape

Debe utilizarse por cortos intervalos de tiempo como un

que pueden precipitar una TV o una FV; el incremento del

puente hasta la colocación de un MCP transvenoso o

ritmo cardiaco con el MCP puede eliminar los ritmos de

hasta que cese la causa de la bradiarritmia (ejemplo hi-

escape cuando los antiarritmicos comunes fallan en

perkalemia, sobredosis de drogas).

suprimir el ritmo de escape.

En el paciente conciente con bradicardia y estabilidad

La situación de emergencia se requiere en pacientes con

hemodinámica, el MCP transcutáneo debe utilizarse y

bradicardias hemodinámicamente descompensadas. El

dejarse en espera (Stand By) por la posibilidad de que

término "hemodinámicamente inestable" define: hipoten-

pueda ocurrir en deterioro hemodinámico. Esto puede ser

sión, (PAS menor de 80 mm Hg), cambios en el estado

muy útil en bloqueos BAV de segundo y tercer grado en el

mental, isquemia miocárdica o edema agudo de pulmón.

contexto de una isquemia o un infarto. En caso de discon-

Muchos pacientes no toleran el retardo del arribo a un

for del paciente debe indicarse la sedación con diazepan y

centro para la colocación de un marcapasos transvenoso.

morfina.

La atropina puede aumentar la FC, pero también aumen-

El marcapasos colocado en alerta (stand-by) se requiere

ta el consumo de O2 cardiaco y por lo tanto la isquemia

para personas que están clínicamente estables pero con

miocárdica, por lo que debe usarse con cuidado en

gran riesgo de descompensación en un futuro cercano.

pacientes con IAM.

Esta técnica ya sea transcutánea o transvenosa debe estar disponible en los lugares de atención de emergencias. Si

EL MCP puede usarse también para terminar las taquicar-

un marcapasos transcutáneo se encuentra colocado en

dias auriculares o ventriculares. Esta técnica se denomina

alerta, debe efectuarse una prueba para determinar la

de "sobreestimulación", se efectúa una descarga por va-

captura y la tolerancia.

rios segundos a una frecuencia mayor a la taquicardia, luego se detiene el estímulo del MCP logrando que

MCP transvenoso

retorne el ritmo intrínseco. Esta técnica es un tratamiento prometedor para la TPSV y la TV, sin embargo aún se pre-

El MCP temporario es de mucha ayuda en aquellos pa-

fiere la terapéutica farmacológica para los pacientes esta-

cientes cuyo problema primario es la formación del impul-

bles y la cardioversión para los inestables.

so o los trastornos de la conducción en presencia de función miocárdica preservada. Esto incluye un paciente con

Marcapasos de emergencia

bradicardia severa y pulso palpable con bloqueo de alto riesgo estable.

Bradicardias con compromiso hemodinámico

En el paro cardíaco con asistolia o DEM el MCP usual-

(TAS menor de 80 mm Hg, cambios en el estado mental,

mente es inefectivo. Estos ritmos indican que ya a pasado

isquemia coronaria, EAP)

un lapso de tiempo importante desde el comienzo de la

Bradicardias con ritmo de escape malignos

hipoperfusión y que la respuesta miocárdica a la estimu-

Sin respuesta a la terapia con drogas

lación es limitada.

Sobrestimulación de taquicardias refractarias

El marcapaso tranvenoso consiste en la estimulación mio-

Supraventriculares o TV (sólo en situaciones especiales

cárdica del ventrículo derecho por un electrodo introduci-

con cardioversión y drogas fracasadas)

do a través de una vena central. Debe ser utilizado en

Marcapasos en alerta bradicardias estables

lugares donde sea posible el uso de radioscopia si fracasó

(TA mayor de 80 mm Hg, sin evidencia de compromiso

la colocación guiada por ECG. La colocación de la punta

hemodinámico a la terapia inicial).

en el ápex del ventrículo derecho es la clave para el mar-

MCP profiláctico en el IAM

capaseo.

Disfunción del nódulo sinusal sintomático. Bloqueo AV de 2º grado Mobitz II.

En las emergencias cardíacas el MCP transcutáneo debe

Bloqueo AV completo.

utilizarse temporariamente hasta estabilizar al paciente o

Aparición de: BCRI, BCRD, bloqueo alternante de rama o

lograr la inserción de un MCP transvenoso, por ejemplo en

bifascicular.

Desfibrilación

VIII-9