Canale Laterale.docx

1. -

CANALE LATERALE La orice nivel de la furcație la apex Mai frecvent în 1/3 apicală la dinții posteriori Nu pot fi debridate Pot fi obturate (prin presiune – condensare verticală la cald) Importanță discutabilă Sunt poarta de ieșire pentru iritanți în spațiul periodontal lateral (chimici, microbiologici) Perpendiculare/oblice (canale accesorii) La pluriradiculari, frecvent de la camera pulpară spre trifurcație – canale pulpo-periodontale Probabil anomalie în timpul formării rădăcinii

2. -

CONSTRICȚIA APICALĂ Este cel mai mic diametru apical al dintelui Diametrul de 0,15-0,25 mm Se îngustează cu vârsta Distanța CA-FA = 0,2 mm Distanța CA-A Rx = 1 mm (0,8 tineri/ 1,2 vârsnici) Parodontita apicală poate determina dizolvarea CA = lungime de lucru mai scurtă (resorbție externă) Tratament mecanic de canal + obturație de canal se fac până aici

-

3. JONCȚIUNEA CEMENTO-DENTINARĂ - Este interfața cement-dentină - Nu corespunde întotdeauna cu constricția apicală 4. FUNCȚIILE PULPEI DENTARE - Formativă/dentinogenetică o Produce dentina primară, secundară, terțiară o Dentina I = formată înaintea erupției dintelui, tubulară cu aspect regulat o Dentina II = se formează peste dentina I în zone supuse unor linii de forță și are mai puține canalicule o Dentina III = consecutivă unor stimuli patogeni; canaliculele dentinare sunt în număr mai mic sau absent și cu traiect neregulat o Dentina scleroasă = depunerea dentinei pericanalicular cu obturarea completă a tuturor canaliculelor - Nutritivă - Senzitivă - Regresivă - Atrofie, scleroză, distrofie calcică - Ph-ul alcalin al pulpei - rol în neutralizarea acidității prin inflamație 5. -

CEMENTUL Atașarea fibrelor periodontale Pare să reziste resorbției mai bine decât osul Formarea cementului = proces continuu, influențat de poziția și funcționalitatea dintelui Poate fi:

o Celular (de reparație, cementoid – cement intermediar) o Acelular (afibrilar) - 60% fosfat de calciu și țesut conjunctiv mineralizat 6. LIGAMENTUL PERIODONTAL - 0,21 la tineri - 0,15 la vârstnici - Fibrele de colagen susțin dintele în alveolă - Absorb forțele ocluzale de a fi transmise - Criterii de diagnostic – uniformitatea pe Rx - Potențial de regenerare pe viață + vascularizație complexă - Prevalența mai mare la dinții posteriori - Inervație senzorială autonomă 7. FORAMENUL APICAL - Canalul radicular se sfârșește la foramenul apical - Dimensiunea și configurația FA se modifică odată cu maturitatea (la tineri, foramenul apical deschis, odată cu depoziția dentinei și a cementului FA se micșorează) - Adesea, nu e vizibil pe radiografie (FA dispus de obicei pe fața distală a dintelui) 8. CARACTERELE HISTOPATOLOGICE ȘI MORFOLOGICE ALE PULPEI DENTARE - Adăpostirea pulpei într-un spațiu cu pereți rigizi o Pereții duri (acoperă pulpa) o Impermeabili la agenții patogeni dacă sunt integri o Împiedică investigarea stării pulpare - Foramenul apical – calea principală de comunicare cu exteriorul - Sistemul arterial de tip terminal - Sistemul nervos – bine reprezentat în pulpă 9. INFLAMAȚIA PULPARĂ – ETIOPATOGENIE - Agenți patogeni o Externi  Fizici: termici, traumatici  Chimici: acizi, baze, substanțe oxidant, metale  Toxici: medicamente  Bacterii, ciuperci, virusuri o Interni 10. -

NECROZA PULPARĂ – ETIOPATOGENIE Factori generali: spasme vasculare prelungite, ischemie Locali: mecanici, termici, chimici Flora microbiană anaerobă

11. STADIUL ENDOOSOS PAAP - Sensibilitate la percuție și la palpare - Tumefacție

-

-

Durere o La percuție și presiune axială o Intensă la cea mai mică atingere o Caracter pulsatil o ține gura întredeschisă o facies rigid o se exacerbează noaptea o durerea este iradiată spre toată hemifața senzația de dinte elongat semne și simptome sistemice: febră, leucocitoză, durere severă

12. -

STADIUL ENDOOSOS PAAP – TRATAMENT Prioritar = evacuarea exudatului purulent Dacă drenajul endo e posibil, incizia nu e necesară Uneori colecția purulentă nu comunică cu foramenul apical Drenaj endodontic Drenaj transosos + antibiotice, antialgice, sedative Extracție + antibiotice

13. -

PULPITA CRONICĂ POLIPOASĂ – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Polip gingival (baza de insertie in continuarea epiteliului gingival) Polip parodontal (baza de insertie la perforatie CP sau cale falsa la colet) Necroza – nu are sensibilitate, nu are sângerare Pulpită cronică deschisă ulceroasă – nu are polip

