Burns For Students B 6

‫השימוש בסד ‪ -‬דילמות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫יתרונות מול חסרונות‬ ‫מהו המועד ההתאמה האופטימאלי?‬ ‫כמה זמן?‬ ‫הפתרון המוצע‪ -‬שיווי משקל מתאים‬

‫• השימוש לאחר ניתוחים‪-‬‬ ‫‪1‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫כוויה בכף הרגל‬

rocker bottom Luce 2000 MKScPT ‫תמר ישר‬

2

Serial Casting

MKScPT ‫תמר ישר‬

3

‫בתרגול הכוח והסבולת נקפיד‪:‬‬ ‫• הפעלה בכל טווח התנועה ובכל צורות הכיווץ‬ ‫• מתן נגד התנגדות חיצונית רק לאחר החלמת הפצעים‬ ‫• ‪ ,open & closed kinematic chain‬דגש על מנחים‬ ‫תפקודיים‬ ‫• השגת איזון שרירי תקין‪ ,‬לרבות בגו (יציבה)‬ ‫• תרגול פעולות יומיומיות (התאמת אביזרי עזר בהתאם‬ ‫לצורך)‬ ‫העצמאות משפרת את ההערכה העצמית‪ ,‬שביעות הרצון ושיתוף‬ ‫הפעולה‬ ‫‪4‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫בתרגול הכוח והסבולת (המשך)‬ ‫• שיקום יכולת נשימתית‬ ‫• סבולת לב‪ -‬ראה‬ ‫בשבוע (בריכה‪ ,‬חדר כושר)‬

‫תפקוד‬ ‫ניוד בהקדם האפשרי‪ 2-3 ,‬ימים מהפציעה‬ ‫בתנאי שיציב מבחינה קרדיווסקולרית ואין לו‬ ‫סיבוכים רפואיים אחרים‪.‬‬ ‫‪5‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫השפעת פעילות מודרכת‬ ‫• נבדקה השפעת תרגול מובנה (‪ 3‬חודשים) בילדים‪6 ,‬‬ ‫חודשים מהכוויה‪.‬‬ ‫• התרגול כלל‪ :‬מתיחות‪ ,‬חוזק ואירובי‬ ‫• תוצאות‪:‬‬ ‫– הפחתה משמעותית בצורך בניתוחים בהשוואה לפיזיו'‬ ‫רגיל‪ ,‬עד שנתיים מהניתוח‬ ‫(‪)Celis et al 2003‬‬

‫‪6‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫הכאב ודרכי הטיפול‬ ‫• המקור‪ -‬גירוי של קצות העצבים‬ ‫– מתגבר במהלך טיפול‬ ‫הערכה‪VAS :‬‬ ‫שאלון כאב‪ -‬עצמה‪ ,‬הקלה‪ ,‬זמן מחשבה‪ ,‬חרדה‬ ‫• משך הכאב‪ 30-50% -‬גם בשלב הכרוני (‪ 3‬שנים)‬

‫• תרופתי‪ -‬אופיטים‬ ‫• לא תרופתי‪ :‬פסיכולוגי‪ ,‬היפנוזה‪ ,‬מסג'‪ ,‬הרפיה‪ ,‬סביבה‬ ‫מדומה (‪)VR‬‬ ‫‪7‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫ויסות טמפרטורה‬ ‫• תיתכן הפרעה לאחר כוויות עמוקות ויחסית נרחבות‬ ‫• בעיקר במצבי אימון קיצוניים‬

‫‪8‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫צלקות קלואידיות‬ ‫היפרטרופיות‬ ‫• שכיחות‪ -‬טווח רחב מותנה בגיל ובגזע‬ ‫הטיפול‪-‬‬ ‫‪ ‬שמירה על הגמישות‪ :‬לחלוח‪ ,‬משחה שמנונית באופן קבוע‪ .‬ניתן‬ ‫להוסיף‪ :‬מסג‪ ,US ,‬חימום ופרפין בטמפ' נמוכה (זהירות יתר!)‬ ‫סיליקון ג'ל‬ ‫‪ ‬מומלץ לבצע מתיחה תוך כדי חימום או קירור (‪)ice pecks‬‬ ‫ולאחר מסג'‬ ‫‪ ‬תרופות אנטי היסטמיניות להפחתת הגרוד‬ ‫‪9‬‬

