Buku Panduan Kep Kritis - Progsus Fastabiq 2019.docx

BUKU PANDUAN PRAKTIK LABORATORIUM KEPERAWATAN KRITIS

DISUSUN OLEH : TIM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS Jln. Ganesha I, Purwosari, Kudus 59316, Telp/Fax. 0291- 442993/437218 Website : http://www.umkudus.ac.id Email :[email protected]

Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis| 1

INSTRUKSIONAL KERJA VENTILASI MEKANIK

1.

DEFINISI Ventilator mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen selama waktu yang lama (Brunner and Suddarth, 2001)..

2.

PRINSIP-PRINSIP UMUM VENTILATOR MEKANIK Ventilator mekanik dibuat untuk membantu ventilasi secara parsial atau komplit. Terdapat dua jenis ventilator untuk memberikan bantuan ventilasi. Ventilator tekanan negative (negativepressure ventilator) menurunkan tekanan intratorakal dengan memberikan tekanan negatif pada dinding dada menggunakan sebuah shell yang diletakkan pada dada (Gambar 5-16 A). Penurunan tekanan intratorakal menyebabkan udara atmosfer tertarik masuk ke dalam paru-paru. Ventilator tekanan positif memberikan gas yang bertekanan tinggi ke dalam paru-paru selama inspirasi (Gambar 5-16 B). Ventilator tekanan positif dapat meningkatkan secara dramatis tekanan intratorakal pada saat inspirasi yang berpotensi menurunkan aliran balik darah vena dan CO (Cardiac Output).

Gambar 5-16 Prinsip-prinsip ventilasi mekanik pada (A) ventilator tekanan negatif dan (B) ventilator tekanan positif

2 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Ventilator tekanan-negatif jarang digunakan untuk menangani gangguan respirasi akut di ruang perawatan kritis. Alat ini secara khusus digunakan untuk bantuan ventilasi non-invasif jangka panjang

apabila kekuatan otot-otot pernapasan tidak adekuat untuk melakukan

pernapasan spontan (pernapasan normal/biasa). Sejak ditemukan ventilator lainnya yaitu ventilator tekanan positif non-invasif (misalnya Bi PAP) maka ventilator tekanan negatif jarang digunakan lagi (lihat kembali Bab 20, judul Kemajuan Konsep Respirasi). Bab ini hanya berfokus pada penggunaan ventilator tekanan positif untuk membantu ventilasi. 3. KLASIFIKASI VENTILATOR Terdapat beberapa jenis ventilator mekanis.Ventilator diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi. Dua kategori umum adalah ventilator tekanan-negatif dan tekananpositif. Sampai sekarang kategori yang paling umum digunakan adalah ventilator tekanan-positif. Ventilator tekanan-positif juga termasuk klasifikasi metoda fase inspirasi akhir (tekananbersiklus, waktu-bersiklus dan volume-bersiklus). 1)

Ventilator Tekanan Negatif Ventilator tekanan negatif mengeluarkan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara untuk mengalir ke dalam paru-paru, sehingga memenuhi volumenya. Secara fisiologis, jenis ventilasi terbaru ini serupa dengan ventilasi spontan. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovaskular seperti poliomielitis,

distrofimuskular,

sklerosis

lateral

amiotrofik,

dan

miasteniagravis.

Penggunaannya tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilatori sering. Ventilator tekanan negatif adalah alat yang mudah digunakan dan tidak membutuhkan intubasi jalan nafas pasien. Ventilator ini digunakan paling sering untuk pasien dengan fungsi pernafasan borderline akibat penyakit neuromuskular. Akibatnya, ventilator ini sangat baik untuk digunakan di lingkungan rumah. Terdapat beberapa jenis ventilator tekanan negatif: iron lung, body wrap, dan chest cuirass. Drinker Respirator Tank (Iron Lung). Iron Lung adalah bilik tekanan negatif yang digunakan untuk ventilasi. Alat ini pernah digunakan secara luas selama epidemik polio pada masa lalu dan sekarang digunakan oleh pasien-pasien yang selamat dari penyakit polio dan kerusakan neuromuskular lainnya. Body Wrap (Pneumowrap) dan Chest Cuirass (Tortoise Shell). Kedua alat portabel ini membutuhkan sangkar atau shell yang kaku untuk menciptakan bilik tekanan negatif disekitar toraks dan abdomen. Karena masalah-masalah dengan ketepatan ukuran dan kebocoran sistem, jenis ventilator ini hanya digunakan dengan hati-hati pada pasien tertentu. 3 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

2)

Ventilator Tekanan Positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas, serupa dengan mekanisme di bawah, dan dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Ekspirasi terjadi secara pasif. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakea atau trakeostomi. Ventilator ini secara luas digunakan di lingkungan rumah sakit dan meningkat penggunaannya di rumah untuk pasien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif, yaitu: a. Ventilator Tekanan-Bersiklus Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain, siklus ventilator hidup, mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan sebelumnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Keterbatasan utama dengan ventilator jenis ini adalah bahwa volume udara atau oksigen dapat beagam sejalan dengan perubahan tahanan atau kompliens jalan napas pasien. Akibatnya adalah suatu ketidakkonsistensian dalam jumlah volume tidal yang dikirimkan dan kemungkinan mengganggu ventilasi. Konsekuensinya, pada orang dewasa, ventilator tekanan-bersiklus dimaksudkan hanya untuk penggunaan jangka pendek di ruang pemulihan. Jenis yang paling umum dari ventilator jenis ini adalah mesin IPPB. b. Ventilator Waktu-Bersiklus Ventilator waktu-bersiklus mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu yang ditentukan. Volume udara yang diterima pasien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara. Sebagian besar ventilator mempunyai frekuensi kontrol yang menentukan frekuensi pernapasan, tetapi waktu-pensiklus murni jarang digunakn untuk orang dewasa. Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi. c. Ventilator Volume-Bersiklus Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan-positif yang paling banyak digunakan sekarang. Dengan ventilator jenis ini, volume udara yang akan dikirimkan pada setiap inspirasi telah ditentukan. Mana kala volume preset ini telah dikirimkan pada pasien, siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Dari satu nafas ke nafas lainnya, volume udara yang dikirimkan oleh ventilator secara relatif konstan, sehingga memastikan pernapasan yang konsisten, adekuat meski tekanan jalan nafas beragam.

4.

PATIENT-VENTILATOR SYSTEM Ventilator tekanan positif dapat digunakan secara invasif atau noninvasif. Ventilasi mekanik invasif masih digunakan secara luas pada sebagian besar rumah sakit untuk membantu ventilasi, 4

Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

walaupun teknologi noninvasif yang tidak membutuhkan penggunaan artificial airway (artificial airway) juga semakin populer. Untuk memasang ventilator tekanan positif invasif perlu dilakukan intubasi trakea melalui ET atau tube trakheotomi. Ventilator kemudian dihubungkan dengan artificial airway dengan tubing cisrcuit (sirkuit slang) untuk mempertahankan system agar tetap tertutup (Gambar 5-17). Selama siklus inspirasi, gas dari ventilator harus melalui heated humidifier (alat pelembab udara) kemudian melalui ET atau tube trakeotomi lalu masuk ke paru-paru. Pada akhir inspirasi, gas dihembuskan secara pasif melalui tube ekspirator pada sirkuit tube

Gambar 5-17. Sistem ventilator, tubing circuit tertutup dan humidifier yang dihubungkan dengan tube ET

5.

TUBING-CIRCUIT PADA VENTILATOR Humidifier yang terletak pada bagian inspirator sirkuit dibutuhkan untuk dua alasan. Pertama, adanya artificial airway memungkinkan udara memasuki paru-paru tanpa harus melalui proses pelembaban udara pada jalan napas atas yang normal. Kedua, aliran gas yang cepat dan volume yang besar yang diberikan melalui ventilator mekanik memerlukan alat pelembab untuk menghindari kekeringan membran dalam paru.

Tekanan dalam tubing circuit harus selalu

dipantau agar tidak terlalu tinggi atau terlalu rendah. Tekanan airway secara dinamik akan ditampilkan pada control- panel ventilator. Tubing-cirkuit pada ventilator tradisional dilengkapi dengan cup pengumpul air untuk mencegah penyumbatan oleh gas lembab yang mengalami kondensasi. Akan tetapi sekarang ini pada umumnya digunakan kawat panas yang berjalan pada bagian ekspirator dan bagian inspirator sirkuit. Kawat-kawat tersebut akan mempertahankan suhu gas agar sama dengan atau mendekati suhu tubuh sehingga menurunkan kondensasi gas yang lembab dan mencegah terbentuknya air. Obat-obatan tertentu misalnya bronkodilator atau steroid juga dapat dialirkan 5 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

ke paru-paru melalui alat pembentuk aerosol yang terletak pada bagian inspirator sirkuit. Tubing sirkuit pada ventilator dipertahankan agar rangkaiannya tetap tertutup sehingga ventilasi dan oksigenasi pasien tidak terputus-putus dan juga untuk mencegah pneumonia nosokomial.

6.

CONTROL-PANEL PADA VENTILATOR User interface atau control panel pada ventilator terdiri dari tiga bagian yaitu: 1. Control setting (tombol pengatur) untuk menentukan jenis dan volume ventilasi atau oksigen yang diberikan. 2. Alarm setting (tombol alarm) untuk menentukan volume tertinggi dan terendah oksigen yang diberikan. 3. Visual-display (Tampilan monitor) (Gambar 5-18) Angka-angka dan konfigurasi control- setting serta visual display bermacam-macam sesuai dengan model ventilator tetapi fungsi dan prinsip-prinsipnya tetap sama. a) Control settings (tombol pengatur) Bagian control-settings pada user interface memungkinkan klinisi dapat mengatur model ventilasi, volume, tekanan, kecepatan respirasi, FiO2, positif-end-expiratory pressure (PEEP)/tekanan positif akhir ekspirasi), kekuatan sensitivitas inspirasi atau usaha inspirasi, dan option-option lainnya yang berkaitan dengan pemberian oksigen. (misalnya frekuensi aliran udara inspirasi, pola-pola gelombang imspirasi). b) Alarm- settings Alarm yang memantau fungsi ventilator penting untuk menjamin keamanan dan keefektifan ventilasi mekanik. Dipasang alarm untuk menetapkan batas tertinggi dan terendah yang diinginkan. Alarm-alarm tersebut meliputi Vt ekspirasi, volume semenit ekspirasi, pemberian FiO2, frekuensi pernapasan dan tekanan jalan napas. c) Visual- display Tekanan jalan napas, frekuensi pernapasan, volume ekpirasi, dan rasio inspirasi/ekpirasi (EE) adalah nilai-nilai yang ditampilkan pada visual-display ventilator. Tekanan jalan napas di monitor selama inspirasi dan ekpirasi dan ditampilkan sebagai peak pressure (tekanan puncak), mean pressure (tekanan rata-rata), dan expiratory pressure. Pernapasan yang diberikan melalui ventilator menimbulkan tekanan jalan napas yang lebih tinggi dibanding tekanan jalan napas pasien pada pernapasan spontan (pernapasan biasa) ( Gambar 5 – 19 ). Tekanan PEEP diketahui melalui nilai positif pada akhir ekpirasi. Pengamatan dengan seksama tekanan jalan napas akan memberikan banyak informasi kepada klinisi tentang kerja

6 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

pernapasan yang dilakukan oleh pasien, koordinasi dengan

ventilator dan perubahan

compliance paru. Tampilan Vt ekspirasi pasien menunjukkan jumlah gas yang kembali ke ventilator melalui slang ekpirator pada setiap siklus respirasi. Volume ekpirasi akan terukur dan ditampilkan pada setiap siklus pernapasan. Volum semenit ekspirasi total pasien juga biasanya ditampilkan.Vt ekpirasi untuk pernapasan yang dibantu dengan ventilator harus sama dengan ( kira-kira 10% ) Vt yang dipilih pada control panel. Akan tetapi Vt pernapasan spontan atau pernapasan yang dibantu ventilator secara parsial dapat berbeda dengan Vt control setting. 7.