14. -

PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ PARȚIALĂ – DIAGNOSTIC POZITIV Durerea: caracter pulsatil, posibilitatea de localizare Exacerbare la cald/diminuare la rece Prezența picăturii de puroi la deschiderea camerei pulpare, urmată de exacerbare și apoi reducerea durerii Probele de vitalitate pozitive la intensități mai mari decât cele obișnuite

15. -

PULPITA PURULENTĂ TOTALĂ – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL Pulpita acută seroasă totală Pulpita acută purulentă parțială Parodontita apicală acută

16. -

TRATAMENTUL PAAP – STADIUL SUBPERIOSTAL Prioritar = evacuarea exudatului purulent Dacă drenajul endo e posibil, incizia nu e necesară Uneori colecția purulentă nu comunică cu foramenul apical Drenaj endodontic Incizie mucoperiostală + lamă de dren

17. PULPITA ACUTĂ SEROASĂ PARȚIALĂ – SIMPTOMATOLOGIE - Durere o Vie o Localizată o Cedează la antialgice o Durează minute/ore o Provocată de excitanți termici (rece, cald) o Crize dureroase spontane noaptea o Durata de la câteva minute la câteva ore o Cedează la antialgice 18. -

CLASIFICAREA PAC CONTURATE Parodontita apicală cronică fibroasă Granulom simplu conjunctiv Granulom epitelial Granulom chistic Parodontita apicală cronică cu hipercementoză Abces cronic periapical Osteita paradentară (Merkior) Parodontita apicală cronică specifică (lues, TBC, actinomicoze)

19. -

NECROZA PULPARĂ – DIAGNOSTIC POZITIV Modificare de culoare Lipsa sensibilității Teste de vitalitate – Însămânțare bacteriană – CP inchisa Rx fara modificari ale parodontiului apical

20. TRATAMENT PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ HIPEREMICĂ CONSECUTIVE OBTURAȚIEI DE CANAL CU DEPĂȘIRE - Antiinflamatoare, antialgice - Radiații infraroșii 3-4 zile, ședințe de 15 minute sau ultrascurte - Infiltrații plexale, prișniț de obraz - Osteotomie transmaxilară, în depășiri mari 21. PARODONTITA APICALĂ ACUTĂ HIPEREMICĂ – ETIOPATOLOGIE - Microtraumatisme (aparate ortodontice, lucrări protetice defectuase, bruxism, suprainstrumentarea) - Agenți chimici (substanțe medicamentoase iritante – formol, tricrezol, arsenic, chelatori: medicamente din pungi parodontale) – s Chlumsky - Agenți microbieni 22. STADIILE INFLAMAȚIEI PULPARE

-

Reacția biochimică (formarea mediatorilor chimici: histamina, leucotoxina, exudina) Reacția vasculară (hiperemia, staza, creșterea permeabilității) Reacția metabolică celulară (diminuarea funcțiilor – oprirea activității celulare) Formarea infiltratului seros (plasmexodie) Formarea infiltratului supurat

23. SEMNE CLINICE OBIECTIVE ȘI SUBIECTIVE – PAA SEROASĂ - Semne subiective o Durerea – în ritm ascendentă de la jenă până la durere insuportabilă, în 24-48h sau durere violentă de la început, iradiată spre regiunile învecinate (orbită, regiunea temporală, auriculară, mandibulară, cervicală) o Durerea lancinantă permanentă nu se remite la calmante uzuale (rigiditatea feței, evitarea mișcării capului) o Exacerbată de creșterea fluxului sangvin în extremitatea cefalică – căldura pernei, aplecatul înainte - Semne obiective o Congestia mucoasei în dreptul rădăcinii o Adenopatie regională o Tumefacție  Pentru dinții frontali superiori – edemul buzei superioare  Pentru caninii superiori – aripa nasului și regiunea palpebrală  Pentru premolarii și molarii uperiori – regiunea geniană  Pentru frontalii inferiori – buza inferioară și regiunea mentonieră  Pentru lateralii inferiori – regiunea mandibulară și submandibulară 24. PARODONTITA PARTSCH – ASPECT RADIOLOGIC ȘI DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL - Aspect radiologic o Osteoliză cu contur difuz, centrul fiind mai închis la culoare, se întinde și în zonele limitrofe – confuzii dinte cauzal - Diagnostic diferențial: o Granulom chistic – contur regulat, rotund, uniform o Osteomielită – prezența sechestrului osos o Actinomicoză – fistule multiple, puroi cu aspect caracteristic o Adenopatii supurate – nodul cu ramolire centrală, edem perinodular, localizare în zona ganglionară 25. -

PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ TOTALĂ – DIAGNOSTIC POZITIV Caracter pulsatil Durere prelungită caracterizată prin iradiere trigeminală Percuție în ax + Teste de vitalitate reduse Prezența picăturii de puroi

