Ca En Dome Trio Upch

CÁNCER DE ENDOMETRIO Dr. Julio César Mariátegui

CÁNCER DE ENDOMETRIO Epidemiología. Factores de Riesgo. Aspectos Clínicos. Evaluación Diagnóstica. Estadiaje. Clasificación Histológica. Factores Pronósticos Tratamiento

CÁNCER ENDOMETRIO USA – NM Ginecológico más frecuente.

(37,000 caso/año y 6,400 muertes/año)

Países desarrollados:

4–5

veces. NM Sexo Femenino: 3.94/100,000

(Reg. Cáncer 1990 – 93 Lima Metropolitana).

10a NM Sexo Femenino (INEN). 3a NM Ginecológica (INEN). Edad promedio 59 años (INEN).

CÁNCER DE ENDOMETRIO Tasa de Incidencia x 100,000 Qldong – China Lima – Perú Reino Unido Canada

0.4 3.94 7.9

Checoslovaquia Zurich – Suiza

15.0

San Francisco – USA

22.3 PARKIN 1992

REGISTRO DE CÁNCER LIMA METROPOLITANA

1990 - 1993 Tl / 100,000 Cuello Uterino

26.1

Ovario

6.2

Endometrio

3.9 CIC “Maes Heller” INEN

NM GINECOLOGIA INEN 1985 - 1997 Ca. Cérvix

81.2 %

Ca. Ovario

8.9 %

Ca. Endometrio

4.3 %

Ca. Vagina

2.5 %

Placenta

2.4 %

Otros

0.7 % n = 16,613

CÁNCER DE ENDOMETRIO Epidemiología. Factores de Riesgo. Aspectos Clínicos. Evaluación Diagnóstica. Estadiaje. Clasificación Histológica. Factores Pronósticos Tratamiento

FACTOR RIESGO Var. Anátomo fisiológico Sobrepeso. Nuliparidad. Menopausia tardía. Menarquía precoz.

Enf. Asociadas

Hormonotera pia

D. Mellitus. HTA. S. Stein Leven. Cirrosis. TC Granulosa. Ca. Mama. Ca. Ovario. Ca. Colon

Hormonoterapi a. Estrógenos.

FACTORES DE RIESGO D. Mellitus HTA

ENF. ASOCIADAS

VAR. ANATÓMICA S FISIOLÓGICA S

T.C. Granulosa Stein Levent Cirrosis

Obesidad Nuliparidad Menop. Tard. Menar.

Obesidad

Estrógenis mo Destruc. Estrógeno Estrógenis mo Tiempo Exp.

OBESIDAD > Conversión periférica de metabolitos suprarrenales. Dihidroepiandrosterona Aromatasa

Estrona

 Globulina ligadora a hormonas sexuales  Grasa  Hemicuerpo superior

Exposición Carcinóge nos Estrógenos Puros

A Ñ O S

NM. Endometri o

Estrógenos y Riesgo de Cáncer Endometrial DURACIÓN < 1 año 1 – 5 años 5 – 10 años > 10 años

1.4 2.8 5.9 9.5 Grady y Col. Obst Gyn 1995.

THR – Riesgo de Endometrio RR Casos/Cant Tipo Estrógenos sólos

5 años 2.17

422 / 262

Regímenes Secuenciales Progesterona <10 días1.87 Progesterona >10 días1.07

Combinado Contínuo 1.07

74 / 47 79 / 88

94 / 81 Pike y Col. J. Natl. Cancer Inst. 1997

Cáncer de Endometrio – Riesgo Factores que disminuyen

Anticonceptivos orales. Tabaco. Consumo de Ácido Ascórbico y Betacarotenos.

