Epoc Clase Abreviada Para Alumnos

EPOC Profesor Ricardo J. Gené Jefe División Neumonología Hospital de Clínicas-UBA

EPOC: la Epidemia del Nuevo Milenio

Profesor Ricardo Jorge Gené Jefe División Neumonología Hospital de Clínicas UBA

Observe la principal arma de destrucción masiva

GOLD Guía : Definición de EPOC

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un trastorno caracterizado por limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible.Esta limitación al flujo aéreo es habitualmente progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases..

Epidemiología Impactos económicos de la EPOC

Prevalencia de EPOC: variaciones geográficas • • • • •

Global Europa USA América Latina Asia Pacific

3.9%1 4–6%2 3.6%3,4 ~15% de los adultos > 40 años5 6.3%6

40% fum o ex fumador: 6% 50% en riesgo: 7,5% 60% en riesgo: 9% 1. Murray et al. Science 1996. 2. European White Lung Book, 2003. 3. American Lung Association Report, 2005. 4. U.S Census Bureau. www.census.gov (accessed February 2006). 5. Hallal et al. Poster presented at ATS 2005. 6. Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.

Impactos Globales de la EPOC 1990

2020

6ta causa

3er causa

29.1 x 106 (12)

57.6 x 106 (5)

Mortalidad Morbilidad DALYS

DALY: suma de años de vida perdidos debido a muerte prematura y años vividos con incapacidad ajustada por grado de severidad Murray, Lopez. Lancet 1997 Murray, Lopez. Science magazine 1996

Cambio las tasas de mortalidad en US 1965 - 1998 % tasa 1965

3.0

Enfermedad Cardíaca isquémica

ACV

Otras ECV

EPOC

Todas otras causas

-59%

-64%

-35%

+163%

-7%

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

2.0

1.0

0

www.copdgold.com

EPOC mortalidad Tasa de martalidad por 100,000

US, 1980 - 2000

Masc Fem.

70 60 50 40 30 20 10 0 1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

Mannino et al. MMWR 2002

Mortalidad por Asma y EPOC en Argentina 19801998 Tasa por 100.000 habitantes 30 EPOC

Asma

20

10

0

80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

Mortalidad de EPOC por sexo 1980-1998 Tasas por 100.000 habitantes

30

Femenino Masculino 20

10

0 80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

Mecanismos celulares de EPOC Humo de cigarrillo

Macrófago alveolar

?

Linfocito CD8+

MCP-1

Factores QT para PMN Quimioquinas (IL-8) Mediadores (LTB4)

Neutrófilo

INHIBIDORES DE PROTEASAS

-

PROTEASAS

Destrucción pared alveolar (Enfisema)

Inflamación

Elastasa de PMN Catepsinas Metaloproteinasas de matriz

Hipersecreción mucosa (Bronquitis crónica)

Partículas nocivas y gases

Factores del huesped

Inflamación pulmonar

Anti-oxidantes

Anti-proteinasas

Stress Oxidativo

Proteinasas

Mecanismos de repar

Patología del EPOC

ASMA Agente Sensibilizante

Inflamación asmática vía aérea CD4+ T-linfocitos Eosinofilos.

Completamente Reversible: fcte

EPOC Agente Nocivo

Inflamación EPOC vía aérea CD8+ T-linfocitos Macrófagos Neutrófilos

Limitación al flujo aéreo

NO Completamente reversible

Diagnóstico de EPOC EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO

Síntomas tos Expectoración disnea

Tabaco, ocupación Polución interior, exterior

➨ ESPIROMETRIA

Causas de la limitación al Flujo Aéreo • No reversible – Fibrosis y estrechamiento de la vía aérea. – Pérdida de retroceso elástico debido destrucción alveolar – Destrucción del soporte alveolar que permeabiliza las pequeña vías aéreas.

EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica La EPOC cursa con síntomas fundamentales: • la tos, • la expectoración, • la disnea

Tos La presencia de una tos productiva durante tres meses al año y en dos años consecutivos define la presencia de una bronquitis crónica. Sólo si se agrega obstrucción de la vía aérea es EPOC

Expectoración • Siempre que la expectoración sea evidente suele ser anormal. • Existe broncorrea o hipersecreción cuando supera los 30 ml (bronquiectasias)

• La disnea puede ser el único síntoma de la enfermedad, suele ser progresiva y aparece en las fases más avanzadas, •

llegando a disminuir o limitar las actividades que requieran un mayor consumo de oxígeno

• para terminar afectando a las más básicas de la vida cotidiana y a su calidad de vida.

DISNEA, causas • Aumento de la resistencia al flujo aéreo. • Aumento de la ventilación minuto. • Hiperinsuflación pulmonar con empeoramiento del funcionamiento del diafragma y cambios en la mecánica pulmonar. • Debilidad o fatiga muscular. • Utilización de la musculatura accesoria. • Hipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar.