26. PULPITA SEROASĂ PARȚIALĂ – SIMPTOMATOLOGIE

27. PULPITA CRONICĂ DESCHISĂ POLIPOASĂ – DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL - Diagnostic pozitiv: o Carie profundă și deschiderea camerei pulpare o Polip în continuarea pulpei dentrare ( cu sângerare și durere la înțeparea în profunzime) - Diagnostic diferențial: o Polip gingival (baza de insertie in continuarea epiteliului gingival) o Polip parodontal (baza de insertie in perforarea CP sau cale falsa la colet) o Necroza – nu are sensibilitate, nu sângerare o PCD ulceroasă – nu are polip 28. PULPITA ACUTĂ PURULENTĂ TOTALĂ – DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL 29. PAA SEROASĂ – EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII - Evoluție: o PAA purulentă o Cronicizare o Oprirea procesului inflamator și restabilirea echilibrului tisular - Complicații: o Adenopatie loco-regională o Supurație de spații și loji cervico-faciale o Sinuzită maxilară o Prinderea dinților vecini 30. PAA – SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC POZITIV, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL - Semne clinice o Semne subiective  Durerea – în ritm ascendentă de la jenă până la durere insuportabilă, în 2448h sau durere violentă de la început, iradiată spre regiunile învecinate (orbită, regiunea temporală, auriculară, mandibulară, cervicală)  Durerea lancinantă permanentă nu se remite la calmante uzuale (rigiditatea feței, evitarea mișcării capului)  Exacerbată de creșterea fluxului sangvin în extremitatea cefalică – căldura pernei, aplecatul înainte o Semne obiective  Congestia mucoasei în dreptul rădăcinii  Adenopatie regională  Tumefacție  Pentru dinții frontali superiori – edemul buzei superioare  Pentru caninii superiori – aripa nasului și regiunea palpebrală  Pentru premolarii și molarii uperiori – regiunea geniană  Pentru frontalii inferiori – buza inferioară și regiunea mentonieră  Pentru lateralii inferiori – regiunea mandibulară și submandibulară

-

-

Diangostic pozitiv o Caracterele durerii o Percuția în ax pozitivă o Tumefacția mucoaselor și a tegumentelor o Stare generală alterată – febră, frison Diagnostic diferențial o Pulpite acute: teste de vitalitate pozitive o Parodontita apicală acută purulentă: durere pulsatilă, tumefacția e mai circumscrisă și conturată o Nevralgia de trigemen – durere în crize, persistența după tratamentul corect al patologiei odontale o Foliculita dinților incluși – absența pe Rx a dinților

31. FORME REVERSIBILE DE AFECTARE PULPARĂ - Hiperemia preinflamatorie - Pulpita acută seroasă parțială 32. -

-

PAAP – SEMNE CLINICE Sensibilitate la percuție și la palpare Tumefacție Durere  La percuție și presiune axială  Intensă la cea mai mică atingere  Caracter pulsatil  ține gura întredeschisă  facies rigid  se exacerbează noaptea  durerea poate fi - stadiul endoosos – iradiată - stadiul subperiostal – localizată - submucos – durerea scade senzația de dinte elongat semne și simptome sistemice: febră, leucocitoză, durere severă

33. PARODONTITA APICALĂ HIPEREMICĂ - Etiologie  Microtraumatisme (aparate orto, lucrări protetice defectuase, bruxism, suprainstrumentare)  Agenți chimici (substanțe medicamentoase iritante – formol, tricrezol, arsenic, chelatori: medicamente din pungi parodontale – s. Chlusmky  Agenți microbieni - Diagnostic pozitiv  Sensibilitate la percuția în ax  Congestia mucoasei în dreptul apexului

 

Simptomatologie de pulpită totală Pe Rx: ace rupte, obturație de canal cu depășire sau în cazul parodontitei cronice, acutizate, apare osteita periapicală Diagnostic diferențial:  Pulpita acută seroasă totală  Pulpita acută purulentă totală  Parodontita apicală acută seroasă Evoluție:  PA seroasă  PA purulentă  PA cronică fibroasă

-

-

34. HIPEREMIA PREINFLAMATORIE – SIMPTOMATOLOGIE - Durere  Provocată de agenți termici (rece) și chimici (dulce)  Localizată  Intensitate moderată  Durează minute 35. GRANULOMUL CHISTIC – RX, EVOLUȚIE, COMPLICAȚII - RX : imagine Rx caracteristică: ratdiotransparență, lizereu calcar, poate fi mai radiotransparentă în mijloc. Mai mare de 0,5 cm chist, mai mic de 0,5 cm granulom - Evoluție/complicații  Fracturi în os patologic (chisturi voluminoase de maxilar)  Supurații de vecinătate (suprainfectare) 36. PAC FIBROASĂ – SIMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC POZITIV, DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL - Simptomatologie:  Extrem de săracă  60% asimptomatică  Durere cu caracter nevralgiform  Obiectiv: teste de vitalitate -, dintele poate avea culoare modificată – tratament endo anterior - Diagnostic pozitiv:  Este concldent examenul Rx care arată lărgirea spațiului periapical = calotă - Diagnostic diferențial:  Gangrena (Rx)  Pulpite cronice (teste de vitalitate + la intensități mari, sensibilitate și sângerare)  Alte forme de PAC (aspect Rx) 37. -

PAC DESCHISA ULCEROASĂ – DIAGNOSTIC POZITIV Lipsa durerii Carie profundă, CP deschisă Sângerare la înțeparea pulpei cu sonda și apariția sensibilității la straturile profunde