CÁNCER ENDOMETRIO

ESTRÓGENOS

NO ESTRÓGENOS

70% - 80%

30% - 20%

CÁNCER ENDOMETRIAL Tipos de Enfermedad Tipo I

Tipo II

Estrógeno

Si

No

Estado Menopausia

Pre-Peri

Post

Hiperplasia

Presente

Ausente

Raza

Blanca

Negra

Grado

Bajo

Alto

Invasión Miometral

Mínima

Profunda

Tipo Histológico

Endometrio

Seroso Cel.Claras

Comportamiento

Estable

Progresivo Bokhman – Gynecol Oncol.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Epidemiología. Factores de Riesgo. Aspectos Clínicos. Evaluación Diagnóstica. Estadiaje. Clasificación Histológica. Factores Pronósticos Tratamiento

CANCER ENDOMETRIO DIAGNÓSTICO



CLINICO

1° Paso

• H. Clínica • Ex. Físico. • Ex. Auxiliares

Local:  Eco.  RMN

Extensión :



AP – BP

    

Linfa. Eco. TAC. RMN PET

CÁNCER DE ENDOMETRIO Historia Clínica Anamnesis

Factores riesgo. Edad. Sangrado.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Edad 59 años (27 – 87a) Postmenopáusica 87% Premenopáusica Todo Sangrado PostMenopáusico es cáncer hasta demostrar lo contrario 13%

CÁNCER DE ENDOMETRIO Signos y Síntomas Hemorragia genital Leucorrea Seromucosa

90 % 9%

Dolor pélvico

25 %

Ascitis

<2% INEN – 432p

Etiología de Sangrado Post Menopáusico • Estrógenos exógenos

30 %

• Atrofia endometrial

30 %

• Pólipo Endometrio o Cérvix

10 %

• Hiperplasia Endometrial

5%

• Cáncer Endometrial

15 %

• Miscelania (Ca. Cérvix, Sarcoma Uterino, Carúncula uretral, Trauma)

10 %

Hacker NF, Moore JG Essentials of Obstet. And Gynecology. 1998

Pacientes – Dx. Ca. Endometrio Debería ser Excluído Toda paciente con sangrado postmenopáusico. Postmenopausia – Piometra. PAP

Células endometriales

Perimenopausia – Sangrados intermenstruales. Premenopausia – Sangrado anormal e historia de Anovulación.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Epidemiología. Factores de Riesgo. Aspectos Clínicos. Evaluación Diagnóstica. Estadiaje. Clasificación Histológica. Factores Pronósticos Tratamiento

CÁNCER DE ENDOMETRIO Evaluación Diagnóstica Examen físico. Exámenes auxiliares: Enfermedad local. Extensión.

Extensi ón Directa Linfátic a Intralumi nal Tubárica Hematóge na

CÁNCER DE ENDOMETRIO Examen Clínico

Tamaño uterino ?? Cervix, Vagina y Parametrios. Adenopatías.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Exámenes Auxiliares Enfermedad Local

Ecografía. RMN.

EVALUACION CLÍNICA DEL ENDOMETRIO Ultrasonido transvaginal Sonografía doppler pulsátil Sonohisterografía

ENDOMETRIO Evaluación Ecográfica • Eco. Transvaginal → Evaluación más completa. • Medición Correcta → Espesor doble capa Plano Sagital • Presenta Líquido→ Medir cada capa.

MEDICIÓN ENDOMETRIAL POST MENOPAUSIA

PUNTO CRÍTICO

5 mm

>

<

Probabilidad Patología

Atrofia

ECOGRAFÍA ENDOVAGINAL Sangrado Post Menopáusico Detección Patología

Sensibilidad 96 – 92 %

Especificidad 92

Metaanalisis 85 estudios (1966-1996) 5,892 p. Smith – Bihdman y Col JAMA – November 1998

ECOGRAFÍA ENDOVAGINAL Grosor vs. Anatomía Patológica < 5mm 15mm Negativo

6

–

14mm

>

Atrofia Benignos

Cáncer

Cáncer 106p Sangrado Post Menopáusico Loveroo G. y Col Maturitas 1999

GROSOR ENDOMETRIAL - HISTOLOGÍA Sangrado Postmenopáusico n < 5 mm 6 – 14 Loverro G y Col Maturitas 1999

Gerber y Col Zentralbt Gyn 1999 Dorum A. y Col Acta Obst Gyn Scan 1999

Suchocki y Col Ginekol PO / 1998

mm 980

Atrofia

n mm 1198

< 5 mm

n

< 5 mm

100

3/54

3%

Ca.