GRADOS DE DISNEA

Edad 40-50

50-55

55-60

60-70

100 Fumadores Susceptibles

80

No Susceptibles

60 Síntomas 40 Incapacidad 20 Muerte 0

20

30

40

Cesó tabaquismo a 45 (EPOC leve) Cesó tabaquismo a 65 ( EPOC severo) 50 60 70 Edad (años)

80

90

Courtesy of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977

RADIOLOGIA • Las manifestaciones radiológicas del enfisema son: • 2.1. Hiperinsuflación: Los principales signos son: • Altura del pulmón derecho mayor de 29.9 cm. Identifica un 70% de los pacientes con alteraciones en las PFR, con una tasa de falsos positivos del 5%. • Localización del hemidiafragma derecho por debajo del arco anterior de la séptima costilla. Alta especificidad (95%), pero baja sensibilidad.

• Aplanamiento de los hemidiafragmas. Se aprecia mejor en la radiografía lateral, con una pérdida de su convexidad habitual.. • Ensanchamiento del espacio retroesternal. • Apertura del ángulo esternodiafragmático.

• La hipertensión arterial pulmonar se manifiesta por un ensanchamiento de las arterias pulmonares a nivel central, y el cor pulmonale por un crecimiento ventricular derecho, (clínica: edemas de miembros inferiores).

TAC

ECG ONDA P

• • •

AQRS > 90 grados P pulmonar rS en V5-V6.

Clasificación de la Severidad Estadío

Características

0: En riesgo

Espirometría Normal Síntomas crónicos (tos,Expectoración)

I: Leve

FEV1/FVC < 70%; FEV1 ≥ 80% teóricos Con o sin síntomas (tos,Expectoración)

II: Moderado

FEV1/FVC < 70%; 50% ≤ FEV1 < 80% teórico

III: Severo

30% ≤ FEV1 < 50% teórico. Con o sin síntomas (tos, Expectoración, disnea)

IV: Muy severo FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% teórico o FEV1 < 50%teórico mas Insuf. Respiratoria o signos clínicos de insuf. Cardíaca derecha

Categorías de Función Pulmonar FEV1 % predicho 120 100

Gold 1

Gold 0 (si síntomas) o Normal

80 60 40 20

Gold 2

Restrictivos

Gold 3 Gold 4

0

FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC => 70%

ATS/ERS Estándares EPOC

Celli BR et al. Eur Respir J 2004

Manejo del EPOC estable: puntos salientes • El enfoque global de manejo se basa en un esquema escalonado de aumento del tratamiento, que depende de la severidad de la enfermedad. • Para pacientes con EPOC,la educación puede desempeñar un papel en la mejoría de habilidades,en la capacidad de convivir con la enfermedad,y en el estado general. Es efectiva en el logro de ciertas metas como cesar de fumar (Evidencia A).

FARMACOTERAPIA EN EPOC

Manejo del EPOC estable: puntos

salientes • Ninguna de las medicaciones existentes demostró modificar la declinación de la función pulmonar a largo plazo, que constituye su rasgo distintivo (Evidencia A). • Por lo tanto, la medicación usada para el EPOC se la usa para reducir los síntomas y o las complicaciones.

Manejo del EPOC estable: puntos salientes • Los B.D se prescriben a demanda en forma regular para prevenir o reducir los síntomas. • Los B.D inhalados de larga duración son más convenientes. • La combinación de broncodilatadores puede mejorar la eficacia y disminuir los riesgos de los efectos colaterales en comparación con el aumento de la dosis de un único broncodilatador.

Manejo del EPOC estable: puntos salientes • El tratamiento regular con glucocorticoides inhalados debiera ser empleado en pacientes sintomáticos con documentada respuesta espirométrica a gluco-corticoides o en aquellos pacientes con FEV1 < 50% del teórico y repetidas exacerbaciones que requieren tratamiento con antibióticos yo glucocorticosteroides orales. (Evidencia B).

Manejo del EPOC estable: puntos salientes • El tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos debe ser evitado debido a unas desfavorable relación costo-beneficio. (Evidencia A).



Todos los pacientes con EPOC se benefician de programas de entrenamiento con ejercicio mejorando no solo la tolerancia al ejercicio sino también los síntomas de disnea y fatiga. (Evidencia A).

BRONCODILATADORES EN COPD ESTABLE • •

La terapia inhalatoria es la preferida. La elección de cual, depende de la severidad de los síntomas y de los probables efectos colaterales.

Los broncodilatadores son esenciales para el control de los síntomas.

Se prescriben en forma regular y/o según necesidad. Los BD de larga duración son convenientes. La terapia combinada mejora la eficacia y disminuye el riesgo de efectos adversos, comparado con el aumento de la dosis de uno solo.