-

Percuție în ax – Teste de vitalitate + la intensități mari

38. -

PAC – ROLUL RADIOGRAFIEI Examen radiologic inițial – formă structură, leziune periapicală Examen radiologic în timpul tratamentului – Rx cu ac pe canal Rx pentru aprecierea rezultatelor tratamentului endodontic Parodontite apicale cronice cu imagine Rx conturată o Parodontita apicală cronică fibroasă – lărgirea spațiului periapical = calotă o Granulom simplu conjunctiv – zonă RT cu contur bine delimitat, rotund ce se continuă cu desmodonțiul o Granulom epitelial – Rx aceleași caractere ca la granulomul simplu conjunctiv dar este mai dezvoltată și delimitată. În centru poate prezenta o radiotransparență mai intensă din cauza existenței lichidului o Granulom chistic – imagine Rx caracteristică (RT înconjurată de lizereu calcar) o Parodontită apicală cronică cu hipercementoză – deformarea conturului rădăcinii datorită depunerii în exces de cement o Abces cronic apical o Osteită paradentară (Merkior) o Parodontită apicală cronică specifică din infecții specifice (actinomicoză, lues, TBC) Parodontite apicale cronice cu imagine Rx neconturată o Parodontită apicală cronică difuză progresivă Partsch – osteoliză cu contur difuz, centrul fiind mai închis la culoare, se întinde și în zonele limitrofe – confuzii dinte cauzal o Parodontită apicală cronică condensantă – aspect albicios datorat hipermineralizării periapical + spații intertrabeculare mărite de volum, difuz

-

39. CARACTERELE TUMEFACȚIEI ÎN PAA PURULENTĂ - Poate fi cu/fără tumefacție - În stadiul submucos scade tumefacția și crește mobilitatea dintelui (procesul supurativ fistulizează) - Dacă infecția bacteriană persistă și dacă mecanismul de apărare e deficitar, exsudatul poate să invadeze țesutul învecinat cu tumefacție - Tumefacția poate fi localizată sau difuză (celulită) - Întinderea tumefacției o Cantitatea și natura iritantului din sistemul endodontic o Virulența o Perioada de incubație a bacteriilor o Rezistența gazdei 40. PREEVAZAREA - Definiție: lărgirea și curățarea treimii coronare (porțiunii inițiale a canalului) înaintea instrumentării segmentului apical canalar - Crearea accesului rectiliniu in segmentul coronar al canalului (in special canalele M ale M inferiori)

-

-

41. -

Avantaje: o Permite un acces direct către regiunea apicală a canalului radicular o Elimină interferențele de dentină ce pot apărea în cele 2/3 coronare ale canalului o țesutul pulpar și microorganismele sunt îndepărtate înaintea instrumentării apicale, reducându-se riscul de inflamare periapicală ulterioară o permite penetrarea optimă a soluției de irigare o reduce riscul de compactare a rumegușului dentinar către apical, blocând canalul instrumente cu care se poate realiza preevazarea o freze Gates-Glidden o freze Pesso o ace endodontice manuale o aparate ultrasonice care folosesc anse endodontice o ace endodontice acționate rotativ AVANTAJE FINGER-SPREADER Conferă o mai mare sensibilitate tactilă Permit rotirea ușoară în ambele sensuri Îndepărtarea lor din canal e ușoară, fără a risca dislocarea gutapercii

42. PLUGGERE - Fabricare: tijă metalică din oțel inoxidabil sau Ni-Ti, netedă, secțiune rotundă, cu vârful teșit - Clasificare: o După modul de prindere:  Finger-plugger  Hand-plugger o După dimensiune  1-8 - Indicații: o Condensarea verticală la cald a gutapercii o Pot fi folosite și la condensarea laterală 43. -

HAND SPREADERE – DESRIERE ȘI UTILIZARE tijă metalică din oțel inox sau Ni-Ti, netede, secțiune rotundă, cu vârful ascuțit, formă conică Partea activă are 30 mm lungime Sunt recomandate pentru condensarea laterală a conurilor accesorii nestandardizate Mânerul are forma specifică a unei sonde După dimensiune: diametrul la vârf 10, 15-40 A,B,C,D Indicații: o Condensarea laterală în tehnicile de condensare o Încălzirea gutapercii în tehnicile la cald (atunci când nu avem heat-carrier)

44. ODONTOMETRIE - Măsurarea lungimii de lucru de la punctul de referință incizal/ocluzal la constricția apicală (limita între țesutul pulpar și periapical)

-

-

-

-

45. -

Constricția apicală se situează la 0,5-1,5mm de apexul radiologic (crește cu vârsta) Suprainstrumentarea duce la reacție inflamatorie periapicală cu reacție dureroasă și întârzierea vindecării Metode o Metoda clinică o Metoda clinico-radiologică o Metode electronice Metoda clinică o Metoda tactilă o Ac 10, 15, 20 pătrunde până la constricția apicală o Punct de reper ocluzal sau incizal o Se controlează cu Rx, lungimea medie o Greu de detectat clinic în cazul resorbțiilor patologice, a apexului imatur și a canalelor foarte înguste Metoda clinico-radiologică o Rx RIO cu acul pe canal (tehnica paralelă, suport pentru filmul dentar) o Metoda cu ace bimetalice o Metoda Dick  Lungimea reală a dintelui/lungimea Rx a dintelui = lungimea reală a acului/ lungimea Rx a acului Metode electonice o Corecte o Diferența de rezistență electrică între un electrod (acul) introdus pe canal și un electrod aplicat pe mucoasa labială o Electrozii nu trebuie să vină în contact cu metale o Apex locator  3 tipuri: măsoară rezistența, impedanța sau sunt dependente de frecvență  La aparatele de generație nouă se determină coeficientul impedanței, concomitent rezistența electircă se măsoară la două frecvențe diferite  Influența electrolitică a fluidelor din canal e neglijabilă  Stimlatorul cardiac poate interfera  Avantaje  Timp de lucru redus  Iradiere absentă  Prezența perforației prezumtive poate fi evidențiată sau infirmată TEHNICA FORȚELOR COMPENSATE 1985 Roane și Sabala În canale cu curbură accentuată Pile speciale, flexibile, cu vârf netăietor (pile Flex-R) Pilele sunt introduse cu mișcări ușoare de rotație alternativ în sensul acelor de ceasornic și în sensul invers acestora (watch winding) pe lungimea de lucru Avantaje: o Previne devieri, în special în regiunea apicală o Permite tratamentul mecanic pe toată lungimea de lucru, fără transpoziția apexului

