Bruce Clase Alumnos

BRUCELOSIS HUMANA

Epidemiología, clínica tratamiento y prevención Dr. Jorge C. Wallach Hospital Muñiz G.C.B.A.

El Patógeno • Brucella son pequeños cocobacilos, gram-negativos inmóviles y no forman esporos. • Son aeróbicos, algunas especies requieren CO2 para su aislamiento. • El aislamiento de sangre y otros especímenes puede Requerir incubación prolongada (30 días o más).

El Patógeno • Las cepas de Brucella son catalasa y oxidasa + • Existen cepas lisas (SLPS) y rugosas (R-LPS) • Técnicas de tipificación: colorantes, fagos, antisueros y PCR.

Microbiología • ANTIGENOS

• Lipopolisacárido

• Proteínas

Epidemiología

Engl J Med 2005;352:2325-36.

Respuesta Inmune contra Brucella spp. • Tanto la respuesta inmune celular como la humoral participan en la protección contra Brucella spp. • Los anticuerpos producidos colaboran pero no son suficientes para evitar la enfermedad.

Patogénesis

Historia y Examen físico

Clínica de la brucelosis humana ◆ Infección sub clínica (frecuente en exposición continua a cepas de baja virulencia)

◆ Infección sintomática (se observa en infecciones por cepas virulentas)

Brucelosis: aspectos patológicos Síntomas

Signos

Fiebre

Hepatomegalia

Astenia

Esplenomegalia

Mialgias

Adenopatías

Artralgias

Pérdida de peso

Sudores profusos

Focalizaciones OA,

Cefalea

viscerales, S.N.C.

Manifestaciones Clínicas • Período de incubación de 7 a 90 días • De acuerdo al tiempo de evolución clínica se reconocen: formas aguda, subaguda y crónica. • La diferenciación en aguda y crónica puede ser problemática • Pueden presentarse recaídas,sobre todo si el tratamiento se interrumpe tempranamente. • La mayoría de ellas ocurren entre los 3 y 12 meses después de la primo infección

Manifestaciones Clínicas • síntomas inespecíficos: fiebre, sudor maloliente, astenia, anorexia, cefalea, raquialgia, depresión). • El inicio puede ser agudo o insidioso. • La fiebre puede ser ondulante(remitente) y suele ser prolongada. • Las adenopatías se reportan en 10 - 20% y la esplenomegalia o hepatomegalia en el 20 - 30% de los casos.

Manifestaciones Clínicas • Si la infección persiste > a1 año: crónica • La cronicidad se con presencia de lesiones granulomatosas o supuradas en huesos, articulaciones, SNC, hígado, bazo o riñones. • Algunos pacientes tienen convalescencia prolongada. • La convalescencia se distingue de la cronicidad por la ausencia de manifestaciones objetivas.

Brucelosis: evolución ♦ Curación ♦ Recaída ♦ Cronicidad ♦ Convalecencia

Brucelosis: focalizaciones Hepatitis granulomatosa

Brucelosis: focalizaciones • Sistema esquelético (20 -50% de los casos) • lesiones : artritis,espondilits,osteomielitis, tenosinovitis y bursitis. • Sacroileitis es la lesión más frecuente. • Predomina el compromiso de grandes articulaciones (cadera, rodilla, muñeca).

Brucelosis: focalización osteoarticular • La osteomielitis vertebral puede complicar con abscesos osifluentes. • Las anomalías radiográficas son tardías; el centellograma detecta lesiones más precozmente. • La tomografía computada permite ver con nitidez: destrucción articular, osteomielitis vertebral y abscesos paraespinales.

Complicaciones osteoarticulares Espondilitis

Complicaciones osteoarticulares Espondilitis

Brucelosis: focalización neurológica •Meningoencefalitis •Absceso cerebral •Mielitis •Neuritis •Depresión, Psicosis Ocurre en el 2-5% de los pacientes. L.C.R. pleocitosis linfocítica con proteínas elevadas y glucosa normal o baja. Cultivo es poco sensible. Calcificaciones de ganglios basales y abscesos

Granuloma cerebral

Brucelosis: focalización urogenital • La orquiepididimitis occure en el 6- 20% de los casos. • El compromiso renal es poco común. • En las mujeres rara vez se observan: salpingitis, cervicitis y abscesos pélvianos. • El aborto es infrecuente

Complicación urogenital

Flogosis escrotal unilateral aguda

Brucelosis: focalización cardiovascular • La endocarditis ocurre en menos del 2% de los casos, pero constituye una de las principales causas de muerte. • La válvula aórtica se afecta más que la mitral • La pericarditis y miocarditis puede ser una complicación de la endocarditis, o puede ser primarias.

Complicaciones cardiovasculares Endocarditis

Complicaciones cardiovasculares Valvulopatía

Brucelosis: focalización respiratoria • Ocurre en 10-20% de los casos • Pueden presentarse: tos y catarro con rx normal o bronquitis, bronconeumonía, nódulos pulmonares, abscesos, lesiones miliares, adenopatía hiliar y derrame pleural. • Rara vez ha podido aislarse el germen en el esputo y/o líquido pleural.