MODE Mode ventilasi adalah salah satu dari beberapa metode yang digunakan oleh ventilator untuk membantu ventilasi. Mode-mode tersebut menghasilkan tekanan jalan napas, volume, dan pola-pola respirasi yang berbeda-beda dan oleh karena itu memberikan bantuan ventilasi yang berbeda pula. Semakin tinggi tingkat bantuan ventilator, maka semakin kecil kerja otot-otot pernapasan yang dilakukan oleh pasien. Kerja pernapasan berbeda-beda pada setiap model ventilasi (lihat Bab 20, Kemajuan Konsep Respirasi). Mode ventilasi yang digunakan untuk membantu ventilasi tergantung pada penyebab gangguan pernapasan dan pilihan klinisi. Uraian singkat tentang mode-mode utama ventilasi mekanik akan dibahas di bawah ini. Penggunaan mode ventilasi dan mode yang lebih kompleks dibahas pada Bab 20, Kemajuan Konsep Respirasi) Dalam pengoperasianya ventilator terdapat beberapa jenis mode ventilator (dapat dilihat dalam tabel dibawah ini) :

Mode

Nama

Deskripsi

Keuntungan

ACV

Assisted Controlled Ventilation

Dirangsan oleh inspirasi pasien, namun pada keadaan tidak ada inspirasi, akan berputar sesuai kecepatan yang telah diset.

Meningkatkan pernapasan spontan ada penurunan tonus otot, baik un meningkatkan kadar CO2, Tv (Tid Volume) mekanik penuh

AV

Assusted Ventilation

Pasien mencetuskan ventilator, yang menyediakan napas bertekanan positif

Tv deprogram namun pasien mene frekuensi

Controlled Ventilation

Ventilator menyalurkan pernapasan yang telah deprogram tanpa mempertimbangkan usaha napas pasien

Tv dan RR sudah diset sebelumny apnea dan henti napas akibat obat status asmatikus, penurunana usah bernapas pasien

Menggabungkan spontan dan CV, pasien dapat bernapas spontan di antara napas ventilasi yang diberikan.

Volume dan kecepatan tidak terga pada usaha pasien, memungkinkan penyaluran gas yang dilembabkan membantu hiperventilasi persisten penurunan ansietas, penurunana barotrauma, membantu dengn PEE

CV

IMV

Intermittent Mandatory Ventilation

7 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Pressure Support Ventilation

PSV

SIMV

Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation

Menyediakan napas bertekanan positif yang levelnya sudah diset sebelumnya, hanya selama siklus inspirasi

Digunakan sebagai cadangan SIM nyaman karena kecepatan pember ditentukan oleh pasien, paling bai melatih pernapasan mandiri (wean

Menggambungkan spontan dan ACV, memberikan napas bantuan tekanan positif pada interval tertentu denganusaha pasien.

Sama seperti IMV dengan pernapa yang lebih terkontrol, nyaman, da mencegah atrofi otot, kembali ke I tidak ada usaha pasien, mencegah penyaluran Tv yang ganda, lebih u digunakan untuk PEEP.

PEEP

Positive End Expiratory Pressure

Pemeliharaan tekanan “super-atmosfir” buatan pada akhir ekspirasi

Meningkatkan VA (Alveolar Ven peningkatan FRC (fungsi residual capacity); pencegahan atelectasis; digunakan pada edema paru dan A digunakan dengan SIMV

CPAP

Continous Positive Airway Pressure

Tekanan positif selama inspirasi dan ekspirasi tanpa bantuan ventilator

Menggunakan napas pasien seluru berguna untuk weaning atau sebel ekstubasi.

8.

Control Ventilation Mode control ventilation menjamin bahwa pasien menerima jumlah dan volume pernapasan setiap menit yang telah ditentukan sebelumnya. Pada mode ventilasi ini tidak ada deviasi dari frekuensi nafas atau vt yang disetting. Pada umumnya pasien diberi sedatif atau dilumpuhkan dengan obat penghambat neuromuskular untuk mencapai tujuan (lihat Bab 6, Nyeri, Sedasi dan Penatalaksanaan neuro muskular ). Tekanan jalan napas, pemberian Vt, dan pola pernapasan secara khusus dapat dilihat pada control ventilation seperti disajikan pada gambar 5-20a. Semua bentuk gelombang inspirasi terlihat sebagai pola yang teratur dan konfigurasinya sama. Apabila hanya terdapat sedikit defleksi gelombang yang mendahului inspirasi hal ini menunjukkan bahwa pernapasan di mulai oleh ventilator, bukan oleh pasien.

8 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

9.

ASSIST-CONTROL VENTILATION Mode assist-control ventilation menjamin bahwa jumlah dan volume pernapasan tertentu yang diberikan oleh ventilator setiap menit mengharuskan pasien untuk tidak memulai respirasi dengan frekuensi itu atau lebih. Apabila pasien berusaha memulai pernapasan dengan frekuensi yang lebih tinggi dari nilai minimum yang telah ditentukan, maka ventilator akan memberikan awal pernapasan secara spontan. Pada Vt yang diberikan, pasien dapat menentukan frekuensi totalnya ( Gambar 5-20b ). Kerja pernapasan pada model ventilasi ini berbeda-beda ( lihat Bab 20, Kemajuan konsep respirasi ) . Assist-control ventilation sering digunakan apabila pasien sebelumnya di intubasi ( karena kebutuhan ventilasi permenit dapat ditentukan oleh pasien sendiri), untuk bantuan ventilasi jangka pendek misalnya post-anastesi, dan sebagai mode bantuan pernapasan apabila level ventilasi yang dibutuhkan cukup tinggi. Ventilasi yang berlebihan dapat terjadi pada mode ini pada situasi dimana frekuensi pernapasan spontan pasien meningkat oleh sesuatu sebab yang bukan masalah pernapasan (misalnya nyeri, disfungsi saraf pusat). Peningkatan volume semenit dapat menimbulkan alkalosis respiratorik yang berbahaya. Pergantian model ventilasi atau penggunaan sedatif sewaktu-waktu di perlukan pada situasi seperti ini :

10. SYNCHRONIZED INTERMITTEN MANDATORY VENTILATION Mode synchronized Intermitten mandatory Ventilation (SIMV) memastikan bahwa jumlah oksigen yang telah ditentukan sebelumnya sesuai dengan Vt yang dipilih akan diberikan setiap menit. Pasien boleh memberikan napas awal, tetapi berbeda dengan mode assist control ventilation, pada mode ini pernapasan tersebut tidak diberikan kembali oleh ventilator. Pasien boleh bernapas secara spontan dengan kedalaman dan frekuensi napas yang di inginkan sampai tiba waktunya pernapasannya dibantu atau dilakukan oleh ventilator. Bantuan pernapasan (napas 9 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

mandatori) pada mode ini disesuaikan dengan kerja inspirasi pasien, apabila pasien dapat melakukannya, untuk mengoptimalkan keselarasan antara ventilator dengan pasien. Pernapasan spontan yang dilakukan selama penggunaan SIMV mempunyai FiO2 yang sama dengan pernapasan mendatori. Mode SIMV adalah mode ventilasi mekanik yang sering digunakan. Pada awalnya dibuat sebagai mode ventilator untuk penghentian (penyapihan) pasien secara perlahan dari ventilasi mekanik, dan penggunaan SIMV dengan setting frekuensi tinggi dapat memberikan bantuan ventilasi total. Penurunan volume napas mandatori memungkinkan pasien secara bertahap untuk melakukan pernapasan spontan. SIMV dapat digunakan untuk indikasi yang sama dengan mode assist control, juga digunakan untuk proses penghentian (penyapihan) pasien dari bantuan ventilasi mekanik. Kerja pernapasan pada mode ventilasi ini tergantung pada Vt dan frekuensi pernapasan spontan. Apabila napas mandatori yang intermitten meberikan sebagian besar volume semenit, maka kerja pernapasan pasien akan lebih sedikit dibanding apabila sebagian besar volume semenit dilakukan sendiri oleh pasien melalui pernapasan spontan. Walaupun terdapat perbedaan pendapat dikalangan klinisi dan rumah sakit tentang penggunaan mode SIMV, hanya terdapat sedikit data mengenai mode ventilasi yang mana yang terbaik. Diperlukan pengamatan yang cermat respon fisiologi dan psikologi pasien terhadap mode ventilator yang digunakan, dan mode lainnya dapat dipilih jika memang dapat membantu.