o o o -

LP o o

46. -

Previne indreptarea curburilor si iatrogenii (perforatii la nivelul curburii interne = fenestratie) Posibilitatea instrumentarii pana la ace ISO 45-80 Evitam pragurile pe curbura externa a canalului, zippingul Abordează canalul în tehnica crown down Mișcare compusă  90 gr la dreapta (ace de ceasornic)  360 gr la stânga (filetele de dentină se rup) – mișcarea activă  Ultima mișcare – rotire la dreapta pentru îndepărtarea debriurilor (KERR)

OBIECTIVELE MECANICE ÎN PREPARAREA CANALELOR RADICULARE Să realizeze o formă conică, continuă de la apex la cavitatea de acces Să mimeze forma inițială a canalului FA să păstreze diametrul și raporturile inițiale Obiectivele tratamentului biomecanic modern (Schilder) o Modelarea unui canal de formă conică uniform progresivă o Realizarea calibrului minim al canalului la nivelul constricției apicale și a celui maxim la nivel coronar o Evitarea devierii de la geometria canalului prin lărgirea concentrică cu traiectul său inițial o Evitarea fenomenului de transpoziție apicală o Lărgirea minimală pentru asigurarea eficienței clinice a manevrelor terapeutice endodontice (mecanice, medicamentoase, de obturare)

47. TEHNICA CONVENȚIONALĂ DE LĂRGIRE - Tratament clasic - Acele se introduc până deasupra CA, apoi cu mișcări de du-te vino se raclează pereții pe toată lungimea - Rezultă un canal în formă de pâlnie, îngustat spre apex, cu pereții netezi - După efectuarea lărgirii canalului + îndepărtarea detritusului dentinar remanent, se verifică permeabilitatea canalului până la LL (recapitulare) - Secvențialitate - 1961 Angle o Se introduc toate instrumentele până la punctul de referință apical și apoi în mărime crescătoare pe lungimea de lucru o Obturație cu un singur con central o Conicitate redusă – condensarea laterală nu poate fi utilizată o Îndreptări ale curburilor - LP: o Permeabilizare+cateterizare o Determinarea lungimii de lucru (ac KERR 10) – trecem 1 mm prin foramen și apoi ne retragem o Ac 15 – watch winding + pilire o Ac 10 – recapitulare + lavaj

o o o o o

Ac 20 Ac 15 – recapitulare + lavaj Ac 25 (canalul se instrumentează până la minim 25 – ac master apical) Trebuie să lărgim 1/3 medie și 1/3 coronară Se revine la ac master și se finisează prin pilirea laterală

48. PROBA CONULUI MASTER - Proba clinică: o Vizuală: se indroduce conul de calibru egal cu cel mai mare instrument utilizat în porțiunea apicală a canului radicular și se raportează la odontometrie o Tactilă  Se verifică fizarea conului în 1/3 apicală – existența tug-back  Sensibilitate mai mare la conurile metalice decât la cele de gutapercă  șanse mai mari de eroare la canalele cu secțiune apicală ovală sau aplatizată - proba radiologică: o mai importantă ca proba clinică o conul trebuie plasat la o distanță de 1 mm de constricția apicală 49. -

METODE DE INDIVIDUALIZARE A CONULUI Alegerea conului Lavajul peretilor canalului, peretii raman umezi Se ramoleste conul la varf 2 mm in apa calda (40-50gr) sau in cloroform 2 sec Se introduce in canal si se aplica o usoara presiune sa ia forma canalului Mentinerea cateva secunde Se indeparteaza conul si se asteapta 2-3 minute pentru evaporarea cloroformului – se reintareste conul

50. -

AVANTAJELE TEHNICII DE CONDENSARE TERMOMECANICĂ MCSPADDEN Tehnică rapidă Obturație densă și omogenă Obturează cea mai mare parte a întregului spațiu endodontic Asociind cimentul de sigilare – etanșeitate apicală superioară condesării laterale la rece

