Burns For Students 6

‫סוגי הכוויות‬ ‫• תרמי‬ ‫• חשמל‬ ‫• כימי‬

‫‪1‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫שכיחות הגורמים לכוויה במטופלים‬ ‫מגיל ‪55‬‬ ‫)‪Covington, Wainwright and Parks (1996‬מתוך‬

‫‪2‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫התפלגות מקור הכוויות בילדים )בישראל(‬ ‫)‪(1998-2004‬‬

‫‪3‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫העור ‪ -‬מבנה ותפקידים‬ ‫• אפידרמיס‬ ‫• דרמיס‬ ‫• תפקידי העור‬

‫‪4‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫חלוקת הכוויות לפי עומק‬ ‫מתוך ‪Young( (2002‬‬

‫חלוקה ישנה‬ ‫‪ ‬דרגה ‪ -1‬פגיעה באפידרמיס )אדום‪ ,‬יבש‪ ,‬כואב(‬ ‫‪ ‬דרגה ‪ -2‬פגיעה חלקית בדרמיס )אדום רטוב‪ ,‬מאוד‬ ‫כואב(‬ ‫‪ ‬דרגה ‪ -3‬פגיעה שלמה בעור )שנהב‪ ,‬חום‪ ,‬שחור‪ ,‬יבש(‬ ‫‪ ‬דרגה ‪ -4‬רואים גיד‪ ,‬סחוס או עצם‬ ‫חלוקה חדשה‬ ‫אפידרמיס וחלק עליון של ‪ Superficial partial thickness-‬‬ ‫דרמיס‬ ‫‪ Deep partial thickness-MScPT‬‬ ‫מהדרמיס‬ ‫‪ 5‬אפידרמיס וחלק גדול‬ ‫תמר ישר‬ ‫העליון‬

‫חלוקה לפי חומרה‬ ‫עפ"י ארגון הכוויות האמריקאי‬ ‫מתוך ‪Young( (2002‬‬

‫‪ ‬כוויה קטנה )‪-(minor‬‬ ‫< ‪ ,TBSA 15%‬עומק חלקי )‪(partial thickness‬‬ ‫בילדים ‪10%‬‬ ‫< ‪ 2%‬עומק מלא )‪(full thickness‬‬

‫כוויה בינונית )‪moderate )-TBSA , 15-25%‬עומק חלקי )בילד ‪(10-20%‬‬ ‫‪ 2-10%‬עומק מלא‬ ‫‪6‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫כוויה ‪ -‬חלוקה לפי חומרה )המשך(‬ ‫כוויה נרחבת )‪major ) -< 25%‬עומק חלקי )בילדים ‪(20%‬‬ ‫> ‪ 10%‬עומק מלא‬ ‫צורך באשפוז‪ :‬כוויה בינונית ומעלה‬ ‫אזורים מיוחדים‪ :‬עיניים‪,‬‬

‫גניטליים‪,‬‬

‫סחוס‬

‫וידיים‬ ‫פנים‬ ‫כוויות חשמל‬ ‫שאיפת עשן‬ ‫כוויות המלוות בשברים או נזק ניכר לרקמה‪.‬‬

‫הערה‪ :‬בתינוקות וילדים צעירים היחס משתנה‬ ‫‪7‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫שכיחות התופעה‬

‫)בארה"ב(‬

‫• בשנות ה‪ 10 – 50 -‬לכל ‪ 1000‬איש‬ ‫• בשנות ה‪ 4.2 - 90 -‬לכל ‪ 1000‬איש‬ ‫• מיליון כוויות מגיעות למיון‬ ‫– ‪ 50,000 – 45,000‬מתאשפזים‪) .‬מחציתם כוויות נרחבות(‬

‫אחוז ההישרדות היום‪ 80% :‬ל‪TBSA 50% -‬‬ ‫ב‪65% :1984 -‬‬ ‫שאיפת עשן מעלה את הסיכון לתמותה פי ‪7‬‬ ‫‪Esselman et al 2006‬‬ ‫‪8‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫התפלגות הכוויות בילדים בישראל‬ ‫הגיל )שנים(‬

‫אחוז הכוויות‬

‫‪0-2‬‬

‫‪45‬‬

‫‪1.6:1‬‬

‫‪2-4‬‬

‫‪29‬‬

‫‪1.6:1‬‬

‫‪5-14‬‬

‫‪26‬‬

‫‪2.4:1‬‬

‫‪9‬‬

‫יחס בנים בנות סביבת האירוע‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫בית ‪87%‬‬