Pernapasan Spontan Banyak mode ventilator yang memungkinkan pasien bernapas spontan tanpa bantuan ventilasi (Gambar 5-20b). Ini sama dengan memasang T piece pada pasien atau memasang blow-by oksigen kecuali bahwa mode-mode tersebut mempunyai manfaat karena dapat memonitor secara kontinyu volume udara yang dihembuskan, tekanan jalan napas dan parometer-parometer lainya. Seluruh kerja pernapasan dilakukan oleh pasien selama pernapasan spontan. Berbeda dengan T piece, penggunaan ventilator selama pernapasan spontan dapat sedikit meningkatkan kerja pernapasan. Ini terjadi karena diperlukan kerja otot pernapasan tambahan untuk meningkatkan pemberian oksigen untuk setiap pernapasan spontan. Jumlah kerja tambahan yang dibutuhkan berbeda-beda untuk setiap mode ventilator yang digunakan. Pada beberapa situasi penghentian (penyapihan) pasien menggunakan ventilator dapat menyebabkan penurunan kerja pernapasan. Sama dengan pernapasan spontan, mode-mode ventilasi sering dikenal sebagai CPAP, flow-by, atau SPONT pada ventilator. Tekanan jalan napas kontinyu (CPAP) adalah setting pernapasan spontan dengan tambahan PEEP selama siklus pernapasan (lihat pembahasan berikutnya). Apabila tidak digunakan PEEP maka CPAP setting sama dengan pernapasan spontan. 10 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Pressure Support Pressure Support ( PS ) adalah tipe pernapasan spontan, terdapat pada mode SIMV dan SPONT, yang mempertahankan tekanan positif selama inspirasi spontan (Gambar 5-20E). Volume gas yang diberikan oleh ventilator untuk setiap inspirasi berbeda-beda tergantung pada level pressure support dan kebutuhan pasien. Semakin tinggi level pressure support maka semakin banyak gas yang diberikan pada setiap pernapasan Level pressure support yang tinggi dapat menambah Vt spontan dan memgurangi kerja pernapasan pada pernapasan spontan. Level pressure support rendah terutama digunakan untuk mengatasi hambatan jalan napas akibat pernapasan yang melalui artificial airway dan sirkuit pernapasan. Tekanan jalan napas yang diperoleh melalui pernapasan dengan pressure support disebabkan oleh tekanan pressure support plus level PEEP.

PEEP / CPAP PEEP digunakan bersama-sama dengan salah satu mode ventilator untuk membantu menstabilkan volume alveolar paru dan memperbaiki oksigenasi (Gambar 5-20FG).

Pemberian

tekanan positif pada jalan napas saat ekspirasi akan menjaga alveoli tetap terbuka dan mencegah penutupan alveoli yang terlalu cepat saat ekshalasi. Compliance paru dan kesesuaian ventilasi-perfusi akan membaik apabila penutupan alveolar yang terlalu cepat dapat dicegah. Apabila tidak diperlukan “recruitment” alveoli

dan digunakan PEEP/CPAP yang berlebihan maka akan mengakibatkan

gangguan hemodinamika atau respiratory compromise. PEEP/CPAP diindikasikan untuk hipoksemia yang disebabkan oleh cedera paru skunder (Misalnya ARDS, pneumonitis interstisial). PEEP/CPAP dengan level 5 cm Hg atau kurang sering digunakan untuk memberikan “PEEP fisiologis”. Adanya artificial airway memungkinkan tekanan intratorakal turun menjadi nol di bawah level tekanan intratorakal pada akhir ekspirasi (+2 atau +3 cm H2O). Penggunaan PEEP dapat meningkatkan resiko barotrauma karena tekanan rata-rata dan tekanan puncak jalan napas tinggi selama ventilasi terutama apabila puncak tekanan lebih besar dari 40 cm H2O. Aliran balik vena dan curah jantung (CO) juga dapat dipengaruhi oleh tekanan yang tinggi tersebut. Apabila curah jantung (CO=cardiac output) menurun ketika digunakan PEEP/CPAP dan oksigenasi membaik, maka dapat diberikan bolus cairan untuk mengoreksi hipovolemia. Komplikasi lainnya yang dapat ditimbulkan oleh PEEP/CPAP adalah peningkatan tekanan

11 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

intrakranial, penurunan perfusi ginjal, kongesti hepar, dan intracardiac shunt akan semakin memburuk.

Komplikasi Banyak komplikasi yang bisa timbul akibat penggunaan ventilator mekanik dan dapat dikelompokkan atas komplikasi yang disebabkan oleh respon

pasien atau komplikasi yang

disebabkan oleh malfungsi ventilator. Walaupun pendekatan untuk meminimalkan atau menangani komplikasi ventilasi mekanik berkaitan dengan penyebabnya, tetapi penting dilakukan pemeriksaan pasien sesering mungkin, peralatan ventilator dan respon pasien terhadap ventilator. Banyak klinisi yang berpartisipasi dalam kegiatan penilaian pasien dan ventilator, akan tetapi tanggung jawab utama pemberian bantuan ventilasi secara berkelanjutan terhadap pasien adalah ditangan perawat yang melakukan perawatan kritis. Pemeriksaan indikator-indikator klinik misalnya pH, PaCO2, PaO2, SpO2, nadi, tekanan darah, dan sebagainya bersama-sama dengan status pasien dan parameter ventilator penting untuk mengurangi komplikasi yang dikaitkan oleh peralatan yang sangat kompleks tersebut.

Respon Pasien Hemodynamic Compromise. (Gangguan Hemodinamika) Tekanan intratorakal normal berubah selama inspirasi dan ekspirasi, berfluktuasi antara -3 sampai -5 cm H2O selama inspirasi dan +3 sampai +5 cm H2O selama ekspirasi. Penggunaan ventilasi tekanan positif sangat meningkatkan tekanan intratorakal selama inspirasi, biasanya sampai +30 cm H2O atau lebih. Tekanan jalan napas yang tinggi ini akan menurunkan aliran balik vena ke atrium kanan sehingga menurunkan curah jantung (CO). Pada beberapa pasien, penurunan curah jantung ini dapat cukup tinggi, sehingga nadi akan meningkat dan tekanan darah akan menurun demikian pula perfusi organ-organ vital. Apabila dipasang ventilasi mekanik atau apabila ventilator diganti, penting untuk menilai respon kardiovaskuler

pasien. Pendekatan tata-laksana

hemodynamic

compromise

adalah

meningkatkan preload jantung (misalnya pemberian cairan), menurunkan tekanan jalan napas selama pemasangan ventilasi mekanik dengan melakukan teknik tata-laksana jalan napas yang tepat misalnya (penghisapan, perbaikan posisi, dan sebagainya), dan pemasangan rangkaian ventilator dengan tepat dapat meningkatkan tekanan ventilasi. Strategi ventilasi dengan menggunakan mode-mode ventilator 12 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

tertentu dan tipe pernapasan tertentu dapat membantu dalam penanganan tekanan jalan napas dan akan di bahas dalam BAB 20, berjudul Kemajuan Konsep Respirasi.

Barotrauma dan Volutrauma Barotrauma menunjukkan kerusakan pada sistem paru karena alveoli mengalami ruptur akibat tekanan jalan napas yang berlebihan atau distensi alveoli yang berlebihan. Gas alveoli yang masuk ke struktur interstisial paru akan menimbulkan pneumothoraks, pneumomediastinum, pneumoperitoneum atau emfisema subkutan. Potensi terjadinya pneumothoraks dan kolaps kardiovaskuler memerlukan penanganan pneumothoraks dengan cepat dan perlu dipikirkan ketika tekanan jalan napas meningkat secara akut, suara pernapasan

menurun unilateral, atau ketika tekanan darah turun mendadak.

Volutrauma adalah kerusakan alveoli yang disebabkan oleh tekanan yang tinggi akibat ventilasi dengan volume yang terlalu besar pada pasien ARDS. Berbeda dengan barotrauma kerusakan pada volutrauma mengakibatkan pecahnya alveoli dan flooding (non ARDS, ARDS,

lihat Bab 20

Kemajuan Konsep Respirasi). Pasien dengan penyakit obstruksi jalan napas (misalnya asma, bronkospasme), penyakit paru fokal (misalnya pneumonia lobaris)

atau hiperinflasi paru (misalnya emfisema) beresiko tinggi

mengalami barotrauma. Teknik-teknik untuk menurunkan insiden barotrauma meliputi penggunaan Vt yang kecil, penggunaan PEEP dengan cermat, dan menghindari tekanan jalan napas yang tinggi serta menghindari terjadinya auto-PEEP pada pasien resiko tinggi. Auto-PEEP terjadi apabila gas yang diberikan tidak dihembuskan secara komplit sampai tiba inspirasi berikutnya. Gas yang terjebak akan meningkatkan volume paru dan akhirnya meningkatkan tekanan akhir ekspirasi dalam alveoli. Adanya auto PEEP akan meningkatkan resiko komplikasi akibat PEEP. Pasien dengan COPD (misalnya asma, emfisema) atau pasien dengan napas yang cepat beresiko tinggi untuk terjadinya auto PEEP. Auto-PEEP yang juga disebut intrinsic PEEP agak sulit didiagnosa karena tidak dapat dilihat pada airway pressure display (tampilan tekanan jalan napas)

pada akhir ekspirasi. Teknik

pemerikaaan auto PEEP berbeda-beda pada setiap model ventilasi, tetapi secara khusus dengan mengukur tekanan pada artificial airway pada saat penutupan bagian ekspirator ventilasi pada akhir ekspirasi. Auto PEEP dapat diminimalkan dengan cara: 

Memaksimalkan waktu ekspirasi (yaitu dengan meningkatkan frekuensi inspirasi);



Mengurangi obstruksi ekspirasi (yaitu dengan cara menggunakan ET berdiameter besar, menghilangkan bronkospasme,dan mengurangi sekret); 13

Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis



Menghindari ventilasi yang berlebihan.

Ventilator-Associated pneumonia (VAP/Pneumonia yang disebabkan oleh ventilator) VAP adalah komplikasi yang sering terjadi dan meningkatkan kecacatan dan kematian pasien. Pencegahan ditujukan untuk menghindari kolonisasi dan aspirasi bakteri ke dalam saluran pernapasan bawah. Dengan meninggikan bagian kepala pembaringan dan menghindari distensi lambung yang berlebihan dapat meminimalkan kejadian aspirasi. ET yang didesain secara khusus (Gambar 5-21) yang menggunakan lumen penghisap pada ET cuff memungkinkan penghisapan secara kontinyu atau intermiten kumpulan sekret subglotis di atas cuff. Membuang kumpulan sekret cukup membantu sebelum cuff mengempis. Studi akhir-akhir ini menunjukkan bahwa penghisapan sekret subglotis secara kontinyu dapat mencegah atau memperlambat onset VAP. (Lihat tabel 5-10).

Keseimbangan cairan positif dan hiponatremia. Hiponatremia, yaitu kekurangan sodium/natrium sering terjadi setelah pemasangan ventilasi dan terjadi karena beberapa faktor yaitu PEEP, pelembaban gas inspirasi pemberian, cairan hipotonis dan diuretik dan peningkatan ADH (antidiuretic hormone) dalam sirkulasi.

14 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Perdarahan saluran cerna bagian atas Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat disebabkan oleh ulkus atau gastritis. Pencegahan perdarahan dengan cara mempertahankan stabilitas hemodnamika

dan pemberian proton-pump

inhibitor, H2 receptor antagonist, antasid, atau cytoprotective agent seperlunya (lihat Bab 7, Farmakologi, untuk pembahasan mendalanm tentang profilaksis perdarahan gastrointestinal).