51. OBTURAȚIE SEGMENTARĂ – MATERIAL, INDICAȚII, CONTRAINDICAȚII - Material: o Amalgam de argint o Gutapercă o Conuri metalice de Ag sau Ti - Indicații: o RCR efectuate imediat după obturația de canal - Contraindicații:

o

Temporizarea RCR – se preferă obturarea completă a canalului cu dezobturarea parțială în momentul realizării RCR 52. CARACTERISTICI SISTEM OBTURA - Ramolirea gutapercii la 160 gr - Injectarea în canal prin canule de calibru 20/23 sau 25 (diametru=0,5mm) - Premize o Exersarea tehnicii in vitro mai întâi o Lărgirea corespunzătoare a canalului radicular o Plasarea corectă a vârfului canulei o Injectarea gutapercii la temperatura și consistența indicate o Proba clinică prealabilă a pluggerelor - Timpi operatori o Crearea stopului apical prin lărgirea canalului la acest nivel până la nr 30 minim o Alegerea unor canule care să pătrundă până la 3-5 mm de consticția apicală o Alegerea unor pluggere care să poată fi introduse în 1/3 medie a canalului fără a se bloca o Coafarea pereților canalului cu ciment de sigilare o Injectarea lentă a gutapercii în canal o Obturarea 1/3 apical 5-10s o Respingerea treptată a canulei din canal pe măsură ce se depozitează gutaperca o Obturarea în continuare a celorlalte 2/3 ale canalului radicular o Condesarea finală a gutapercii cu pluggere în prealabil probate 53. INDICAȚII CONDENSAREA LATERALĂ LA CALD - Ameliorarea obturatiei cu gutaperca efectuate prin condensare laterala la rece care nu are o densitate suficienta in 2/3 coronare - Ameliorarea obturatiei neomogene cu gutaperca efectuate prin condesarea laterala la rece care are spatii vide - Tehnica de graniță între condensarea laterală la rece și verticală la cald - Diferența față de condensarea laterală la rece constă în încălzirea spreaderului - Gutaperca e astfel ramolită, conurile fuzionând într-o masă unică, densă și omogenă = obturație monolit - Timpi operatori o Identici cu cei specifici tehnicii condensării laterale la rece, până în momentul în care există deja câteva conuri auxiliare introduse în canal; în acest moment se introduce un spreader încălzit o Încălzirea spreaderului  La flacără  În sterilizatorul cu perle de sticlă  Prin curent electric o Spreaderele utilizate prin încălzire  Identice cu cele utilizate în tehnica condensării la rece  Spreaderele cu bilă (condensator de căldură)  Electrice (Endotec – încălzire la 155 gr în 12 secunde și răcire imediată) o Manevrarea spreaderului încălzit în canal

o o o o o o

 Mișcare continuă combinată, verticală și de rotație  Evitarea aderării gutapercii la spreader, pentru a nu fi dizlocată din canal Îndepărtarea spreaderului cald in canal, prin mișcare continuă de rotație Introducerea în canal a unui spreader neîncălzit Condensarea laterală a gutapercii Îndepărtarea spreaderului neîncălzit din canal Introducerea unui con auxiliar Reintroducerea spreaderului încălzit și reluarea acelorași etape până la completa obturare a canalului radicular

54. AVANTAJELE TEHNICII DE INJECTARE LA CALD A GUTAPERCII  Ultrafill - Adaptare bună la pereții canalului radicular - Penetrarea gutapercii chiar în canalliculele dentinare  Obtura - Obturarea canalelor laterale + anexelor canalului principal (infundibile, santuri, recesuri, delta apicala) - Obturarea cavitatilor de RR interna - Obturarea canalelor in C 55. DRENAJUL ENDODONTIC Tehnica: - Trepanarea dd pentru drenaj - Se lasa dd deschis pentru drenaj pe o perioada de cateva zile - Tratament cu antiseptie, endocanalicular sau pasta pe baza de hidroxid de calciu - Obturatie de canal dupa incetarea secretiei pe canal Suciu: - Se realizeaza prin permeabilizarea apexului - Dupa drenaj endodontic a nu se lasa dintele deschis pe cat posibil - Drenaj endodontic asistat: o Se izoleaza cu diga o Se asista evacuarea exudatului 20-30 min o Lavaje cu hipoclorit o Urmate de:  Debridare  Instrumentare  Pansament medicamentos cu hidroxid de calciu  Inchiderea etansa a cavitatii de acces o Inchiderea cavitatii de acces nu se poate efectua:  Timp insuficient  Sensibilitate marcata  Exsudat in cantitate mare, celulita, stare generala alterata 56. DRENAJ ENDODONTIC – INDICAȚII

-

-

Parodontită apicală acută exsudativă seroasă Parodontită apicală acută exsudativă purulentă o Faza endoosoasă o Faza subperiostală o Faza submucoasă Parodontită apicală cronică cu secreție abundentă și persistentă pe canal

57. MTA – INDICAȚII, AVANTAJE, DEZAVANTAJE - Indicații o Perforații radiculare și ale furcației o Obturații retrograde o Tratamentul expunerii pulpare accidentale datorită calității de formare a punților de dentină, biocompatibilității, pH-ului alcalin și reacției inflamatorii reduse (coafaj direcT) o Resorbție radiculară internă și externă o apexificare - Avantaje o Utilizarea MTA pentru apexificare în aceeași ședință cu obturația de canal de durată o Sigilarea apicală favorizează regenerarea osoasă o Lipsa fracturilor radiculare, datorită obturării cu gutapercă a restului canalului și a restaurării compozite immediate a dintelui o În contact cu țesutul periodontal determină cementogeneză - Dezavantaje o Dificultatea preparării, manevrării și introducerii materialului în canalul radicular o Riscul unei obturații cu depășire materialul neavând caracter rezorbabil o Costul ridicat al materialului 58. -