• La vía de elección es la inhalatoria y es esencial el entrenamiento en la técnica • Los pacientes suelen tener dificultades en la coordinación y es necesario el chequeo de la técnica en cada visita.

Manejo estadío 0: En riesgo. CARACTERISTICAS

• Síntomas crónicos - tos, expect. •Sin anormalidades espirométricas.

RECOMENDACION

DEJAR DE FUMAR

.

Manejo del EPOC en estadío I: EPOC leve

Tratamiento recomendado • FEV1/FVC < 70 % • FEV1 > 80 % teór. • con o sin síntomas

•Broncodilatadores de acción corta a demanda.

Manejo del EPOC en estadío Moderado. Caracteristicas •FEV1/FVC < 70% •50% < FEV1< 80% teórico •Con o sin síntomas.

Tratamiento recomendado. •Tratamiento regular con uno o más B.D. •Rehabilitación •Glucocorticoides inhalados si tienen síntomas significativos y respuesta en la función pulmonar.

Manejo del EPOC en estadío: SEVERO Tratamiento •FEV1/FVC < 70% •30% < FEV1 < 50% teórico. •Con o sin síntomas.

•Tratamiento regular con uno o más B.D. •Rehabilitación •Gluco corticoides inhalados si tienen síntomas significativos y respuesta en la función pulmonar o repite exacerbaciones.

Manejo del EPOC en estadío: EPOC Muy Severo Caractearisticas •FEV1/FVC < 70% •FEV1 < 30% teórico o presencia de insufici. Respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha.

Tratamiento Recomendado •Tratamiento regular con uno o más B.D. •Rehabilitación •Gluco corticoides inhalados si tienen síntomas significativos y respuesta en la función pulmonar o repite exacerbaciones. •Tratamiento de complicaciones •Trat. Con O2 a largo,plazo si tiene Insuf. Resp. •Considerar opciones quirúrgicas.

Anticolinergicos. El efecto mas importante de los anticolinergicos en paciente con EPOC es el bloqueo de los efectos de la acetilcolina en los receptores M3. • Ipratropium de bromide. (accion corta) •

• Tiotropium. (Larga duración)

CORTICOIDES INHALADOS

• El tratamiento regular con corticoides inhalados es apropiado en: • los pacientes con evidencia de mejoría de los síntomas y mejoría documentada espirometrica. • FEV1 < 50% o exacerbaciones repetidas,que requieran tto con antibióticos o corticoides orales.

• Los cort. Inh. mejoran los síntomas pero no mejoran la declinación del FEV1. • La relación dosis –respuesta y la seguridad a largo plazo en EPOC es desconocida

NUEVAS ALTERNATIVAS TRATAMIENTO COMBINADO • Budesonide + Formoterol.

• Fluticasona + Salmeterol.

CORTICOIDES ORALES

• EL uso de corticoides orales por largo tiempo no esta recomendado.

Xantinas • Hay controversias acerca de su efecto • No hay datos a favor sobre su uso en forma de corta duración o lenta en EPOC. • Hay reportes de cambios en la función de los músculos inspiratorios,

no está claro si por cambios dinámicos en los volumenes o efecto primario en los musculos inspiratorios (Evidencia B). • Todos los estudios en EPOC son con teofilina de liberación prolongada • Por sus potenciales efectos adversos se prefiere los BD inhalados .

Vacunas: • Influenza reduce la enfermedad grave y la mortalidad 50%. Cada año. • No hay evidencia de recomendación general para la vacuna antineumococcica, pero el Consenso Argentino la aconseja en su mayoría por edad y prevención de neumonía.

Manejo del EPOC estable: puntos salientes • La administración a largo plazo de Oxígeno (> 15 horas por día) a pacientes con insuficiencia respiratorias crónica demostró aumentar la sobrevida. (Evidencia A).

Manejo del EPOC: Todos los estadíos.

• Evitar los agentes nocivos. - cesar el tabaquismo. Reducción de la contaminación del interior. - reducción de la exposicion ocupacional.

REHABILITACIÓN PULMONAR Criterios de selección:

La rehabilitación pulmonar está indicada en : • pacientes con deterioro respiratorio que no han mejorado luego de un tratamiento óptimo que están disneicos o que • presentan ansiedad en actividades o • tienen intolerancia al ejercicio o • o presentan restricción en actividades o pérdida de su independencia.

La rehabilitación pulmonar tiene como objetivos: • • •

Reducir los síntomas. Mejorar la calidad de vida. Mejorar la situación emocional y física en las actividades diarias de los pacientes con EPOC u otras enfermedades respiratorias que impidan a los pacientes desarrollar una vida normal.

Calafate: signo de la silueta

Gracias por su atención