Malfungsi ventilator Masalah yang berkaitan dengan fungsi ventilator mekanik yang baik, walaupun jarang, dapat menimbulkan konsekuensi pada pasien. Banyak sistem alarm pada ventilator didesain untuk mengingatkan klinisi bahwa sistem ventilator tetap berfungsi dengan baik. Sistem alarm tersebut harus di aktifkan setiap saat untuk mengetahui dengan tepat kerusakan pada ventilator agar dapat di perbaiki dengan segera sehingga pasien tidak dirugikan. Kebanyakan masalah yang berkaitan dengan peralatan ventilator disebabkan oleh set-up yang tidak tepat atau penggunaan peralatan yang tidak benar. Sirkuit (rangkaian) ventilator yang tidak tersambung dengan baik, sistem alarm yang tidak diset dengan tepat, atau setting ventilator yang tidak tepat untuk kondisi klinik tertentu merupakan contoh-contoh dari kejadian yang berkaitan dengan operator. Akan tetapi terdapat keadaan-keadaan ketika sistem operator tidak beroperasi dengan baik. Contoh-contoh malfungsi ventilator adalah katup-katupnya melengket sehingga menghambat aliran gas, aliran gas tidak cukup atau berlebihan, rangkaian elektronik mengalami gangguan pada ventilator yang berbasis microprocessing, ventilator tidak dapat dimatikan sepenuhnya, dan powernya tidak bisa berfungsi dengan baik. Pendekatan yang paling penting terhadap gangguan fungsi ventilator adalah tetap waspada bahwa ventilator berfungsi dengan baik. Untuk memastikan bahwa sistem alarm diset dengan baik setiap saat untuk mamantau bahwa fungsi ventilator tetap baik, dan dengan menggunakan personil yang berpengalaman dalam memelihara sistem ventilator merupakan kegiatan yang sangat penting untuk menghindari masalah-masalah pada pasien. Selain itu apabila diduga terjadi mal fungsi ventilator, maka peralatan tersebut harus segera dilepaskan dari pasien lalu menggantinya dengan ventilasi dan oksigenasi sementara yang dapat di berikan melalui MRB atau ventilator lainnya sampai 15 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

fungsi ventilator tadi kembali baik. Perubahan mendadak pada status pernapasan atau pada status kardiovaskuler

pasien merupakan peringatan bagi petugas untuk memikirkan kalau-kalau

penyebabnya adalah kerusakan ventilator. Bab 27 yang berjudul Pedoman Mengatasi Kerusakan Ventilator membahas secara terinci pendekatan-pendekatan umum terhadap masalah peralatan dan masalah-masalah yang berkaitan dengan pasien selama pemasangan ventilasi mekanik.

Penyapihan dari Ventilasi Mekanik Jangka Pendek Proses peralihan dari ventilator ke pernapasan normal tanpa bantuan ventilator lagi disebut penyapihan dari ventilasi mekanik. Ini merupakan waktu dimana level oksigenasi dan ventilasi bantuan ventilator menurun secara bertahap atau cepat sambil mengamati respon pasien yang kembali ke pernapasan spontan (pernapasan spontan=pernapasan normal =pernapasan biasa). Pelepasan dianggap komplit atau berhasil apabila pasien dapat bernapas spontan selama 24 sampai 48 jam. Seringkali pelepasan dari artificial airway terjadi lebih cepat apabila klinisi menganggap status pernapasan pasien tidak memburuk. Pada umumnya pasien yang diintubasi dan diventilasi untuk jangka waktu yang singkat (<72 jam) berhasil disapih dalam waktu 2 sampai 8 jam. Akan tetapi sekitar 20% pasien memerlukan waktu yang lebih lama sampai proses pelepasan karena mereka tidak dapat bernapas tanpa bantuan ventilasi mekanik. Bab 20 di bawah judul Kemajuan Konsep Respirasi penyajikan pembahasan tentang pelepasan pasien yang diberi bantuan ventilasi jangka panjang. Penyapihan dilakukan apabila gangguan pernapasan yang menyebabkan pemasangan ventilasi pada pasien telah cukup membaik. Dan pasien sudah sadar dapat melindungi jalan nafasnya sendiri. Keterlambatan penyapihan dari ventilasi mekanik dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti cedera paru akibat ventilator (ventilator-induced lung injury), pneumonia, rasa tidak nyaman, dan semakin bertambahnya biaya rumah sakit yang harus dibayar oleh pasien. Oleh karena itu dianjurkan penyapihan sesegera mungkin apabila waktunya sudah tiba.

Langkah-langkah proses penyapihan Penilaian Kesiapan Kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi jangka pendek (STMV) didasarkan pada berbagai kriteria (lihat Bab 20, Kemajuan Konsep Respirasi). Akan tetapi pada sebagian besar rumah sakit penilaian kesiapan untuk penyapihan mencakup tiga dari empat kreteria untuk pasien yang dibantu dengan ventilator jangka pendek Sebagai contoh adalah : 16 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis



ABG dalam batas normal dengan bantuan ventilator ringan sampai sedang (FiO2≤ 0,50, ventilasi per menit ≤10 L/menit, PEEP≤ 5 cm H2O)



Tekanan inspirasi negatif ≤20 cm H2O



Vt spontan ≥ 5 mL/kg



Kapasitas vital ≥ 10 mL/kg



Frekuensi pernapasan < 30 napas/menit



Indeks pernapasan cepat – dangkal spontan <100 – 105. Setelah pemilihan metode untuk penyapihan ( lihat pembahasan berikutnya), maka percobaan

penyapihan yang sesungguhnya dapat dimulai. Penting untuk mempersiapkan pasien dan lingkungan perawatan kritis untuk mengoptimalkan keberhasilan penyapihan (Tabel 5-10). Intervensi meliputi penjelasan kepada pasien tentang proses penyapihan, posisi yang baik dan obat-obatan untuk memperbaiki ventilasi serta pasien harus menghindari aktifitas selama proses percobaan penyapihan. Selama proses penyapihan, tanda-tanda dan gejala-gejala distres pernapasan diamati secara kontinyu ( Tabel 5-11 ). Banyak dari indikator-indikator ini agak samar tetapi pemantauan dengan cermat level baseline sebelum pelepasan berlanjut dan selama percobaan berlangsung memberikan indikatorindikator yang objektif tentang perlunya pasien kembali untuk diberi bantuan ventilator.

TABEL 5-10. STRATEGI UNTUK MEMFASILITASI PENYAPIHAN 

Jelaskan proses penyapihan kepada pasien/keluarganya dan pertahankan komunikasi agar tetap terbuka selama proses pelepasan.



Posisikan pasien untuk memaksimalkan usaha ventilasi.



Berikan analgetik untuk mengatasi nyeri

dan sedatif untuk mengendalikan

kecemasan jika perlu. 

Tetaplah bersama dengan pasien selama percobaan penyapihan dan tetap waspada.



Nilailah sesering mungkin respon pasien pada percobaan penyapihan.



Hindari aktivitas fisik, prosedur yang menimbulkan rasa nyeri, dan atau pemindahan pasien saat percobaan penyapihan dilakukan.



Ciptakan lingkungan fisik yang kondusif untuk pelepasan (misalnya suhu ruangan, suara-suara, dan gangguan-gangguan).

Perlunya penghentian sementara dari percobaan penyapihan tidak dipandang sebagai

suatu

kegagalan. Tetapi itu hanya menunjukkan bahwa masih perlu waktu untuk menunggu sampai ventilator berhasil dilepaskan. Penilaian secara lengkap berbagai alasan untuk tidak melakukan 17 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

penyapihan perlu dilakukan. Penilaian dan evaluasi pasien yang mebutuhkan ventilasi mekanik lebih dari 72 jam dibahas secara terinci dalam Bab 20, Kemajuan Konsep Respirasi.

TABEL 5-11. INDIKATOR-INDIKATOR KLINIK UNTUK MENGHENTIKAN PERCOBAAN PENYAPIHAN



Dyspnea



Frekuensi pernapasan meningkat, nadi meningkat, atau tekanan darah meningkat



Pernapasan dangkal atau penurunan Vt spontan



Menggunakan otot assesorius saat bernapas



Kecemasan (ansietas)



Penurunan PaO2, atau PaCO2,SpO2 atau penurunan pH

Percobaan Penyapihan Pada umumnya percobaan penyapihan pasien dari ventilasi jangka pendek disertai dengan percobaan pernapasan spontan (SBT) pada T-piece atau CPAP. Lamanya SBT pada umumnya paling kurang 30 menit tetapi tidak lebih dari 120 menit. Beberapa petugas lebih menyukai menggunakan ventilator tekanan rendah untuk percobaan. Keputusan penyapihan dilakukan apabila percobaan berhasil. Perlunya intubasi kembali sering terjadi dan berkaitan dengan angka kematian yang tinggi. Oleh karena itu usaha yang terlalu cepat untuk melepaskan harus dihindari. Beberapa petugas mengusulkan penggunaan ventilasi tekanan positif via masker wajah atau masker hidung untuk pasien gagal pernapasan setelah penyapihan. Akan tetapi studi multi-center internasional menunjukkan bahwa terapi ini tidak dapat mencegah perlunya intubasi atau tidak dapat mengurangi kematian.

Metode Terdapat beberapa metode penyapihan pasien dari ventilasi mekanik Sampai sekarang, penelitian tentang teknik-teknik penyapihan belum mengetahui metode yang paling optimal untuk melepaskan pasien dari ventilasi mekanik jangka pendek. Akan tetapi pada umumnya rumah sakit menggunakan satu atau dua metode secara rutin. Sekarang ini, sejumlah laporan penelitian kontrol 18 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

acak menunjukkan bahwa outcome pasien yang ditangani dengan protokol petugas kesehatan yang bukan dokter lebih baik daripada standar penanganan yang digunakan oleh dokter. Sebagian besar ahli pelepasan percaya bahwa metode penyapihan pasien dari ventilasi mekanik jangka pendek kurang berhasil dibanding strategi protokol pelepasan yang diindividualisasi. 

SIMV. Metode penyapihan yang paling populer pada masa lalu menggunakan model SIMV. Dengan secara progresif menurunkan jumlah pernapasan mandatori yang diberikan oleh ventilator, kerja pernapasan yang dilakukan oleh pasien melalui pernapasan spontan semakin meningkat. Kelebihan dari model SIMV adalah adanya alarm yang mengingatkan klinisi apabila terjadi masalah ventilasi dan jumlah minimum ventilasi semenit dapat dijamin. Kekurangan SIMV adalah setiap pernapasan spontan memerlukan tambahan kerja pernapasan untuk membuka katup reservoir gas yang dibutuhkan. Tergantung pada tipe ventilator, tambahan kerja pernapasan tersebut relatif kecil dan tidak menjadi masalah pada penyapihan ventilator jangka pendek. SIMV dapat diguynakan sendiri atau bersama-sama dengan pressure support (SIMV + PS).



