Cancer De En Dome Trio Y Sarcoma Para Udh

CANCER DE ENDOMETRIO

Dra. M. Paula de Luca Hospital Durand

Epidemiologia Es el cancer del tracto ginecologico mas frecuente en paises desarrollados y el segundo en paises en vias de desarrollo. La edad media de diagnostico es a los 61 años, sin embargo el 25 % de las pacientes con ca de endometrio son premenopausicas y un 5 % se diagnostican antes de los 40 años.

La incidencia de cancer de endometrio de de 2/100000 año en mujeres menores de 40 años, y asciende a 40-50/100000 año en la sexta septima y octava decada de la vida . Estadio al diagnostico: E I 72% E III 13% E II 12% E IV 3%

Factores de Riesgo •Edad 55-65 años •Postmenopausia •Antedecentes fliares de ca de ovario, endometrio o colon •Hiperplasia de endometrio •Raza blanca y alto nivel educacional •Causas de aumento de estrogenos: menarca precoz y menopausia tardia Tumores productores de estrogenos Nuligestas TRH

Hiperplasias de endometrio GRUPO HETEROGÉNEO DE PROLIFERACIONES ENDOMETRALES ALGUNAS DE LAS CUALES SON PRECURSORAS DEL CARCINOMA ENDOMETRAL

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Afecta glandulas y estroma Diversos grados de alteracion estructural Eventual atipía Aumento de la relación glandula/estroma

Hiperplasias de endometrio 

Síntoma capital: sangrado uterino anormal (85%),leucorrea, dolores colicos

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Edad: perimenopausia y adolescencia

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Ex. ginecológico: negativo ,excepto si se asocia a tumores de ovario funcionantes, SSL, obesidad.

Precursores % de malignizacion Hiperplasia simple Hiperplasia compleja Hiperplasia con atipia

1 a 3 % en 15 años 3 a 4 % en 13 años 23 % en 11 años.

Se debe tener en cuenta que la prevalencia de Cancer subyacente en hiperplasias con atipia es del 42 %

Tipos histologicos      

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Adenocarcinoma endometroide: 90 % Adenocarcinoma mucosecretante Adenocarcinoma papilar seroso Carcinoma de celulas claras Adenocarcinoma con diferenciacion pavimentosa Carcinoma escamoso: menos del 0.1 % G1, G2, G3 según su diferenciacion

TIPO I TIPO II  59 A  70 A  NULIPARIDAD  AUTONOMO  OBESIDAD  CELULAS CLARAS O  HIPERESTROGENISMO  SEROSO PAPILAR  ADENOCARCINOMA  G2-3  G1  PRONOSTICO  PRONOSTICO  POBRE EXCELENTE

Diseminacion neoplasica 

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Por extension tumoral en profundidad: hacia serosa en superficie: hacia anexos o cuello Por via linfatica ped. Superior: a gl. lumboaorticos ped. Inferior: a gl. iliacos. ped. Anterior: a gl. Inguinales Por via sanguinea vagina, pulmon, higado

Clinica 

Metrorragia El 90 % de los carcinomas se presentan con irregularidades del ciclo o con MPM. Solo el 20 % de las MPM tienen un origen maligno, y de éstas solo el 50% se deben a ca. de endometrio.

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Flujo Acuoso, mucoso o sanguinolento que persiste a pesar del tto. Puede sobreinfectarse y ser purulento. Si hay estenosis atrofica del conducto cervical puede ocasionar una piometra.

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Dolor En estadios avanzados. Tipo colico por contracciones uterinas por cuerpo extraño o tipo continuo por propagacion neoplasica.

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Otros.

Causas de MPM    

1 ATROFIA 2 POLIPOS ENDOMETRIALES 3 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL 4 CANCER DE ENDOMETRIO

Diagnostico     

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Examen pelvico Pap y colposcopia Ecografia TV Histeroscopia Bp de endometrio: por RBF, Pipelle, aspiracion o guiada por histeroscopia. Estadificacion: QUIRURGICA !