Ca 5%

n

< 5 mm

129

Atrofia

mm

Punto crítico Atrofia Hiperplasia Ca. 5-7 , 8-10 mm Atrofia Hiperplasia Ca.

> 15

Ca.

> 10 Ca

ECOGRAFÍA – ENDOMETRIO No permite diferenciar entre

proceso benigno o maligno. Nos da presunción Su importancia radica: Permite decidir que pacientes requieren estudio biópsico.

Sheths y Col Radiology 1993

Diagnóstico Bp. Anatomía Patológica 1º Bp. (consultorio)  90% Dx/NM 2º LF  Histeroscopía. 10% Falsos negativos.

TÉCNICAS - BIOPSIA Aspiración endometrial, lavado, cepillado. Succión Vabra por curetaje. Biopsia pipelle. Dilatación y curetaje (D & C). Biopsia dirigida histeroscopicamente.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Biopsia Pipelle

(mejor dispositivo)

Sensibilidad 81% Especificidad >98%

Detección de Cáncer Postmenopáusica 99.6% Premenopáusica 91% Metanalisis F.Paul H. Y col Cancer 2000

HISTEROSCOPIA Y CANCER ENDOMETRIAL Extensión de la lesión  Cervix. Permite biopsia dirigida. Dx. Precoz – selección Tx y seguimiento ?? Controversia: - Diseminación de células a cavidad peritoneal.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Histeroscopía Sensibilidad 84.61 % Especificidad 99.89 % VPP

76.74 %

VPN

97.76 %

Eficacia

99.17 %

n= 5,054

Labastida y Col. Inst. Universit D Barcelona – España 1998

CONCLUSIONES La histerescopía → Seguridad diagnóstica de casi el 100% en cáncer endometrial. Todos los estudios sugieren el incremento. Citología peritoneal como causa de manipulación uterina La importancia clínica de la citología peritoneal en enfermedad de bajo riesgo queda por definir. Estudios prospectivos son necesarios.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Evaluación de Enfermedad Extrauterina Exámenes auxiliares: -

-

Ecografía Abdómino Pélvica. Rx. Tórax. Condicional: -RMN -TAC -PET

RETROPERITONEO Enfermedad Ganglionar Linfangiografía – 1996. Cambios arquitect.

• TAC – 1997. Tamaño del ganglio. > 1 cm +

• ECOGRAFÍA

– GAS – Dificultad. Tamaño.

• RMN – 1980. • PET – 1999.

NINGÚN MÉTODO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO GARANTIZA LA PRESENCIA MICROMETASTÁSICA

CÁNCER DE ENDOMETRIO Epidemiología. Factores de Riesgo. Aspectos Clínicos. Evaluación Diagnóstica. Estadiaje. Clasificación Histológica. Factores Pronósticos Tratamiento

Factor Pronóstico

Estadío de la Enfermedad

Estadiaje Clínico Patológico 1971 - FIGO EC 0

Ca. In Situ

EC I Confinado al Cuerpo (tamaño) EC IA EC IB

≤ 8 cm > 8 cm

EC II

Cuerpo + cérvix

EC III

Fuera del útero Pelvis verdadera

EC IVA Invasión órganos adyacentes Recto y Vejiga

ESTADIAJE QUIRURUGICO PATOLOGICO FIGO 1988 IA IB IC IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA

G123 Tumor confinado en endometrio G123 Invasión de menos de 50% de miometrio G123 Invasión de más de 50% de miometrio G123 Compromiso Glandular endocervical solamente G123 Invasión del estroma cervical G123 Compromiso de serosa y/o anexos y/o citologia peritoneal. G123 Metástasis Vaginal G123 Metástasis ganglionar pélvico/paraórtica G123 Invasión de vejiga y/o mucosa

COMPARACIÓN FIGO 71 – 88 Estadiaje FIGO 71 FIGO 88

140 120 100 80 60 40 20 0

I Samper y Col. Madrid Oncología 18 - 1995

II

III

IV

N0

Subestadiaje 27.5%

CANCER DE ENDOMETRIO Estadiaje Cirugía Estadiadora. Estudio Ap completo.