‫‪ ‬בגד לחץ‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫בגד הלחץ‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫תחילתו בשנות ה‪70 -‬‬ ‫מעריכים שהלחץ מבקר את סינתזת הקולגן‬ ‫ומעודד סידור מחודש של הסיבים‬ ‫מצמצם את תופעת הגרוד והכאב‬ ‫השימוש‪ :‬בצלקת קיימת וכמניעה‬ ‫התאמה‪ -‬עם סגירת הפצעים‬ ‫הנחיות‬ ‫– זמן יומי‬ ‫– משך כללי‬ ‫– תדירות החלפה‬ ‫‪10‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫בגד לחץ (המשך)‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫‪11‬‬

‫התאמה אישית‪ /‬מוצר מדף‬ ‫לחץ כ‪ 25 -‬מ"מ כספית‬ ‫מידות‪ 5 -‬ס"מ משולי הפצע‬ ‫חולשות‪:‬‬ ‫– העדר ביסוס מחקרי‬ ‫– הענות נמוכה‬ ‫– הפרעה רגשית‪ ,‬אסתטית‬ ‫– קושי בתנאי חום‬ ‫– שלפוחיות ושפשופים‬ ‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫– חוסר גמישות‬ ‫– דפורמציות‬ ‫– לחץ לא אחיד‬ ‫– הפרעה בחזרה ורידית‬

‫טיפול בליזר ((‪LLLT‬‬ ‫‪Gaida et al Burns, 2004‬‬

‫• למרות שהמחקרים אינם חד משמעיים‬ ‫• מחקר שבדק טיפול ב‪ 19 -‬נבדקים (‪ 8‬שב' ‪X )2‬דווח‬ ‫על‪:‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪12‬‬

‫שיפור מקרוסקופי‬ ‫שיפור בגמישות‬ ‫צמצום משמעותי בגרוד ובכאב‬ ‫יתרון בכוויות "צעירות" (עד שנה מהפציעה)‬ ‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫גרד (‪ )pruitus‬והפרעות בתחושה‬ ‫‪Hittrick et al 2004‬‬

‫• היקף התופעה ‪15-40% -‬‬ ‫• הטיפול‪:‬‬ ‫– תרופתי (מקומי‪ ,‬משחה או כללי‪ ,‬כדורים)‬ ‫– מסג'‬ ‫– ‪TENS‬‬

‫• הפרעות בתחושה‪ -‬כ‪80% -‬‬

‫‪13‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫טיפול בצלקת (המשך)‬ ‫• תיתכן הפרעה בתחושה‬ ‫• הימנעות מחשיפה לשמש‬ ‫– שימוש במקדם הגנה‪ 25 ,‬לפחות‬

‫‪14‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫שחרור קונטרקוטרות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫‪15‬‬

‫בהגבלה בתפקוד‬ ‫רצוי לאחר הבשלת הצלקת‬ ‫‪Serial Casting‬‬ ‫‪Z, Y, V Plasty‬‬ ‫‪External Fixator‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫‪Heterotopic Ossification‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫מופיע לאחר כוויות עמוקות‬ ‫מגביל תנועה במפרק‬ ‫שכיחות כ‪1% -‬‬ ‫הטיפול‬ ‫– שמרני‬ ‫– ניתוחי‬

‫‪16‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫כוויות חשמל‬ ‫• פצע כניסה ופצע יציאה‬ ‫• נזק ראשוני ‪ -‬בהתאם למעבר הזרם‬ ‫– רקמות מועדות‪ :‬שריר ועצבים‬