No existe un programa de screening para deteccion de cancer de endometrio en la poblacion general. Tampoco en usuarias de tamoxifeno

Examen clinico Se realiza con el fin de detectar enfermedad extrauterina. Examen ginecologico: especuloscopia, colpo, TV, TR. Palpacion de gl inguinales, supraclaviculares. PAP y colpo: dx diferencial con ca de cuello. Pueden verse celulas endometriales atipicas en el extendido. Esto puede influir en el desarrollo del plan terapeutico.

Ecografia TV  

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Grosor endometrial: VC 4 mm. S 96% E 68% Ecoestructura endometrial: heterogeneo con limites irregulares. Presencia de señal vascular intratumoral: abundante y dispersa Bajo IR en los vasos de neoformacion S 91% E 99%

Indicaciones de Histeroscopia Diagnostica en Sangrado uterino anomalo      

Hipermenorrea recurrente Menomenorrea Sangrados perimenopausicos Sangrados postmenopausicos SUA durante ACO o TRH Engrosamiento endometrial en postmenopausicas asintomaticas

Biopsia de endometrio

ESTADIFICACION FIGO ESTADIO I: tumor limitado al cuerpo uterino 1A limitado al endometrio 1B invade menos de la mitad del miometrio 1C invade mas alla de la mitad del miometrio ESTADIO II: compromete cuello IIA glandulas endocervicales IIB estroma cervical

ESTADIFICACION FIGO ESTADIO III: IIIA serosa uterina, anexos o citologia perit + IIIB vagina IIIC ganglios pelvicos y paraaorticos ESTADIO IV IVA vejiga y/o recto IVB mts a distancia (incluy ganglios inguinales)

Estadificacion Quirurgica Limitada al utero Endometroide

AP

Sospercha de invasion cervical Sospecha de enfermedad extrauterina

Papilar seroso o de celulas claras

Estadificacion quirurgica como ca de ovario.

Limitada al utero operable

inoperable

RT

AHT + lavados y citologia peritoneal + inspeccion de higado, omento, diafragma y pared pelviana + eventual linfadenectomia pelviana y lumboaortica.

Biopsia por congelacion de utero para evaluar invasion miometrial. Si existe invasion de mas del 50 % del miometrio o es un G3 se realiza la linfadenectomia pelviana y lumboaortica. Con invasion menor del 50% en carcinomas bien diferenciados el porcentaje de MTS ganglionares es menor del 5%

Criterios histopatologicos de mal pronostico       

G3 (pobremente diferenciado) Invasion profunda del miometrio (estadio I C) MTS linfaticas Citologia peritoneal positiva Tumor seroso papilar Tumor de celulas claras Invasion cervical (estadio II)

Conducta según la estadificacion Ia - Ib G1: control Ib G2 y G3 - Ic: BQ y/o RT pelviana IIa: BQ con o sin RT pelviana IIb: BQ + RT pelviana

Conducta según la estadificacion Otros IIIa (serosa o anexos):  RT externa  RT braquiterapia  QMT IIIb: RT pelviana y braquiterapia + QMT IIIc: RT pelviana + QMT Hacer TAC o PET para detectar MTS extraabdominales.

Conducta según la estadificacion IIIa : citologia positiva con tumor limitado al utero: G1 y 2 : control G3: opcional BQ o RT pelviana El manejo de la conducta en pacientes con tumor limitado al utero con citologia positiva es controversial ya que no hay suficiente informacion acerca del riesgo de recurrencias y resultado del tratamiento.

Estadificacion Quirurgica Limitada al utero Endometroide

AP

Sospecha de invasión cervical Sospecha de enfermedad extrauterina

Papilar seroso o de celulas claras

Estadificación quirúrgica como ca de ovario.

Sospecha de invasion cervical

positiva operable Wertheim-Meigs AHT ampliada c/mango vaginal + citologia +linfadenectomia pelviana y lumboaortica

inoperable RT pelviana + BQ

Bp cervical y RMN

negativa AHT + citologia + eventual linfadenectomia (simil enfermedad limitada al utero)

Indicacion de adyuvancia igual esquema anterior.