‫בית ‪60%‬‬

‫קבוצות גיל )שנים(‪55-95 :‬‬ ‫שיא תמותה‬

‫שטח כוויה‬

‫‪55-65‬‬

‫‪85-95‬‬

‫‪Convington et al 1996‬‬ ‫‪10‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫מה קובע את חומרת הפציעה?‬ ‫– מיקום‬ ‫– טמפרטורה‬ ‫– זמן חשיפה‬

‫‪11‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫הנזק הפיזיולוגי בכוויה‬ ‫• נזק ישיר לרקמה‬ ‫• נזק לדרמיס מסביב )‪(microvascular reaction‬‬ ‫• תגובה סיסטמית )שחרור של ‪vasoactive mediators‬‬ ‫מאזור הכוויה(‬ ‫‪ ‬לכן ההערכה הראשונית של חומרת הכוויה לרוב נמוכה‬ ‫‪12‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫הכוחות המשפיעים על חדירות‬ ‫הקפילרה לנוזלים‬ ‫שחרור סרוטונין‬ ‫והיסטמין‬ ‫מעלה את חדירות‬ ‫הקפילרה‬ ‫אזור הכוויה נעשה‬ ‫בצקתי‬ ‫)נוזל סרוטי‪ ,‬לויקוציטים‪,‬‬ ‫חלבוני פלסמה(‬ ‫‪13‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫הטיפול הראשוני בכוויה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪14‬‬

‫‪Airway‬‬ ‫‪Breathing‬‬ ‫‪ bloodcirculation‬ומאזן הנוזלים‬ ‫מניעת סטזיס‪ ,‬בצקת‬ ‫מניעת זיהום )‪(sepsis‬‬ ‫ריפוי הפצעים‪.‬‬ ‫מניעת קיצורים‪ ,‬קונטרקטורות‬ ‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫בכוויה נרחבת‬ ‫• התגובה כוללת‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬

‫עלייה ב‪ cardiac output -‬ובצריכה האנרגתית במנוחה‬ ‫הפרעה באיזון חומרים )כמו הרס חלבונים(‬ ‫הפרעה בתפקוד מערכת העיכול‬ ‫צמיחה בקטריאלית באזור הכווי‬ ‫איבוד חום באזור הכווי‬

‫• בהערכה הראשונית‬ ‫– יש לשלול נזק נוירולוגי‪ ,‬מוחי )בשאיפת עשן(‬ ‫– להעריך כאב וחרדה‬ ‫– חשוב לוודא שלא מתפתחת איסכמיה בגפיים‬ ‫‪15‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫הפרעות נשימה‪ -‬שאיפת עשן‬ ‫הגורמים‪ :‬פגיעה ישירה )חום( ונזק מרעלים‬ ‫מבחינים בשני מנגנונים פתופיזיולוגיים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪16‬‬

‫בצקת בדרכי האוויר‬ ‫העליונים‬ ‫בצקת ממוקדת של הבועיות‬ ‫נזק לפרנכימה‬ ‫הופעת תמט ודלקת ריאות‬ ‫ריפוי ע"י רקמה פיברוטית‬

‫• הענות נמוכה של הריאה‬ ‫• ירידה בפעילות הסורפקטנט‬ ‫מביאה למיקרו‪ -‬אטלקטזיס‬ ‫והפרעה בפרפוזיה‬ ‫)‪ventilation perfusion‬‬ ‫‪(mismatch‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫שאיפת עשן‪ -‬אבחון וטיפול‬ ‫• האבחון המקובל‪:‬‬ ‫– בהתאם לאנמנזה‪ :‬כוויה בפנים‪ ,‬פגיעה בחלל סגור‬ ‫– ברונכוסקופיה‪ -‬לדרכי האוויר העליונים‬ ‫– צילום עם חומר ניגוד‪ -‬לדרכי האוויר התחתונים‬

‫• הטיפול‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬ ‫–‬

‫תמיכה נשימתית מותאמת )יתכן קצב נשימה גבוה(‬ ‫פינוי הפרשות‪ :‬לעודד לשיעול אקטיבי או רפלקסיבי‪ ,‬אחת לשעתיים‬ ‫שאיבת ההפרשות )‪(suction‬‬ ‫לשנות תנוחה אחת לשעתיים‬ ‫ניוד מוקדם‬

‫• פגיעה עקיפה‪ -‬זיהום בכוויה‪ ,‬ספסיס או הכוויה עצמה יכולים‬ ‫לגרום ל‪ARDS -‬‬ ‫‪17‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫)‪(Mlcak et al 2007‬‬