T-piece atau Blow-by. Metode T-piece untuk penyapihan mencakup pelepasan pasien dari ventilator mekanik dan menyambungkan sumber oksigen ke artificial airway (artificial airway) dengan menggunakan sebuah T piece untuk percobaan pernapasan spontan (SBT) (Gambar 5-16 C). Peralatan ini tidak memberikan bantuan ventilasi, dan alat ini tetap dipasang sambil pasien benar-benar dapat melakukan pernapasan spontan. Kelebihan dari metode pelepasan ini adalah resistensi (hambatan) pernapasan sangat kecil karena tidak mempunyai katup yang harus dibuka untuk memulai aliran gas. Kelebihan lainnya adalah kemampuan pasien melakukan perrnapasan spontan dapat dinilai dengan cepat. Kekurangan metode SBT ini adalah pembebanan kerja otot pernapasan dan fatigue. Apabila hal ini terjadi, biasanya pada tahap-tahap awal SBT sehingga pasien perlu diamati selama beberapa menit pertama. Kelemahan lainnya dari T piece adalah terapi PEEP tidak dapat dipertahankan dan terdapat beberapa sistem alarm atau sistem backup untuk membantu pasien kalau ventilasi tidak adekuat.

Penting untuk diketahui bahwa teknik ini

mengharuskan klinisi untuk memperhatikan tanda-tanda dan gejala-gejala kesulitan bernapas atau fatigue. Biasanya FiO2 meningkat setidak-tidaknya 10% di atas FiO2 yang disetting pada untuk mencegah hipoksemia akibat rendahnya Vt pada pernapasan spontan. Pasien yang dalam pada SBT harus diberikan bantuan ventilator yang stabil, tidak melelahkan dan terasa lebih nyaman setelah SBT. 

CPAP. Penggunaan ventilator yang memungkinkan pernapasan spontan tanpa pernapasan mandatori seperti halnya T piece juga dapat digunakan mode CPAP. Dengan pendekatan ini, sistem alarm ventilator dapat digunakan untuk memonitor kecepatan dan volume pernapasan 19

Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

spontan dan jika perlu dapat digunakan tekanan kecil (5 cm H2O). Kelemahan pendekatan ini, seperti halnya SIMV, adalah kerja pernapasan lebih berat dibanding T piece karena perlu membuka katup untuk menerima aliran gas. Pada kebanyakan pasien, peningkatan kerja pernapasan ini bukan merupakan faktor yang penting untuk keberhasilan pelepasan atau bukan kegagalan asalkan percobaan pelepasan tidak terlalu lama. Jika perlu, pressure support rendah (yaitu 5-7 cm H2O) juga dapat ditambahkan untuk mengurangi beban kerja ini (CPAP + PS). 

Pressure Support. Metode lain untu penyapihan dari ventilasi adalah menggunakan ventilasi PS. Dengan alat ini, pasien dapat melakukan pernapasan spontan pada ventilator dimana bantuan yang diberikan oleh ventilator hanya sedikit untuk menambah pernapasan spontan pasien. Teknik ini tidak menimbulkan resistensi pada pernapasan yang dapat disebabkan oleh ET tube dan katup. Kekurangan utama dari pendekatan ini adalah klinisi memberikan bantuan pernapasan yang terlalu rendah (tidak cukup) pada pasien untuk melakukan pernapasan spontan kemudian terlalu cepat menghentikan proses penyapihan. Lihat Bab 20, kemajuan konsep respirasi untuk penjelasan lebih terinci mengenai ventilasi PS dan penyapihan.

Memperbaiki Kerusakan Ventilator Kompleksnya ventilator dan dinamika kondisi klinis pasien serta respon pasien terhadap ventilasi menciptakan berbagai masalah yang dapat terjadi selama ventilasi mekanik. Penting agar petugas perawatan kritis benar-benar ahli dalam pencegahan, identifikasi dan management problemproblem yang berkaitan dengan ventilator pada pasien yang sakit kritis. Bab 27, Pedoman Perbaikan Ventilator,

membahas secara terinci penyebab-penyebab tertentu dan tindakan serta strategi

pencegahan timbulnya problem-problem yang berkaitan dengan ventilator. Selama ventilasi mekanik, perubahan mendadak kondisi klinik pasien

khusunya distres

pernapasan, dan tanda peringatan oleh bunyi alarm atau gangguan fungsi ventilator memerlukan pemeriksaan dan tindakan dengan segera. Pendekatan pada setiap situasi secara sistematis dapat mencegah dan meminimalkan problem-problem yang berkaitan dengan ventilator. Langkah pertama adalah mentukan adanya distres pernapasan atau ketidakstabilan hemodinamika. Apabila salah satunya ada, maka pasien dilepaskan dari ventilator mekanik dan secara manual di beri ventilasi dengan MRB dan O2 100 % selama beberapa menit.

PROBLEM  

Tanda/gejala distress pernapasan Perubahan mendadak kondisi Buku Panduan Praktik Laboratoriumklinis Keperawatan Kritis  Alarm ventilator  Fungsi ventilator tidak normal

20

.

Apakah pasien mengalami distress pernapasan? Atau Apakah terjadi ketidakstabilan hemodinamika?

TIDAK

YA 

Periksa ventilator untuk menentukan adanya problem



Lepaskan pasien dari ventilator dan lakukan ventilasi manual dengan oksigen 100% Lakukan pemeriksaan dengan cepat, terutama pada CP

Apakah kondisinya membaik?

YA

Periksa ventilator untuk menentukan adanya problem Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

TIDAK

   

Periksa O2 yang diberikan Keluarkan sekret dan periksa kelancaran jalan napas Auskultasi dada Periksa drips vasoactive

21

Gambar 5.22 Algoritma management alarm ventilator dan kondisi distres respirasi akut.

Selama ventilasi manual, dilakukan pemeriksaan pernapasan dan kardiovaskuler dengan cepat. Memperhatikan perubahan dari kondisi sebelumnya. Perbaikan klinik yang cepat setelah pelepasan dari ventilator menunjukkan adanya problem pada ventilator. Ventilasi manual tetap dilanjutkan sementara petugas lainnya memperbaiki ventilator. (misalnya kebocoran slang atau slang tidak tersambung, aliran gas yang tidak cukup) atau mengganti ventilator tersebut. Apabila distres pernapasan tetap berlanjut setelah pasien di lepaskan dari ventilator dan selama pernapasan manual maka penyebabnya berkaitan dengan pasien sendiri.

Komunikasi Pasien yang diberi ventilasi mekanik tidak dapat berbicara dan berkomunikasi secara verbal karena adanya ET cuff atau tube trakeostomi. Ketidakmampuan berbicara akan membuat frustrasi pasien, perawat, dan anggota tim perawatan. Gangguan komunikasi menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan rasa takut, dan gejala-gejala ini dapat mengganggu kondisi fisik dan kondisi emosi pasien. Pasien yang diwawancarai setelah ekstubasi mengatakan bahwa mereka merasa sangat terisolasi dan merasa sendirian karena ketidakmampuan mereka berbicara.

Problem Komunikasi yang Umum Terjadi Pendapat pasien terhadap kesulitan berkomunikasi akibat terpasangnya ventilasi mekanik adalah: (1) ketidakmampuan berkomunikasi, (2) penjelasan yang tidak cukup, (3) pemahaman yang tidak cukup, (4) rasa takut yang berkaitan dengan ketidakmampuannya berbicara, dan (5) kesulitan metode komunikasi. Kecuali masalah ketidakmampuan berbicara, seluruh problem yang dinyatakan oleh pasien dapat diatasi dengan mudah oleh petugas perawatan kritis. Misalnya “penjelasan yang tidak cukup”

dan “pemahaman yang tidak cukup”

dapat diatasi dengan pengulangan sesering

mungkin seluruh rencana dan prosedur dalam bahasa yang dapat dimengerti oleh orang nonmedis dan mempertimbangkan bahwa tingkat perhatian dan kemampuan kognitif khususnya memori sering menurun akibat penyakit atau cedera yang dialami pasien, efek obat-obatan dan anastesi, dan pengaruh lingkungan perawatan kritis. 22 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Walaupun pesan-pesan yang perlu disampaikan oleh pasien sangat terbatas, (“nyeri”, “lapar”, “air”, “tidur”) akan tetapi untuk mengkomunikasikan kebutuhan dasar ini seringkali sulit. Orang dewasa sudah terbiasa memenuhi kebutuhan dasar mereka sendiri, tetapi di ICU, bukan hanya mereka tidak mampu melakukan aktivitas fisik, bahkan mereka tidak dapat mengkomunikasikan kebutuhan mereka dengan efektif. Kebutuhan dasar meliputi aktivitas seperti mandi, menggosok gigi, menyisir rambut, buang air kecil dan buang air besar, makan, minum dan tidur. Contoh lainnya adalah permintaan atau pernyataan sederhana misalnya “terlalu panas”, “terlalu dingin”, “balikkan badan saya”,

“ke atas”,

“ke bawah”, “luruskan kaki saya”, “tangan saya sakit”,

“saya tidak dapat

bernapas”, ”basahi bibir saya”. Pasien menyatakan mereka sulit menemukan metode komunikasi

ketika mereka diberi

ventilasi mekanik. Ini juga dapat diatasi dengan menilai kemampuan pasien berkomunikasi. Apakah pasien sadar dan bisa fokus? Dapatkah pasien menjawab pertanyaan sederhana yang jawabannya “ya” atau “tidak”? Apakah pasien dapat berbahasa Inggris/Indonesia? Dapatkah pasien memberi isyarat paling tidak dengan satu tangan? Apakah pasien dapat memegang pulpen dan dapat menulis? Apakah pendengaran dan penglihatan pasien baik? Dengan mengetahui kemampuan pasien berkomunikasi dapat membantu petugas kesehatan untuk menggunakan metode komunikasi yang tepat. Apabila metode komunikasi yang paling efektif telah ditemukan untuk pasien tertentu, metode tersebut harus ditulis pada rencana perawatan. ICU adalah ruang yang sangat sibuk, sehingga kebutuhan pasien akan komunikasi mudah terlupakan. Komunikasi yang tetap berlanjut antara petugas kesehatan dengan pasien yang tidak dapat berbicara akan memperbaiki kualitas perawatan dan meningkatkan kepuasan pasien.