‫• נזקים משניים מיוחדים‪-‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬

‫נזק תרמי‬ ‫קטיעות (בתלות לעצמת הזרם)‪Phantom Pain ,‬‬ ‫נזק לשריר הלב‪ ,‬הפרעות קצב‬ ‫פגיעה עצבית‬

‫•‬ ‫נרחב‬ ‫נזק‬ ‫שניות‬ ‫‪20‬‬ ‫‬‫חשיפה‬ ‫זמן‬ ‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬ ‫‪17‬‬

‫נוירופתיה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫הביטוי‪ :‬חולשה ו‪/‬או הפרעה בתחושה‬ ‫בעיקר אחרי כוויות קשות‬ ‫שכיחות‪10-40% :‬‬ ‫פגיעה בעצב אחד או יותר‬ ‫הגורמים‪:‬‬ ‫– משך שהייה בטיפול נמרץ‬ ‫– גיל‬ ‫– כווית חשמל‬

‫‪18‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫התמודדות פסיכולוגית‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫מדובר בחוויה קשה למטופל ולמשפחתו‬ ‫שבוע ‪ -1‬סכנת חיים‬ ‫שבוע ‪ :2-4‬חרדות ופחדים‬ ‫ילדים‪ :‬חרדת נטישה‬

‫• חשוב שהצוות יספק תמיכה למטופל ולמשפחתו ויספק‬ ‫מידע רלוונטי‬ ‫• בתום השלב החד‪ ,‬העברת האחריות הטיפולית למטופל‬ ‫ומשפחתו‬ ‫‪19‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫השפעות פסיכולוגיות ‪PTSD -‬‬ ‫האבחנה של ‪ PTSD‬מחייבת‪:‬‬ ‫• אירוע טראומטי שלווה בסכנת חיים‬ ‫• פחד בעוצמה גבוהה‬ ‫• חוויות קשות במשך יותר מחודש (של האירוע‪,‬‬ ‫הימנעות משינה וערות יתר)‪.‬‬ ‫• הסימפטומים השכיחים כוללים‪ :‬כאב‪ ,‬הזיות‪ ,‬הימנעות‬ ‫מפעילות וחרדה חברתית (משנית למראה)‪.‬‬ ‫‪20‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫הגורמים ל‪PTSD -‬‬ ‫שלב חד‬

‫שלב כרוני‬

‫חומרת הפציעה‬

‫אופי הפציעה‬ ‫ומצב נפשי בשלב החד‬ ‫תמיכה חברתית‬

‫הגורם לפציעה‬

‫יכולת התמודדות‬

‫מצב מנטלי‬

‫מין‬ ‫‪21‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫סיבוכים רגשיים אחרים‬ ‫• דיכאון לאחר כוויות‬ ‫– שכיחות התופעה נעה בין ‪ 10%‬ל‪.50% -‬‬ ‫– גורמים תורמים‪ :‬הפרעות אפקטיביות‪ ,‬אופי הכוויה‪ ,‬יכולת‬ ‫התמודדות‬

‫• הפרעה בדימוי העצמי‬ ‫– קשורה בשינוי במראה‪ .‬יכול להביא להתבודדות חברתית‪,‬‬ ‫עצבות וחוסר שביעות רצון‪.‬‬ ‫‪22‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫סיבוכים רגשיים אחרים‬

‫(המשך)‬

‫• הפרעות שינה‬ ‫– ממקור רפואי (כאב‪ ,‬גרד‪ ,‬זיהום)‬ ‫– ממקור רגשי‬ ‫– מופיעות סמוך לפציעה ונמשכות גם שנים לאחר השחרור‬ ‫מאשפוז‪.‬‬

‫‪23‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫מעורבות בקהילה‬ ‫• הקשיים קשורים ל‪:‬‬ ‫– מגבלות פיזיות‬ ‫– הפרעות פסיכולוגיות‬

