Calon Siswa Baru Sman 6 Palu

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU (CASIS)

SMA NEGERI 6 PALU TAHUN PELAJARAN 2009/2010 Nomor Pendaftaran : …… 1.

Nama

:

2.

Tempat dan Tanggal lahir

:

3.

Jenis Kelamin

:

4.

a. A l a m a t.

:

b. Kelurahan / Desa

:

c. Kecamatan

:

d. No. Telepon Rumah/HP

:

5.

A g a m a.

:

6.

Asal Sekolah

:

7.

Nomor dan Tahun Ijazah SMP/MTs

:

8.

Nomor Induk Siswa Nasional

:

9.

a. Jumlah Nilai UN

:

b. Jumlah Nilai US

:

10. Nama Orang Tua/Wali

:

11. Alamat Orang Tua/Wali

:

12. Pekerjaan Orang Tua/Wali

:

13. Sebagai persyaratan saya lampirkan a. Foto Copy Ijazah

: 3 lembar

b. Map biasa warna kuning

: 3 buah (perempuan)

c. Map biasa warna merah

: 3 buah (laki-laki)

Palu, Pas Foto 3X4

2009

Pendaftar,

……………………………

Yang menerima,

Mengetahui/menyetujui : Orang Tua / Wali

…………………………… NIP.

……………………………