Brucelosis: focalización visceral •Esplenomegalia

Esplénica

•Absceso esplénico •Calcificaciones I.P.

Debe realizarse drenaje quirúrgico de las lesiones supurativas focales y esplenectomía cuando fracasa el tratamiento antibiótico

Absceso esplénico

Brucelosis: manifestaciones hematológicas • Incluyen anemia, leucopenia, trombocitopenia y coagulopatías. • Los granulomas en médula ósea se detectan hasta en el 75% de los casos, pero son pequeños y de dificil identificación

Granuloma en Médula ósea

Diagnóstico de la brucelosis humana ◆ Epidemiología ◆ Clínica compatible ◆ Aislamiento Bacteriológico ◆ Estudios Serológicos

Brucelosis: diagnóstico • Interrogar: ocupación, contacto con animales, viajes a áreas endémicas, e ingesta de alimentos contaminados. (lácteos, carnes, visceras crudos). • El recuento de blancos es casi siempre normal y la eritrosedimentación es variable • Es frecuente la elevación de TGO, TGP y FAL •

La anemia, leucopenia y trombocitopenia son hallazgos sugerentes.

Brucelosis: diagnóstico bacteriológico Medio bifásico Prof. Maximiliano Ruiz Castañeda

BACTERIOLOGÍA Sensibilidad hemocultivo ♦ ♦ ♦ ♦

Depende de: Período (Agudo > Crónico) Patógeno (B. melitensis > B. abortus o B. suis) Muestreo (Número e Intervalo) Método de cultivo (Automáticos > Manuales) Método

Sensibilidad 7 días

Hemoline (bifásico)

74%

BACTEC NR (infrarrojo)

78%-100%

BACTEC 9000 (fluoresc)

97% - 100%

Brucelosis: diagnóstico bacteriológico • Diagnóstico de certeza: por cultivos de sangre, médula ósea y otros tejidos. • Sensibilidad del hemocultivo: 15 - 70% dependiendo de los métodos usados y del período de incubación. • Cuando se sospecha brucelosis incubar los cultivos por lo menos un mes. • Los métodos radiométricos y la centrifugación lísis permiten aislamientos más rápidos.

Primary antibody response

Secondary antibody response

IgG

Antibody Titer IgM

7

14

21

28

35

42

Days

Diagram show the primary and secondary antibody response to brucella antigens and the types of immunoglobulin (Dr. I. M. Ahmad)

SEROLOGÍA

MÉTODOS CLÁSICOS

NUEVOS MÉTODOS

HUDDLESON ROSA DE BENGALA AGLUT. TUBO (STA) 2ME FIJACIÓN COMPLEM COOMBS

BPA ELISA INDIRECTO C-ELISA DIPSTICK BRUCELLACAPT FPA

Brucelosis: criterios de infección activa

• • • •

Aglutinación placa o tubo > / = 1:160 Rosa de Bengala positiva 2 Mercaptoetanol positiva Fijación de Complemento >/ = 1:20

Brucelosis: diagnóstico serológico • La prueba Rosa de Bengala evita las aglutinaciones falso negativas por fenómeno prozona. • Puede haber reacciones falso positivas en infecciones por Yersinia, Vibrio cholera y otras. • Los anticuerpos bloqueadores pueden identificarse mediante la prueba de Coombs. • Cuando la aglutinación ofrece resultados poco concluyentes deben aplicarse test de Enzimo inmuno análisis

Brucelosis: diagnósticos diferenciales • • • • • • • • •

Otras causas de F.O.D. Mononuclesosis infecciosa Hepatitis Artritis sépticas y reumáticas Tuberculosis Osteomielitis por estafilococo, mycobacterium, etc. Fiebre tifoidea Meningoencefalitis Endocarditis

Brucelosis: Tratamiento • Antibióticoterapia • Sintomáticos • Quirúrgico de las focalizaciones

Esquemas antibióticos Doxi/Estrepto De elección Doxi/Genta Alternativo

Doxi/Rifamp

Antibioticoterapia •

Doxiciclina 200 mg / día V.O. 42 días + Estreptomicina 1g /día I.M. 21 días • Doxiciclina 200 mg / día V.O. 42 días + Rifampicina 900 mg / día V.O. 42 días • TMP-SMZ (480 mg / 2.400 mg) V.O. 42 días + Rifampicina o Estreptomicina

Evaluación de tratamiento Doxiciclina-Estreptomicina 15% 16% 69% curación

persistencia

recaída

Doxiciclina-Rifampicina 14%

24%

curación

62% persistencia

recaída

Brucelosis: Prevención • Programas de saneamiento del ganado • Educación para la salud en áreas endémicas • Medidas de Higiene y Seguridad en el Trabajo • Control Sanitario en las fronteras