Metode untuk meningkatkan komunikasi Terdapat berbagai metode untuk meningkatkan komunikasi dan dapat dikelompokkan atas dua kategori yaitu metode nonvokal (gesture (gerak isyarat), lips reading (melihat gerak bibir), mouthing words (berkata dengan isyarat mulut), paper and pen (kertas dan pulpen), alphabet/numeric boards (papan huruf dan angka), flashcards (kartu pengingat), dan lain-lain). (talking tracheostomy tube (berbicara melalui tube trakeostomi), dan speaking valves (berbicara melalui katup). Cara terbaik 23 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

untuk berkomunikasi dengan pasien yang diberi artificial airway (artificial airway) atau pasien yang diberi ventilasi mekanik masih belum diketahui. Metode Nonvokal Kebutuhan seorang pasien banyak dan petugas kesehatan dianjurkan menggunakan bermacam-macam metode nonvokal (misalnya misalnya gerak isyarat, papan huruf, kertas dan pulpen). Keberhasilan menggunakan metode komunikasi bermacam-macam tergantung pada diagnosis, umur, jenis cedera atau penyakit jenis alat pembantu pernapasan

dan faktor-faktor

psikososial. Sebagai contoh, lips reading (melihat bibir) dapat digunakan pada pasien yang menjalani trakeostomi karena bibir dan mulutnya dapat dilihat. Tetapi pada pasien yang menjalani intubasi endotrakel maka lips reading tidak dapat digunakan karena karena plester dan tube holder membatasi gerakan bibir dan sulit terlihat. Menulis Metode komunikasi yang paling mudah dan paling sering digunakan adalah kertas dan pulpen. Akan tetapi posisi terlentang tidak kondusif untuk menulis dengan jelas. Tidak adanya kaca mata, tangtan yang cedera atau sulit digerakkan atau kelemahan juga menyebabkan pasien yang diberi ventilasi mekanik kesulitan untuk menulis. Kertas harus diletakkan pada permukaan yang dapat digunakan untuk menulis (misalnya di atas clipboard) dengan pilpen yang dapat digunakan menulis dari posisi manapun. Kekuatan, kelenturan jari-jari tangan dan ketangkasan diperlukan untuk memegang pulpen. Banyak pasien suka menggunakan Magic Slate (Produksi Western Publishing Co, Racine, WI) atau Magna Doodle (Produksi Tyco Industies, Mount Laurel, NI). Toy (kertas mainan) yang peka tekanan dan harganya murah tersebut dapat dibeli di setiap pusat perbelanjaan dimana tulisan yang digoreskan diatasnya mudah dihapus sehingga tetap menjaga kerahasiaan pesan pasien. Kode-kode tulisan pasien (yang biasanya seperti cakar ayam) harus dapat dibaca oleh perawat. Pada umumnya perawat dapat membaca tulisan pasien yang biasanya sulit dibaca orang biasa. Ini disebabkan oleh kenyataan bahwa lebih dari 65 % komunikasi adalah komunikasi nonverbal dan terdapat banyak isyarat-isyarat tulisan yang dapat membantu untuk saling mengerti dan saling berkomunikasi. Gerak isyarat Metode komunikasi nonvokal lainnya yang sangat efektif adalah menggunakan gerak isyarat dengan sengaja. Gerak isyarat sangat cocok pada pasien yang yang diberi ventilasi jangka pendek yang tetap sadar dan dapat menggerakkan paling tidak satu tangan, walaupun gerakannya minimal.

24 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Pada umumnya gerak isyarat yang dapat dimengerti merupakan simbol, sebagai simbol tertentu yang mudah dimengerti oleh kebanyakan orang. Sebagai contoh,

pasien sering menyatakan bahwa lendirnya perlu dibersihkan dengan

membengkokkan jari kelingkingnya (menggambarkan kateter penghisap), mengangkat tangannya ke arah ET tube, dan menggerakkan kepalanya ke depan dan ke belakang. Ini sering disebut dengan gerak isyarat idiosinkrasi, gerak isyarat yang digunakan olek komunitas tertentu, yaitu antara perawat dan pasien. Gerak isyarat idiosinkrasi lainnya adalah “sepotong es”, “basahi mulut saya”, “penyegar tenggorok”, “kipas”, dan “dokter”. Aspek penting dari gerak isyarat adalah “memantulkan kembali” isyarat tersebut kepada pasien lalu mengucapkan kembali pesan atau ide yang dimaksud oleh gerak isyarat pasien tersebut. Pemantulan kembali ini akan menjamin keakuratan interpretasi dan membantu klinisi serta pasien untuk membuat pola-pola pada percakapan dengan isyarat berikutnya. Ketika memperhatikan gerak isyarat pasien, berdirilah di belakang pembaringan, dan perhatikan gerak lengan dan tangannya. Kebanyakan gerak isyarat mudah dimengerti terutama gerak isyarat yang paling sering digunakan oleh pasien (misalnya kepala mengangguk yang berarti “ya” atau “tidak”). Petugas kesehatan harus mengajukan pertanyaan sederhana yang jawabannya “ya” atau “tidak” tetapi jangan mengajukan “dua puluh “pertanyaan (maksudnya terlalu banyak pertanyaan) karena pasien bisa frustrasi. Sebelum menduga-duga apa yang dibutuhkan oleh pasien, berikan kesempatan kepada mereka untuk menggunakan gerak isyarat dalam mengkomunikasikan kenutuhan mereka. Papan Huruf/Gambar. Untuk pasien yang tidak dapat berbahasa Inggris/Indonesia gambar dapat membantu sebagai pelengkap gerak isyarat. Gambar harus memuat kebutuhan pasien (misalnya ( bed pan, gelas air, obat-obatan, keluarga, dokter, perawat) yang dapat ditunjuk oleh pasien. Papan gambar, walaupun dapat dibeli, dapat dibuat dengan mudah dan dilaminasi sesuai dengan kebutuhan pasien-pasien ICU. Metode Vokal Apabila pasien yang dipasangi tube trakeostomi mempunyai organ bicara yang masih baik, maka mereka dapat menggunakan metode vokal misalnya pneumatic dan electrical devices, fenestrated tracheostomy tube, talking tracheostomy tube,

dan tracheostomu speaking valve.

Beberapa kondisi kondisi klinik tidak dapat menggunakan peralatan vokalisasi misalnya kelainan neurologik yang merusak vokalisasi (yatu Guillain-Barre Syndrome), obstruksi saluran napas atas yang berat (trauma kapitis, atau trauma leher), atau adduksi pita suara (misalnya karena adanya ET tube). 25 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Dua metode vokal untuk pasien trakeostomi adalah one-way speaking valve dan fenestrated tracheostomy tube (Gambar 5-23). Tube tersebut memungkinkan udara keluar melalu fenestrata (lubang-lubang kecil-penerj) pada kanal luar tube trakeostomi. Telah dilaporkan adanya insiden pembentukan jaringan granuloma

di lokasi fenestrata yang akan sembuh kembali setelah tube

dilepaskan. Selain itu, lubang-lubang pada fenestrata sering tersumbat oleh lendir sehingga tidak dapat terbentuk suara.

Metode lainnya adalah talking tacheostomy tube (misalnya Portex Talk Trach), yang didesain sebagai sarana untuk berkomunikasi secara verbal untuk pasien yang diberi ventilator.*Gambar 5.24). 26 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Alat tersebut bekerja dengan mengalirkan gas (4-6 L/menit) melalui airflow line (saluran udara kecil-penerj)) yang mempunya fenestrata tepat di atas cuff tube trakeostomi. Udara akan mengalir melalui glotis sehingga membantu vokalisasi apabila pasien dapat membentuk kata-kata dengan mulutnya. Pada umumnya, vokalisasi terdengar sebagai bisikan lembut. Cuff tetap mengembang pada tube-tube tersebut sehingga rangkaian sistem ventilasi tetap tertutup (maksudnya tidak ada kebocoran udara-penerj). Akan tetapi sumber gas dari luar tetap diberikan yang biasanya tidak mengalami pelembaban sehingga trakea dapat menjadi kering dan teriritasi. Saluran udara gas dari luar tersebut harus rajin dibersihkan dan dibilas agar tidak tersumbat. Pasien harus mampu secara manual mengarahkan aliran udara melalui tube dengan tombol yang dapat ditekan dengan ibu jari dimaini memerlukan ketangkasan dan koordinasi. Kualitas suara yang dapat dihasilkan oleh alat ini mulai dari suara berbisik lembut sampai suara serak. Pasien yang dianggap “tidak bisa disapih” dilaporkan senang-senang menjalani proses penyapihan dan berhasil disapih setelah mendengar suara mereka sendiri.

Mengajarkan Metode Komunikasi Lingkungan perawatan kritis (ICU) menghadirkan banyak tantangan pengajaran dan pembelajaran Pasien dan keluarganya dalam keadaan sangat stres sehingga perawat harus menjadi pengajar yang kreatif

dan mengajarkan teknik komunikasi yang sederhana, efektif dan mudah

dipelajar. Namun demikian, keinginan untuk berkomunikasi dengan yang tercinta (pasien) sering 27 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

mendorong keluarga sangat ingin belajar. Biasanya keluargalah yang membuat papan komunikasi dengan huruf yang besar-besar atau membeli Magic Slate untuk digunakan oleh pasien/Karena pasien tahu bahwa keluarganya yang mempersiapkan sarana tersebut maka mereka sangat mudah menerima karena ternyata keluarga yang dicintainya juga turut serta membantu. Sebelum diintubasi, semua pasien harus diinformasikan

bahwa mereka tidak mampu

berbicara selama periode intubasi. Gambar yang melukiskan apa itu tube endotrakeal atau tube trakeostomi disertai kata-kata yang sederhana dapat diperlihatkan kepada pasien yang telah dipilih untuk menjalani intubasi (misalnya untuk rencana pembedahan). Mempraktekkan teknik komunikasi nonverbal sebelum intubasi (misalnya gerak isyarat, papan huruf, flashcards) juga bermanfaat. Hal lainnya yang perlu ditekankan pada pasien adalah bahwa ketidakmampuan mereka berbicara hanya sementara, hanya ketika tube terpasang di mulutnya. Apabila sulit atau tidak mungkin memberikan penjelasan sebelum intubasi, maka penjelasan dapat diberikan setelah intubasi.

Prinsip-Prinsip Management Ventilasi Pada umumnya intervensi (tindakan) yang terkait dengan ventilasi mekanik terutama pada usaha memaksimalkan oksigenase dan ventilasi serta mencegah komplikasi akibat artificial airway (artificial airway) dan sekuele dari bantuan ventilasi dan oksigenasi pada pasien yang menggunakan peralatan mekanik invasif.