2° Paso

Estadío de la Enfermedad

CANCER DE ENDOMETRIO Cirugía Estadiadora

Citología peritoneal (lavado 200cc ClNa) Histerectomía amplaida a vagina o total. Salpingooferectomía bilateral. Linfadenectomía pélvica bilateral. Linfadenectomía paraórtica (selectiva o total)

CÁNCER DE ENDOMETRIO Tratamiento Quirúrgico: Tratamiento de elección: 82 - 92 % se operan Kinderman 1981 Morrow 1991 Pfleiderer 1991

Límites de Operabilidad: Enfermedad cardiovascular. Obesidad. Desorden cerebral. Diabetes compensada.

ESTADIAJE QUIRÚRGICO PATOLÓGICO Distribución por Estadíos Estadío

n

%

I

3839

72.8

II

574

10.9

III

694

13.2

IV

166

3.1

TOTAL

5273

100 Creasman y Col (Annual Report) J. Epidemiol. Biostat. 1998

CÁNCER DE ENDOMETRIO

BUEN ESTADIAJE GARANTIZA:

Conocimiento de la enfermedad, dando pautas del pronostico y que Tx. Adyuvante

CÁNCER DE ENDOMETRIO Tratamiento Quirúrgico ESTADÍO III – IV : Enfermedad diseminada. Cirugía citorreductora ?. Emergencia

Hemorragia

vaginal. Tratamiento multidisciplinario.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Bajo Riesgo

IA G1 – G2

Riesgo Intermedio

IA G3 / IB – IC IIA – IIB – IIIA (citología peritoneal)

Alto Riesgo

IIIA – IIIB – IIIC IVA - IVB

CÁNCER DE ENDOMETRIO Epidemiología. Factores de Riesgo. Aspectos Clínicos. Evaluación Diagnóstica. Estadiaje. Clasificación Histológica. Factores Pronósticos Tratamiento

Hiperplasia Endometrial Tipo

%

Regresión n (%)

Persist. n (%)

Progresión a cáncer n (%)

Simple

93

74 (80)

18 (19)

1 (1)

Completa

29

23 (80)

8 (17)

1 (3)

Atip Simp

13

9 (69)

3 (23)

1 (8)

Atip Comp

35

20 (57)

5 (14)

10 (29)

Kurman y Col Cancer 1985

p = 170

Comportamiento Hiperplasia Endometrial 9.5 años

HIPERPLASI A HIPERPLASI A ATIPIA Kurman y Col Cancer 1985

4.1 años

Tipos Histológicos Adenocarcinoma Endometroide (75%) Villo Glándular Secretorio. Células Ciliadas. Adenocarcinoma Endometroide con diferenciación escamosa.  Adenoacantoma.  Adenoescamoso.

Carcinoma seroso (10 %) Carcinoma células claras(1 – 5 %) Carcinoma mucinoso. Carcinoma epidermoide(< 1 %) Scully – Kurman y Col Tipo mixto. OMS y SIGP 1994 Carcinoma indiferenciado(1 –2 %)

DIFERENCIACIÓN HISTOLÓGICA G1 = 5 % ó menos de patrón sólido no escamoso, no morular G2 = 6 – 50 % G3 = > 50 %

CÁNCER DE ENDOMETRIO Epidemiología. Factores de Riesgo. Aspectos Clínicos. Evaluación Diagnóstica. Estadiaje. Clasificación Histológica. Factores Pronósticos Tratamiento