‫שאיפת עשן‪ -‬טיפול )המשך(‬ ‫• טיפול תרופתי‪ :‬מרחיבי סמפונות ופינוי הליחה‪.‬‬ ‫– הנשמה בלחץ חיובי )‪(PEEP‬‬ ‫– אחרי הגמילה מהנשמה יכול להופיע סטרידור‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬ניקוז תנוחתי הוא קונטרה אינדיקציה בבצקת באזור‬ ‫הראש או הצוואר‬ ‫חשש גבוה להתפתחות דלקת ריאות חיידקית‬

‫• התפקוד הריאתי יכול להישאר ירוד מספר חודשים‪.‬‬ ‫‪18‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫סיבוכים ותוצאות מאוחרות‬ ‫• ‪Tracheal Stenosis‬‬ ‫• ‪Obstructive/ Restrictive disease‬‬ ‫– במבוגרים‪ -‬לרוב חולף תוך כשלושה חודשים‬ ‫– בילדים נמצאה ירידה בנפחי הריאה גם ‪ 8‬שנים לאחר הפציעה‬ ‫– כנראה ירידה בכושר המערכת הקרדיו‪ -‬פולמונרית‬ ‫)‪(Mlack, Desai et al 1998, Mlcak et al 2007‬‬

‫‪19‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫תזונה לאחר כוויה‬

(Prelack et al 2007 (review

MScPT ‫תמר ישר‬

20

‫תזונה‪ -‬דרכי הערכה‬ ‫• שקילה‬ ‫• בדיקות דם ושתן‪-‬‬ ‫– רמת חלבונים )‪(visceral protein‬‬ ‫– רמת חנקן )‪(intake- output‬‬

‫‪21‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫‪(Prelack et al 2007 (review‬‬

‫דגשים תזונתיים‬ ‫•‬

‫חלבון‪ -‬לריפוי הפצעים‪ ,‬לתפקוד השרירים ולשמירה‬ ‫על מערכת החיסון‬ ‫מעקב אחרי רמת אלקטרוליטים‬ ‫בכוויות רחבות מקובלת הזנה ישירה כמו ‪ PEG‬תוך‬ ‫מתן פורמולות מתאימות )גלוטמין וארגינין(‬ ‫לעיתים נדרשת בנוסף הזנה דרך וריד מרכזי‪TPN ,‬‬

‫‪22‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫עקרונות בטיפול‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫‪23‬‬

‫שמירה על סביבה סטרילית‬ ‫שטיפת הפצעים בחומרים אנטיספטיים‬ ‫הסרת אזורים נמקיים )‪(Debridment‬‬ ‫כיסוי במשחות מתאימות‪ ,‬אנטיביוטיות‬ ‫חבישה טובה‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫ריפוי הכוויה‪ -‬מאפייני המשחה‬

‫‪24‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫‪Alsbjorn et al 2007‬‬

‫השתלות‬

‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬

‫שיטת ‪(mesh (split thickness‬‬ ‫כיסויים זמניים‪:‬‬ ‫‪) Homograft‬מאותו מין‪ ,‬גוויות או עוברים(‬ ‫‪ xenographs‬ממינים אחרים‪ ,‬חזירים או‬ ‫צפרדעים‬ ‫כיסוי סינטטי‪ -‬קולגן סינטטי‪.‬‬ ‫גידול של אפידרמיס במעבדה‪ -‬יקר‪ ,‬שברירי‪.‬‬

‫•‬ ‫•‬ ‫‪25‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫הטיפול לאחר השתלה‬ ‫• אזור מושתל‪ -‬מנוחה מלאה למשך ‪ 5-7‬ימים‬ ‫• ברגל‪ ,‬נתחיל בדריכה רק ‪ 10-14‬יום מהניתוח )עם‬ ‫חבישה אלסטית(‬ ‫• אזור תורם‪ -‬הפעלה הדרגתית‬

‫‪26‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫הבעיות לאחר כוויה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪27‬‬

‫כאב‬ ‫חרדה‬ ‫שכיבה ממושכת‬ ‫תנועתיות מוגבלת‬ ‫הפרעה נשימתית‬ ‫בעיות רפואיות‬ ‫צלקות‬ ‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫לקוח מ‪Reginald & Marlys -‬‬