CHELATORI EDTA, EDTAC Concentrație optimă 15-17% Manevre atente Nu in canale cu apex larg In canale inguste ideal Ușurează tratamentul mecanic, îndepărtează DDR Nu este dizolvant tisular Determină demineralizare-microretenții Citotoxicitate puțin cunoscută Remanență – lavaje de îndepărtare Eroziuni dentinare după contact prelungit Efect antibacterian slab Nu e dizolvant tisular

59. MTAD - Componență o Doxiciclină

-

o Acid citric o Tween 80 – detergent Îndepărtează DDR Efect antiseptic bun (și asupra enterococcus Faecalis) Biocompatibilitate bună Protocol clinic de utilizare: în alternanță cu NaOCl (MTAD nu are efect de dizolvant tisular)

60. -

EFECTE LAVAJE ENDODONTICE Debridare Solubilizare materialului organic Dezinfecție Lubrifiere

61. -

SENSIBILITATEA CHIMICĂ A PULPEI DENTARE (CU FORMALDEHIDĂ) Gaz solubil în apă Este pe bază de formol Formol o Coagulează proteinele o Capacitate mare de penetrare = puternic dezinfectant o Împreună cu amoniacul din detritusul necrotic = urotropină – antiseptic puternic o Prin dizolvarea grăsimilor rezultă lizol = antiseptic activ o Inactivează ptomainele și acidul sulfuric din descompunerea proteinelor o Acțiune bacteriostatică o Citotoxicitate marcată o Produce reacție inflamatorie iritativă mare, urmată de necroză o Difuzează rapid – parodotită apicală acută hiperemică Toxavit, Depulpin – pansamente endo 10-14 zile Nu este necesara utilizarea ulterioara a TCF datorita faptului ca paraformaldehida mumifica pulpa Indicatii relative o Boli generale ce contraindica anestezia o Alergie la anestezice locale o Imposibilitatea injectarii substantelor anestezice: infectie, tumori, trismus, anchiloza atm Pansamentul cu formaldehida pe cat posibil de evitat

-

-

62. DEZAVANTAJELE HIDROXIDULUI DE CALCIU - Efectul antimicrobian nu se exercită asupra tuturor speciilor bacteriene din sistemul endodontic - Multiple etape de tratament necesare - Rezultate impredictibile ale formării unei bariere apicale - Variabilitatea duratei tratamentului - Dificultăți în monitorizarea pacientului - Tehnica anevoioasă de aplicare și îndepărtare - Microinfiltrație bacteriană – în caz de obturație provizorie neetanșă

-

În caz de utilizare pe termen lung, influența negativă asupra proprietăților fizice ale dentinei (predispoziție la fractură)

63. HIDROXIDUL DE CALCIU – INDICAȚII - Apexificare o Schimbarea pastei între 3 până la 12 luni – continuarea formării rădăcinii, cât și prin constituirea la nivelul foramenului apical a unei bariere de osteodentină - Rezorbția radiculară apicală externă – neutralizează acidul lactic elaborat de osteoclaste, stimulând procesele de remineralizare locală prin activarea fosfatazei alcaline - Combaterea infecției sistemului endodontic - Replantare după avulsie traumatică - GS (aplicatie unica 1-2 saptamani) - Parodontite apicale cronice (reimprospatare la intervale de 4 saptamani pana la obtinerea tendintei de vindecare Rx a leziunii) - RR interna - Cai false radiculare - Fracutri radiculare orizontale inchise la dinti devitali, unde s-a pastrat vitalitatea fragmentului apical 64. 65. -

-

HIDROXIDUL DE CALCIU – EFECTE Acțiune antibacteriană (nu se exercită asupra întregului spectru bacterian) Combaterea exsudatului Controlul resorbției rădăcinii Poate induce formrea de țesut calcificat poate contribui la vindecarae leziunilor periapicale Puternic bactericid (pH alcalin distruge membrana bacteriana). Nu se exercita asupra tuturor germenilor din sistemul endodontic (Enterococus, Actynomicetem) Reduce numarul coloniilor bacteriene si a produsilor toxici (1 saptamana). Prin indepartarea DDR e facilitata difuzia hidroxidului de calciu Elimina secretia apicala (datorita proprietatilor antibacteriene + eliberarii ionului hidroxil – repararea si calcificarea, prin formarea unei bariere fibroase) Descompunerea materialuli necrotic (liza substantelor proteice degradate Hidrolizeaza fractiunea lipidica a lipopolizaharidelor bacteriene AVANTAJE HIPOCLORIT DE SODIU Soluție irigantă de elecție Iritantă în concentrație peste 6% Ajută la: o Debridare o Solubilizează țesutul organic – detritus proteic o Acțiune bactericidă o Previne formarea dopului apical o Zone inaccesibile instrumentării – NaOCl soluție de elecție o Activat ultrasonic – antiseptizare o În alternanță cu EDTA – efect complementar Ultimul în lavajele alternative