CÁNCER DE ENDOMETRIO Factores Pronóstico Objetivo: Detección de enf. Oculta – Estadiaje incompleto ?? Selección – Grupo de riesgo recurrencia.E.Tempra. Pronóstico. Tx. Adyuvante

CÁNCER DE ENDOMETRIO Factores Pronósticos Factores Uterino Tipo histológico Grado Invasión miometrial Extensión a cérvix Invasión espacio vascular Variables moleculares

Factores Extrauterino Metást. anexial Diseminación intraperitoneal Citología peritoneal positiva Metást. ganglios pélvicos Metást. ganglios paraórticos

CÁNCER DE ENDOMETRIO Factores Pronósticos EDAD <40 51 – 60 61 – 70 71 – 80 > 80

> Edad

n

Sobrevida

28 261 312 119 23

96.3% 87.3% 78% 70.7% 53.6%

< Sobrevida

Zaino y Col Cáncer 1996

CÁNCER DE ENDOMETRIO Factores Pronósticos TIPO HISTOLÓGICO Sobrevida: Adenocarcinoma endometroide vs otros tipos 93% vs 33% Wilson y Col Obst. Gyn 1990

CÁNCER DE ENDOMETRIO Factores Pronóstico Invasión Miometrial / Grado Histológico > Invasión  > Grado Riesgo Enf. Nodal Metástasis anexial. Peritoneal. Recurrencia local. Enf. Hematógena. 621p – Estadío I Creasman Cancer 1987

CÁNCER DE ENDOMETRIO Variables Moleculares Marcadores Biológicos

Expresión oncogénica: Her2 / neu oncogen. bcl2 Proteína. p53 Gen supresor tumoral.

Indicadores Proliferación Celular: Ploidia ADN. Fracción Fase S. Índice Proliferación.  MIB-1  PCNA (Antígeno proliferación Nuclear)

CÁNCER DE ENDOMETRIO Epidemiología. Factores de Riesgo. Aspectos Clínicos. Evaluación Diagnóstica. Estadiaje. Clasificación Histológica. Factores Pronósticos Tratamiento

CÁNCER DE ENDOMETRIO IA, G1, G2 No beneficio Rt. Metástasis < 1 % Intervalo libre de enf. 5 años 100% Morrow y Col. 606. Gyn Onc. 1991

CÁNCER DE ENDOMETRIO Riesgo Intermedio IA G3, IB, IC (todos los G). IIA, IIB (todos los G). IIIA (Citología).    

RIC. Rt. Externa. P32. HT.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Alto Riesgo IIIB, IIIC IVA, IVB RIC Rt. Externa Qt. HT.

• Pélvica • Paraórtic a • Abdomina l

CANCER DE ENDOMETRIO RADIOTERAPIA

Tx Primario. Tx. Adyuvante. Tx. Recurrencia. Tx. Paliativo

CÁNCER DE ENDOMETRIO Radioterapia Irradiación cúpula vaginal (RIC). (5000 a 7000 cGy)

Irradiación Pélvica (4500 a 5000 cGy)

Irradiación campo paraaórtico

CÁNCER DE ENDOMETRIO Estadío III - IV Cirugía citoreductora. Tx. Multidisciplinario. Emergencia – HAT por sangrado.

Tratamiento Sistémico 20% casos Ca. Endometrial avanzado. Quimioterapia – Doxorrubicina. Tx. Hormonal – Medroxiprogesterona, megestrol.

Tasa respuesta global = 30%

CÁNCER DE ENDOMETRIO Quimioterapia Valor paliativo. Agente más activo Doxorrrubicina Rango respuesta: 38% 26% Respuesta completa Adición Cisplatino Mejoró rango respuesta66% Intervalo libre enf. 6.2 meses Sobrevida media igual.

CÁNCER DE ENDOMETRIO Hormonoterapia MPA → 150mg/día /megestrol 160 mg Receptores progesterónico (+) /G1 Si respuesta → Indica por tiempo definitivo. Respuesta < 30%.