‫מס’ הימים‬

‫הרקמה‬ ‫התכווצות רקמה כוויה‬

‫‪1-4‬‬

‫הדבקויות בשריר מדמום‬

‫‪3-5‬‬

‫גידים ועטיפות‬

‫‪5-21‬‬

‫התקצרות מותאמת של שריר‪ ,‬ללא חבלה‬ ‫רצועות מפרקיות וקפסולה‬

‫‪28‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫‪14-21‬‬ ‫‪30-90‬‬

‫הגבלות בתנועה אחרי כוויה – אזורים‬ ‫שכיחים וזמני הופעה‬ ‫‪Richard et al( (2000‬‬

‫המחקר כלל ‪ 52‬מטופלים‪ 31 :‬ילדים‪ ,15 -1.5 ,‬ו‪ 21-‬מבוגרים‪.18-58 ,‬‬

‫‪29‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫‪30‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫המבנים הקשורים בהגבלה בתנועה‬ ‫קפסולה‬

‫גידים‬

‫שרירים‬

‫גורמים תורמים להתפתחות‬ ‫קונטרקטורה‪:‬‬ ‫* משך האשפוז‬ ‫* התלות במכונת הנשמה‬ ‫* משך השהות ב‪ICU -‬‬ ‫* מספר השתלות‬ ‫* מספר המשטחים המפרקיים שנזקקו להשתלה‬ ‫*‪ 31‬זהום‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫מטרת על‪:‬‬ ‫* להחזיר את החולה לרמת העצמאות והתפקוד הגבוהה ביותר‪,‬‬ ‫האפשרית‪ ,‬תוך שיפור איכות חייו הפיזיקלית‪ ,‬הרגשית והחברתית‬ ‫* למנוע ‪ /‬למזער את השינויים ברקמה הרכה‬ ‫במהלך ההחלמה )שריר‪ ,‬גידים ורצועות‪ ,‬סחוס(‬ ‫מטרות ביניים‪:‬‬ ‫* לשמור על טווח התנועה במפרקים‬ ‫* לשמור על אורך השרירים )למנוע קיצור‪ ,‬קונטרקטורה(‬ ‫* לשמור על כוח השרירים )למנוע אטרופיה(‪ ,‬על האיזון השרירי‬ ‫והסבולת‬ ‫ישר‪MScPT-‬‬ ‫למנוע סיבוכים במערכת תמר‬ ‫* ‪32‬‬ ‫ריאה‪ ,‬ולשקמה בהתאם לצורך‬ ‫הלב‬

‫ההע רכה ש ל ה‪ ROM -‬צרי כה לה תיי חס‪:‬‬ ‫• לירידה ביכולת ההחלקה של הגיד‬ ‫• לירידה בכוח השריר‬ ‫• לקיצור בגיד‪/‬בעור‪/‬בשריר‬ ‫• לנוקשות בגיד או נוקשות במפרק‬ ‫• חשוב שההערכה תתייחס גם לאזורים הבריאים‬ ‫• יש ל השתמש בס ולמו ת הע רכה מדידים‪ ,‬תקפים‬ ‫ומהימנים במידת האפשר ולציין חריגות מהפרוטוקול‬ ‫)מנח בדיקה‪ ,‬מיקום גוניומטר וכו'(‪.‬‬ ‫‪33‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫האמצעים לשמירה על טווחי התנועה‬ ‫ואורך השרירים‪:‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪34‬‬

‫תנועה פסיבית‬ ‫תנועה אקטיבית‪ ,‬אקטיבית נעזרת‬ ‫חשוב להשיג שיתוף פעולה והסכמה של המטופל )טיפול תחת‬ ‫אנלגטיקה‪ ,‬הסבר(‬ ‫תנוחה‬ ‫סדים‬ ‫הכנה מתאימה‬ ‫להקפיד על זהירות וסימנים חיוניים‬ ‫תזמון ומינון‬ ‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫תנוחת מפרקים אופטימלית‬ ‫לאזורים כוויים‬

‫‪35‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬

‫דפורמציות אופייניות בכף היד‬ ‫‪ – Claw hand‬תנוחה אופיינית‪ ,‬בשל נפיחות‪ ,‬והגבלה בתנועה עקב כאב‪.‬‬ ‫שתי הפרעות עקב פגיעה במנגנון היישור האקטיבי‪:‬‬ ‫‪ -.Boutonniere def‬כיפוף של מפרק ה‪ PIP -‬וישור יתר של ה‪DIP -‬‬ ‫‪ -Mallet finger‬חוסר יכולת לישר את המפרק המרוחק של האצבע‪.‬‬

‫‪36‬‬

‫תמר ישר ‪MScPT‬‬