Memaksimalkan Oksigenasi dan Ventilasi Menjamin Sinkronisitas Pola-Pola Pernapasan 

Sesering mungkin memberikan penjelasan tentang tujuan dari ventilator.



Memonitor respon pasien terhadap terapi ventilator dan tanda-tanda kalau-kalau pola pernapasan pasien tidak sesuai dengan fase pola pernapasan yang diberikan oleh ventilator.



Mempertimbangkan perubahan setting ventilator untuk memaksimalkan oksigenasi (yaitu mengubah kecepatan aliran gas, kecepatan pernapasan, sensitivitas, dan mode).



Memberikan obat-obatan sedatif sesuai kebutuhan untuk mencegah ketidaksinkronan dengan ventilator. Menghindari pemberian obat-obatan penghambat neuromuskular kecuali jika memang diperlukan.

Mempertahankan agar Jalan Napas tetap Lancar

28 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis



Suction (penghisapan sekret-penerj) dilakukan hanya jika mempunyai indikasi klinik sesuai dengan hasil pemeriksaan terhadap pasien (lihat Tabel 5-6).



Menurunkan viskositas (kekentalan) sekresi dengan cara mempertahankan hidrasi yang adekuat, humidifikasi (kelembaban) gas inspirasi dan dan pemberian obat-obatan mukolitik seperlunya.



Memonitor tanda-tanda dan gejala-gejala bronkospasme dan memberikan obat-obatan bronkodilator seperlunya (Lihat Bab 9, Sistem Kardiovaskuler).



Mencegah obstruksi oral ET tube (slang ET yang dipasang pada mulut-penerj) dengan pemberian bite block pada mulut jika diperlukan.

Sering-sering Memonitor Status Oksigenasi dan Ventilasi 

Analisis ABG seperlunya (misalnya setelah pengubahan ventilator, jika terjadi distres pernapasan atau ketidakstabilan kardiovaskuler, atau jika terjadi perubahan kondisi klinik yang signifikan).



Noninvasif monitoring SpO2 secara kontinyu. Memvalidasi parameter-parameter noninvasif dengan cara analisis ABG secara berkala.



Memeriksa tanda dan gejala penurunan PaO2, peningkatan PaCO2, dan distres pernapasan. Jika terjadi distres pernapasan harus segera ditindaki (Lihat Gambar 5-22).



Sering-sering mengubah posisi pasien untuk memperbaiki ventilasi-perfusi dan untuk mencegah atelektasis.



Management nyeri dengan cepat, khususnya nyeri dada dan abdomen bagian atas untuk meningkatkan mobilitas, kedalaman pernapasan dan batuk (Lihat Bab 6, Management Nyeri, Sedasi, dan Blok Neuromuskular).

Fisioterapi dan Monitoring 

Melakukan fisioterapi dada untuk kondisi klinik tertentu (seperti produksi mukus yang sangat banyak, atelektasis lobaris).



Memonitor status oksigenasi dengan cermat selama fisioterapi untuk melihat tanda dan gejala-gejala desaturasi arteri.

Mempertahankan Bantuan Oksigenasi dan Ventilasi Setiap Saat 

Memastikan ventilator mekanik berfungsi dengan benar dengan mengaktifkan dan men-set alarm dan sering-sering memeriksa fungsi peralatan (Biasanya diperiksa setiap 1 jam atau setiap 2 jam sekali).



Selama periode singkat pelepasan dari ventilator mekanik pertahankan ventilasi dan oksigenasi dengan MRB. Selama perpindahan (transport) di dalam lingkungan rumah sakit 29

Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

agar bantuan peralatan ventilator tetap adekuat, khususnya mempertahankan PEEP (apabila diinginkan > 10 cm H2O) dan memberikan suplai portable oxygen dan tekanan yang adekuat. 

Portable oxygen untuk kedaruratan harus siap-sedia untuk kondisi loss of wall oxygen capability (ketidakmampuan pasien mempertahankan oksigen-penerj).

Mencegah Komplikasi 1. Pertahankan tekanan ET atau tekanan tracheostomy cuff kurang dari 25 mm Hg. 2. Pertahankan posisi artificial airway (artificial airway) dengan menggunakan fitting holder device atau dengan menggunakan plester. Posisi ET harus sering-sering diperiksa dengan memperhatikan tanda ET pada bibir atau hidung yang dibuat setelah intubasi. 3. Pastikan bahwa plester atau fitting holder device yang digunakan untuk mempertahankan posisi artificial airway digunakan dengan benar dan tidak menimbulkan tekanan atau merusak kulit. 4. Gunakan bite block pada penggunaan oral ET tube jika perlu agar ET tube tidak tergigit. 5. Sering-sering memeriksa mulut dan perhatikan kalau-kalau tertekan oleh ET tube. Pindahkan ET tube dari sisi mulut yang satu ke sisi lainnya setiap hari atau lebih sering jika perlu. 6. Periksa tanda-tanda dan gejala-gejala sinusitis akibat penggunaan nasal ET tube (seperti nyeri pada sinus jika ditekan, cairan purulen mengalir pada hidung, demam, leukositosis). Memaksimalkan Komunikasi 1. Periksa kemampuan komunikasi dan tetapkan sebuah metode komunikasi nonverbal (lihat pembahasan tentang komunikasi di bawah). Bantulah keluarga pasien untuk menggunakan metode komunikasi tersebut dengan pasien. 2. Antisipasilah kebutuhan dan keperluan pasien dalam rencana perawatan (planning of care). 3. Pastikan bahwa call lights (lampu pemanggil), bel atau metode lainnya yang menandai kebutuhan pasien tersedia setiap saat. 4. Sering-seringlah memberikan informasi tentang kesulitan berkomunikasi dan bagaimana cara menggunakan suatu metode komunikasi non-verbal. Mengurangi Kecemasan dan Memberikan Dukungan Psikososial 1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung untuk menghindari kecemasan. Berikan penjelasan singkat mengenai tindakan dan prosedur yang akan dilakukan perhatian dan

30 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

kehadiran petugas kesehatan pada periode kecemasan penting agar pasien dan keluarga yang membesuknya tidak panik. 2. Ajarkan pasien teknik relaksasi untuk mengatasi kecemasan. 3. Berikan dosis kecil ansiolitik (misalnya lorazepam atau diazepam) yang tidak menekan sistem pernapasan (Lihat Bab 6, Management Nyeri, Sedasi dan Blok Neuromuskular, dan Bab 9, Sistem Kardiovaskuler). Perintahkan keluarga untuk mendampingi pasien dan berpartisipasi dalam kegiatan perawatan seperlunya. Kehadiran keluarga memberikan rasa nyaman pada pasien dan akan membantu keluarga memahami kondisi kritis yang dialami pasien.

11. INDIKASI Jika pasien mengalami penurunan kontinu oksigenasi (PaO2), peningkatan kadar karbondioksida arteri (PaCO2), dan asidosis persisten (penurunan pH), maka ventilasi mekanis kemungkinan diperlukan. Kondisi seperti pascaoperatif bedah toraks atau abdomen, takar lajak obat, penyakit neuromuskular, cedera inhalasi, PPOM, trauma multipel, syok, kegagalan multisistem, dan koma semuanya dapat mengarah pada gagal nafas dan perlunya ventilasi mekanis. Kriteria untuk ventilasi mekanis berfungsi sebagai pedoman dalam membuat keputusan untuk menempatkan pasien pada ventilator. Pasien dengan apnea yang tidak cepat pulih juga merupakan kandidat untuk ventilasi mekanis.

NO PARAMETER

NILAI

1.

<10

Frekuensi Pernafasan.

TINDAKAN kali/menit

kendali pernafasan.

(penurunan Evaluasi pasien dan hilangkan penyebab.

16-20 kali/per menit.

Normal.

28-40 kali/menit.

Evaluasi pasien dan lakukan

tindakan

yang tepat. Pertimbangkan intubasi/ventilasi terencana. 2.

Kapasitas Vital.

<10-20

ml/kg(cadangan Lihat tanda gagal

pernafasan buruk). 3.

Tekanan inspirasi.

nafas.

<20 cm H2O atau cenderung Siapkan dukungan menurun.

ventilator. 31

Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

4.

Gas darah Arteri. Ph

<7,25

Evaluasi dikombinasi dengan peningkatan PaCO2.

PaCO2

<50mm/Hg

Evaluasi dikombinasi dengan penurunan pH.

<50 mmHg dengan terapi O2 PaO2

Evaluasi dikombinasi dengan

pH

dan

PaCO2. ≥ 300 mmHg

5.

≥ 25-30 6.

Penurunan atau tidak ada bunyi Beri O2 100% Gradien pirau A-a

nafas.

Siapkan dukungan ventilator.

7.

Auskultasi dada

8.

9.

Nadi lebih dari 120, disritmia

Kelelahan

berat,

Monitor disritmia.

penurunan Evaluasi hal diatas

Irama dan frekuwensi tolenransi aktivitas

dan

jantung

tindakan tepat.

Aktivitas

Kacau

mental,

delirium, Monitor

samnolen. 10.

Penggunaan Status mental

lakukan

aktivitas

kejang hipoksik. otot

asesori, Siapkan dukungan

kelelahan, kerja pernafasan berat.

ventilator.

Observasi fisik

32 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Ventilasi mekanik diindikasikan apabila cara-cara penatalaksanaan noninvasif gagal membantu oksigenasi dan ventilasi yang adekuat. Keputusan untuk memulai pemasangan ventilasi mekanik didasarkan pada kemampuan pasien untuk membantu kebutuhan oksigen dan ventilasi mereka. Ketidakmampuan pasien untuk mempertahankan kadar CO2 dan status asam basa dalam Gangguan Fisiologik Yang mendasar

Indikator yang terbaik

Range normal

Nilai-nilai yang menunjukkan perlunya bantuan ventilator

batas-batas yang dapat diterima secara klinis disebut gagal napas (respiratory failure) dan merupakan indikator umum untuk tindakan pemasangan ventilator mekanik. Hipoksemia refrakter (refractory hypoxemia), yaitu ketidakmampuan untuk menerima dan mempertahankan kadar oksigen yang dapat diperoleh pada lingkungan yang kaya oksigen, juga merupakan alasan untuk pemasangan ventilator mekanik Tabel 5-9 menyajikan beberapa indikator fisiologi untuk memulai pemasangan ventilator mekanik. Dengan memonitor indikator-indikator tersebut maka kestabilan atau perbaikan kadar O2 dapat diketahui selama terjadi dekompensasi. Oleh karena itu kebutuhan akan ventilasi mekanik dapat segera diantisipasi untuk menghindari kedaruratan pemasangan bantuan ventilator. Tergantung pada penyebab gagal napas, berberapa indikator dapat dinilai untuk menentukan kebutuhan ventilasi mekanik. Akan tetapi, pada umumnya penyebab gagal napas adalah tidak adekuatnya ventilasi alveolar atau hipoksemia dengan nilai ABG dan hasil pemeriksaan fisik abnormal sebagai indikator untuk pemberian bantuan ventilator.