‫• גורמים תורמים‪:‬‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫‪24‬‬

‫גיל‬ ‫חומרת הפציעה ומיקומה (גפיים)‬ ‫מצב נפשי קודם‬ ‫שביעות רצון קודמת בעבודה‬ ‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫תוצאות שיקום מאוחרות‬ ‫• ‪ 4‬שנים לאחר כוויות אש‪TBA , 20% ,‬גיל ‪43‬‬ ‫המטופלים דווחו‪:‬‬ ‫– הפרעות פיזיקליות‪ ,‬כ‪40% -‬‬ ‫– הפרעות פסיכולוגיות‪ ,‬כ‪15% -‬‬ ‫– כאב כרוני‪ ,‬כ‪20% -‬‬

‫• נתונים אלה השפיעו על המצב הבריאותי הסוביקטיבי‬ ‫• קשר בין מצב בריאותי לעבודה (‪ 80%‬חזרו לעבוד)‬ ‫‪25‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫‪Moi et al 2007‬‬

‫ניתוחים קוסמטיים‬ ‫• הטכנולוגיה מאפשרת שיפור מראה‬ ‫• מטופלים אוסטרלים שנכוו בפיגוע באי באלי לא‬ ‫הביעו עניין בניתוח קוסמטי שנה מהפציעה‪.‬‬ ‫• עלות כלכלית כבדה‬

‫‪26‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫טיפול יעיל מחייב‬ ‫• הטיפול מחייב‪:‬‬ ‫– מומחיות (ידע)‬ ‫– צוות‬ ‫– ציוד‬

‫‪27‬‬

‫יחידות מיוחדות‬ ‫(אזוריות)‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫מניעה‬ ‫• כללי או מותאם לאוכלוסייה‬ ‫• כללי‬ ‫–‬

‫‪28‬‬

‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬

‫להרחיק גפרורים‪ ,‬חומרים כימיים וגופים חמים מטווח המגע של‬ ‫ילדים‬ ‫לדאוג לכיסוי בטיחותי של כל השקעים‬ ‫להשתמש באדים קרים ולא חמים‬ ‫להשתמש בביגוד שינה עמיד לאש‬ ‫לא לעשן בבית בפרט בעייפות או בהשפעת תרופות מיישנות‬ ‫להימנע משימוש במצתים ובזיקוקי דינור‬ ‫להתקין גלאי עשן‬ ‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫מניעה‪ -‬במטבח ובפינת האוכל‬ ‫•‬

‫למנוע גישת פעוטות לתנור ולכיריים‪ .‬לסובב ידיות‬ ‫של סירים לחלק האחורי של הכיריים‬ ‫להימנע מכיסוי השולחן במפה או משטח גדול‬ ‫להרחיק נוזלים חמים ואוכל מטווח ההשגה של‬ ‫הפעוטות‬ ‫לא לשתות משקה חם כשהילד על ברכיך‬ ‫לא לבשל תוך החזקת הילד על הידיים‬ ‫להימנע מחימום בקבוק במיקרוגל (חימום לא אחיד)‬

‫‪29‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫מניעה – בחדר האמבטיה‬ ‫•‬

‫לקבוע טרמוסטט למים החמים שלא יעלה על ‪49‬‬ ‫מעלות צלסיוס‬ ‫לוודא חום המים לפני הכנסת הילד‬ ‫להפעיל מים קרים לפני חמים ולסגור אותם אחרונים‬ ‫להרחיק ילדים ממשחק באמבטיה‬

‫‪30‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬

‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫מניעה‪ -‬מותאמת לאוכלוסיה‬ ‫• בדואים‪ -‬חימום ובישול על אש פתוחה‬ ‫• יהודים‪ -‬הכנות לשבת‬ ‫• תכניות מניעה להורים יעילות יותר מתכניות לילדים‬ ‫• מידע‪ ,‬הנחיות לטיפול ראשוני‪stop, drop and roll :‬‬ ‫‪31‬‬

‫תמר ישר ‪MKScPT‬‬