-

Singura soluție de lavaj indicată în tratamentul cu ultrasunete

66. -

PARAMONOCLORFENOL Compus pentru tratamentul medicamentos pe baza de fenol 2 părți fenol + 3 părți camfor Lichid transparent, uleios, culoare galben deschisă, cu aromă caracteristică Camforul are rol de vehicul, diluant, atenuant al proprietăților iritative, printre care și reducerea acțiunii coagulante a proteinelor Spectru bacteriostatic larg Este folosit și ca antimicotic în continuarea aplicării pastelor cu antibiotice, dacă acestea nu conțin și antifungice Deoarece este o substanță volatilă, prin vaporizare traversează foramenul apical, exercitându-și acțiunea antiseptică și în țesuturile periapicale Ca urmare a denaturării proteinelor tisulare cu care vine în contact are marele dezavantaj de potențial antigenic, care prin riscul sensibilizării pacientului devine mult mai grav decât reacția inflamatorie periapicală generată de acțiunea sa iritativă. Compuși fenolici o Substanțe volatile o Precipită proteinele o Penetrabilitate redusă Fenolul este bază pentru diverși derivați o Foarte caustic – neselectiv o Coagulează proteinele o Substanță cristalizată, incoloră o Solubil în timol, camfor, mentol o Toxic citoplasmatic, blochează lipoproteinele membranei celulare – duce la necroză o Se folosesc doar derivați fenolici sau în asociere cu alte substanțe

-

-

-

67. -

PARTICULARITĂȚI TRATAMENT MEDICAMENTOS ENDODONTIC ACTUAL Soluții irigante Pansamentul medicamentos între ședințele de tratament Hidroxid de calciu cu aditivi antimicrobieni (CHX 2% soluție)

68. -

SUBSTANȚE MEDICAMENTOASE CU ANTIBIOTIC ÎN TRATAMENTUL ENDODONTIC PULPOMIXINE, GRINAZOL Pot selecta rezistență microbiană Efect alergenic Limitele utilizării antibioticelor în canalul infectat datorită riscului de sensibilizare și rezistență Uzul antibioticelor în spațiul endodontic este relativ limitat, având în vedere că, pentru a acționa necesită pH alcalin, iar în canalul infectat, pH-ul este acid, ducând la inactivarea rapidă a principiului activ Nu au efect citotoxic, nu colorează dintele

-

-

-

Studiile clinice vizând efectul antibacterian al unor paste cu antibiotice (Penicilină, Clindamicină, Metronidazol, Ciprofloxacin) – rezultate pozitive dar nu comparabile cu hidroxidul de calciu

69. -

BENEFICII ȘI RISCURI PASTE DE CANAL MEDICAMENTOASE Utilizarea medicamentelor este opțională Nu s-a demonstrat efect benefic în ceea ce privește medicația tradițională Hidroxid de calciu – agent antimicrobian promițător Agenții antimicrobieni să fie activi dpdv chimic pe perioadele dintre ședințele de tratament (fenolii dispersează și își pierd efectul în 24h, hidroxidul de calciu activitate antimicrobiană pe perioade lungi de timp) Nu noțiunea de sterilizare a canalului ci dezinfecție

70. -

MODALITĂȚI DE INTRODUCERE A CEMENTULUI DE SIGILARE ÎN CANALUL RADICULAR Ac Lentullo – rotire în sensul acelor de ceasornic Plugger/con de gutapercă Ace Hawes-Neos Injectarea cu seringa Injectarea cu seringa de presiune (Pastinject, Messing gun) Pile activate ultrasonic – propulsarea: ac Kerr burghiu Condesată cât mai dens posibil, evitând extruzia prin FA Compactarea este influențată de incurbarea canalului, diametrul preparației, capacitatea de uscare a canalului

71. -

DINAMICA BACTERIILOR ÎN CANALUL RADICULAR bacteriile sunt cantonate în sistemul radicular la dinții devitali PMN și macrofage previn pătrunderea bacteriei în țesutul periapical Asocierea bacteriei depinde de condițiile de mediu Combinație-sinergism o Microorganismele pot metaboliza produși metabolici de la nutrienți și bacteriocinele pot inhiba creșterea altor microorganisme Simbioza bacteriană o S-a evidențiat Fusobacterium nucleatum dezvoltându-se alături de Peptostreptococcus micros, Woilenella recta o Porphyromonas endodontalis și Selenomonas sputigena Flora abcesului periapical este polimicrobiană (bacterii gram negative, peptostreptococi, bacterii pigmentate)

-

72. -

METODE DE PENETRARE A MICROORGANISMELOR ÎN PULPĂ Leziuni carioase profunde Expunerea canaliculelor dentinare Expunerea pulpei (fractura corono-radiculară) Expunerea canalelor accesorii Anacoreza

73. MODALITĂȚI DE TRANSMITERE A BACTERIILOR ÎN PULPĂ - Situate pe suprafața dentinară până la sau dincolo de foramenul apical - Biofilmul extraradicular o La dinți cu patologie periapicală o Transferul bacteriilor în periapex mai puțin probabil la dinții cu coroane integre - bacteriile sunt identificate o in istmusuri intercanalare inaccesibile, o canale accesorii, adesea sub forma de biofilme o istmusuri intercomunicante , canalele de forma ovalara pe sectiune sunt dificil de debridat - leziuni carioase profunde - expunerea canaliculelor dentinare - expunerea pulpei (fractură corono-radiculară) - expunerea canalelor accesorii - anacoreza