Estadificacion Quirurgica Limitada al utero Endometroide

AP

Sospercha de invasion cervical Sospecha de enfermedad extrauterina

Papilar seroso o de celulas claras

Estadificacion quirurgica como ca de ovario.

Sospecha de enfermedad extrauterina

Ascitis, epiplon, ganglios, ovario o peritoneo AHT + citologia + linfadenectomia + maxima reseccion de masa tumoral posible + omentectomia Adyuvancia según estadio

Extrauterina pelvica RT c/s CX + BQ c/s QMT

Enf. Extra abdominal TTO paliativo: CX, RT, HT, QMT (paclitaxel y adriamicina)

Sobrevida a 5 años 

Estadio I

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Estadio II Estadio III Estadio IV

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70 a 80% en mayores de 45 años 82 a 93% en menores de 45 años 60 % 30 % 5 %.

El pronostico depende de la localizacion de la enfermedad metastasica, pero cuando el cancer esta limitado al utero, el pronostico se basa en el grado histologico, el tipo celular y la profundidad de invasion.

Casos especiales En pacientes jovenes con diagnostico histologico de carcinoma de endometrio Estadio 1A G1 y con deseos de fertilidad se puede realizar, previa RMN para descartar infiltracion miometrial, tratamiento con progestagenos via oral, parenteral o intrauterina con un indice de respuesta del 58 al 100 %. Sin embargo la recurrencia de la enfermedad es alta y es necesario realizar cada 3 meses una evaluacion completa de la cavidad uterina.

Seguimiento 

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Para pacientes con bajo riesgo de recurrencia el programa de seguimiento debe incluir un examen general con anamnesis completa y examen pelvico rectal semestral o anual, investigando puntualmente sintomatologia y explicando los posibles sintomas de alerta de una recuerrencia. Para pacientes con alto riesgo el control debe hacerse cada 3 a 6 meses los primeros 2 años, y semestral por los siguientes 2 años. Explicar los posibles sintomas de una recaida y los potenciales efectos adversos de la radioterapia.

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Un seguimiento estricto para detectar recurrencias no esta indicado despues de 5 años del tratamiento inicial ya que la mayoria de las recurrencias son sintomaticas y ocurren antes de ese tiempo. Sin embargo se sugiere un control anual con examen fisico general y pelvico y citologia de cupula vaginal.

Recurrencias 

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Los sitios mas comunes de recurrencia son vagina, pelvis, abdomen y pulmones. La tasa de recurrencia es del 13 % El 61 % recurre como MTS a distancia La mayoria de las recurrencias se detectan a tres años o menos del tto primario El 77% de las recurrencias son sintomaticas Pacientes que recibieron RT parecen tener menos recurrencias locales pero no menos recurrencias a distancia en comparacion con pacientes sin RT previa

Ca de endometrio en pacientes menores de 45 años. 

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El cancer de endometrio en mujeres menores de 45 años se presenta generalmente en pacientes nulíparas, obesas y con irregularidades del ciclo menstrual. La variante histologica que se diagnostica con mayor frecuencia es el adenocarcinoma de endometrio bien diferenciado, G 1. La mayoría se diagnostica en Estadio 1 (clasificacion FIGO) La asociación entre cancer de endometrio y PCO fue sugerida, sin embargo esta asociación es difícil de evaluar ya que no existen estudios prospectivos realizados.

Sindrome de Linch La variante hereditaria del cancer de endometrio se vio asociada al Síndrome de Linch, enfermedad autosomica dominante producida por un error de la replicación del ADN a consecuencia de mutaciones de los genes MSH 1 y MSH 2, responsables de la reparacion del ADN. El Sme. de Linch se asocia a cancer de colon, recto, endometrio, ovario, intestino delgado, ureter y pelvis renal.

El riesgo de cancer de endometrio en mujeres con Sme. de Linch es del 40-60 %, cifras que igualan o incluso exceden al riesgo de cancer colorrectal. Por otro lado, el riesgo de cancer de ovario es menor, entre un 10 y 12 %. Se debe tener en cuenta que el Sme. de Linch se puede presentar como cancer de endometrio, colon u ovario como diagnostico de inicio.