33 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

Ventilasi alveolar tidak adekuat (gagal ventilasi akut)

Hipoksemia (Gagal oksigenasi akut)

Pengembangan paru tidak adekuat

Kekuatan otot pernapasan yang tidak adekuat.

Kerja pernapasan berlebihan

Ventilator yang tidak stabil

PaCO2 ,mmHg

36-44

pH darah arteri

7,36-7,44

Gradien PO2 alveolar/arterial dengan pernapasan O2100%, mmHg Fraksi right-to-left shunt intrapulmoner, persen PaO2/FiO2, mmHg Volum tidal, mL/kg Kapasitas vital Kecepatan pernapasan, kali/menit

25-65

Peningkatan secara akut dari nilai normal atau nilai basal pasien < 7,25-7,30 > 350

<5

>20-25

350-400 5-8 60-75 12-20

<200 <4-5 <10 >35

Kekuatan inspirasi maksimum, cmH2O Ventilasi volunter maksimum, L/menit

-80 sampai -100

≤25

120-180

<2 x kebutuhan ventilasi saat isterahat <10-15

Kapasitas vital, mL/kg

60-75

Ventilasi permenit untuk mempertahankan PaCO2 normal, L/menit Dead space ratio, persen Kecepatan pernapasan, kali/menit (dewasa)

5-10

>15-20

0,25-0,40 12-20

>0,60 >35

Pola pernapasan; setting klinis

12. KOMPLIKASI VENTILASI MEKANIS Pasien dengan ventilator mekanis memerlukan observasi, keterampilan dan asuhan keperawatan berulang. Komplikasi yang dapat terjadi dengan terapi ventilator ini adalah : 1) Komplikasi pada jalan nafas Aspirasi dapat terjadi sebelum, selama, atau setelah intubasi. Kita dapat meminimalkan resiko aspirasi setelah intubasi dengan mengamankan selang, mempertahankan manset mengembang, dan melakukan penghisapan oral dan selang kontinu secara adekuat. Bila resusitasi diperpanjang dan distensi gastrik terjadi, jalan nafas harus diamankan sebelum memasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung. Bila aspirasi terjadi potensial untuk terjadinya SDPA meningkat. Kebanyakan pasien dengan ventilator perlu dilakukan restrein pada kedua tangan, karena ekstubasi tanpa disengaja oleh pasien sendiri dengan aspirasi adalah komplikasi yang pernah terjadi. Selain itu self-extubation dengan manset masih mengembang dapat menimbulkan kerusakan pita suara. Prosedur intubasi itu sendiri merupakan resiko tinggi. Contoh komplikasi intubasi meliputi: 34 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

a. Intubasi lama dan rumit meningkatkan hipoksia dan trauma trakea. b. Intubasibatangutama (biasanya kanan) ventilasi tak seimbang, meningkatkan laju mortalita Intubasi sinus piriformis (jarang) abses faringeal Pnemonia Pseudomonas sering terjadi pada kasus intubasi lama dan selalu kemungkinan potensial dari alat terkontaminasi. 2) Masalah Selang Endotrakeal Bila selang diletakkan secara nasotrakeal, infeksi sinus berat dapat terjadi. Alternatifnya, karena posisi selang pada faring, orifisium ke telinga tengah dapat tersumbat, menyebabkan otitis media berat, kapanpun pasien mengeluh nyeri sinus atau telinga atau terjadi demam dengan etiologi yang tidak diketahui, sinus dan telinga harus diperiksa untuk kemungkinan sumber infeksi. Beberapa derajat kerusakan trakeal disebabkan oleh intubasi lama. Stenosis trakeal dan malasia dapat diminimalkan bila tekanan manset diminimalkan. Sirkulasi arteri dihambat oleh tekanan manset kurang lebih 30 mm/Hg. Penurunan insiden stenosis dan malasia telah dilaporkan dimana tekanan manset dipertahankan kurang lebih 20 mm/Hg. Bila edema laring terjadi, maka ancaman kehidupan paskaekstubasi dapat terjadi 3) Masalah Mekanis Malfungsi ventilator adalah potensial masalah serius. Tiap 2-4 jam ventilator diperiksa oleh staf keperawatan atau pernafasan. VT tidak adekuat disebabkan oleh kebocoran dalam sirkuit atau manset, selang atau ventilator terlepas, atau obstruksi aliran. Selanjutnya disebabkan oleh terlipatnya selang, tahanan sekresi, bronkospasme berat, spasme batuk, atau tergigitnya selang endotrakeal. Secara latrogenik menimbulkan komplikasi melampaui kelebihan ventilasi mekanis yang menyebabkan alkalosis respiratori dan karena ventilasi mekanis menyebabkan asidosis respiratori atau hipoksemia. Penilaian GDA menentukan efektivitas ventilasi mekanis. Perhatikan, bahwa pasien PPOM diventilasi pada nilai GDA normal mereka, yang dapat melibatkan kadar karbondioksida tinggi. 4) Barotrauma Ventilasi mekanis melibatkan “pemompaan” udara kedalam dada, menciptakan tekanan positif selama inspirasi. Bila TEAP ditambahkan, tekanan ditingkatkan dan dilanjutkan melalui ekspirasi. Tekanan positif ini dapat menyebabkan robekan alveolus atau emfisema. Udara kemudian masuk ke area pleural, menimbulkan tekanan pneumotoraksituasi darurat. Pasien dapat mengembangkan dispnea berat tiba-tiba dan keluhan nyeri pada daerah yang sakit. Tekanan ventilator menggambarkan peningkatan tajam pada ukuran, dengan terdengarnya bunyi alarm tekanan. Pada auskultasi, bunyi nafas pada 35 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

area yang sakit menurun atau tidak ada. Observasi pasien dapat menunjukkan penyimpangan trakeal. Kemungkinan paling menonjol menyebabkan hipotensi dan bradikardi yang menimbulkan henti jantung tanpa intervensi medis. Sampai dokter datang untuk dekompresi dada dengan jarum, intervensi keperawatannya adalah memindahkan pasien dari sumber tekanan positif dan memberi ventilasi dengan resusitator manual, memberikan pasien pernafasan cepat. 5) Penurunan Curah Jantung Penurunan curah jantung ditunjukkan oleh hipotensi bila pasien pertama kali dihubungkan ke ventilator ditandai adanya kekurangan tonus simpatis dan menurunnya aliran balik vena. Selain itu hipotensi adalah tanda lain dan gejala dapat meliputi gelisah yang tidak dapat dijelaskan, penurunan tingkat kesadaran, penurunan haluarana urine, nadi perifer lemah, pengisian kapiler lambat, pucat, lemah, dan nyeri dada. Hipotensi biasanya diperbaiki dengan meningkatkan cairan untuk memperbaiki hipovolemia. 6) Keseimbangan air positif Penurunan aliran balik vena ke jantung dirangsang oleh regangan reseptor vagal pada atrium kanan. Manfaat hipovolemia ini merangsang pengeluaran hormon antidiuretik dari hipofise posterior. Penurunan curah jantung menimbulkan penurunan haluaran urine melengkapi masalah dengan merangsang respons aldosteron renin-angiotensin. Pasien yang bernafas secara mekanis, hemodinamik tidak stabil, dan yang memerlukan jumlah besar resusitasi cairan dapat mengalami edema luas, meliputi edema sakral dan fasial. 13. GAMBARAN DAN PENGESETAN VOLUME VENTILATOR Berbagai gambaran digunakan dalam penatalaksanaan pasien pada ventilator mekanis. Ventilator disesuaikan sehingga pasien merasa nyaman dan ”dalam harmoni” dengan mesin. Perubahan yang minimal dari dinamik kardiovaskuler dan paru diharapkan. Jika volume ventilator disesuaikan dengan tepat, kadar gas darah arteri pasien akan terpenuhi dan akan ada sedikit atau tidak ada sama sekali gangguan kardiovaskuler. Pengesetan awal ventilator setting : 1) Atur mesin untuk memberikan volume tidal yang dibutuhkan (10-15 ml/kg).’ 2) Sesuaikan mesin untuk memberikan konsentrasi oksigen terendah untuk mempertahankan PaO2 normal (80-100 mmHg). Pengesetan ini dapat diatur tinggi dan secara bertahap dikurangi berdasarkan pada hasil pemeriksaan gas darah arteri. 3) Catat tekanan inspiratori puncak. 4) Atur cara (bantu-kontrol atau ventilasi mandatori intermiten) dan frekuwensi sesuai dengan program medik dokter. 5) Jika ventilator diatur pada cara bantu kontrol, sesuaikan sensivitasnya sehingga pasien dapat merangsang ventilator dengan upaya minimal (biasanya 2 mmHg dorongan inspirasi negatif). 36 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

6) Catat volume 1 menit dan ukur tekanan parsial karbondioksida (PCO2) dan PO2, setelah 20 menit ventilasi mekanis kontinu. 7) Sesuaikan pengesetan (FO2 dan frekuwensi) sesuai dengan hasil pemeriksaan gas darah arteri atau sesuai dengan yang ditentukan oleh dokter. 8) Jika pasien menjadi bingung atau agitasi atau mulai “Bucking” ventilator karena alasan yang tidak jelas, kaji terhadap hipoksemia dan ventilasikan manual pada oksigen 100% dengan bag resusitasi.

37 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

INSTRUKSIONAL KERJA PERAWATAN PASIEN DENGAN MENGGUNAKAN VENTILATOR MEKANIK 1. DEFINISI

2. TUJUAN  3. PERSIAPAN ALAT 4. PERSIAPAN PASIEN a. Fase Orientasi 1. Memberikan salam terapeutik dan menanyakan nama pasien 2. Memperkenalkan diri 3. Menjelaskan tujuan tindakan 4. Menjelaskan langkah prosedur tindakan 5. Menempatkan alat kedekat pasien 6. Mencuci tangan 5.

INSTRUKSIONAL KERJA b. Fase Terminasi 1. Merapikan alat dan pasien 2. Melakukan evaluasi hasil tindakan 3. Berpamitan 4. Mencuci tangan

6. HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN

38 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis

DAFTAR PUSTAKA

39 Buku Panduan Praktik Laboratorium Keperawatan Kritis