Bordeianu Irina Cosmina Elemente Privind Fiziopatologia Aparatului Respirator (neprezentat).docx

ELEMENTE PRIVIND FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Insuficenţa respiratorie se produce prin scăderea cantitaţii de oxigen ce ajunge la nivelul celulelor, eventual prin incapacitatea celulelor de a utiliza oxigenul adus de sânge. Poate fi produsa prin mai multe afecţiuni, dar in principal cauzele insuficienţei respiratorii sunt afectarea hematozei pulmonare, modificarea frecvenţei respiraţiilor, a volumului curent, sau hipoxia de alte cauze decât de cea pulmonară. Întotdeauna insuficenţa respiratorie este însoţită de scăderea capacităţii de efort. Dispneea este o respiraţie dificilă, îngreunată. Tahipneea desemnează creşterea frecvenţei respiratorii, iar bradipneea scăderea frecvenţei respiratorii. Hipoxia hipoxică are loc atunci când scade cantitatea de oxigen din aerul inspirat. Hipoxia anemică se datorează deficitului de hemoglobiă din eritrocite sau nivelul scăzut de eritrocite (anemie). Hipoxia ischemică se produce atunci când pulmonii sunt perfuzaţi cu o cantitate mai mică decât in mod normal, ceea ce se întâmplă în insuficienţa cardiacă, când scade debitul normal de sânge. Hipoxia toxică are loc atunci când în sânge pătrund substanţe care blochează fixarea de oxigen la nivelul hemoglobinei sau utilizarea oxigenului de către celule. Insuficenţa respiratorie apare atunci când presiunea parţială a oxigenului în sânge scade sub 60 mm Hg (hipoxemie). Cresterea presiunii dioxidului de carbon sanguin (hipercapnie) peste 45 mm Hg este de asemenea o cauză a insuficienţei respiratorii. Trahebronşitele sunt inflamaţii ale membranei mucoase a bronhiilor şi a traheei, dar se pot extinde şi la nivelul faringelui şi laringelui. Sunt mai frecvente la batrâni şi copii, mai ales în condiţii de malnutriţie, noxe profesionale sau sedentarism. Bronşiectazia (dilataţia bronhiilor) este o afecţiune caracteristică vârstei adulte şi este de multe ori rezultatul unei broşite cronice, bronhopneumonii sau emfiyemul pulmonar. Simptomul caracteristic este tusea matinală cu scopul de a elimina secreţiile acumulate in cursul nopţii. În formele grave boala este însoţită de dispnee. Astmul bronşic (sau nervos, sau spasmodic) este o dispnee paroxistică produsă de disfuncţia bronhiolelor. Are caracter spasmodic şi temporar. Mecanismul producerii bolii nu este cunoscut. În unele cazuri s-a evidenţiat existenţa unei irintaţii bronşice sau bronşite acute, dar un numar mare de cazuri au ca etiologie un mecanism reflex provocat de excitaţii stomacale, uterine,

ovariene , uretrale sau rectale, de leziuni cardiace (astmul cardiac), renale (astmul renal) sau hepatice. Forma acuta de astm bronşic ăpate fi fatalală din cauza obstrucţiei bronhiilor. Insuficienţa respiratorie poate apărea şi datorită unei pneumonii (inflamaţia plămânilor, din cauză infecţioasă sau prin inhalarea particulelor alimentare) sau bronho-pneumonii (inflamaţia bronhiolelor şi alveolelor pulmonare). Hemoragia pulmonara sau hemoptazia apare clinic ca o expectoraţie de sânge provenit de la nivelul bronhiilor, traheei sau laringelui şi mai rar de la nivelul parenchimului pulmonar, fiind de obicei o manifestare a tuberculozei, dar in unele cazuri poate fi consecinţa unei congestii pulmonare produse printr-o afecţiune mitrală. Rar poate fi consecinţa ruprutii unui anevrism toracic. Atelectazia pulmonară sau colapsul pulmonar semnifică retracţia unui pulmon sau a unui lob a acestuia. Poate fi congenitală sau consecinţa unei bronşite, bronho-pneumonii sau compreiunii toracice. Mecanismul compensator în cazul unei atelectazii grave este creşterea frecvenţei cardiace datorită vecinătăţii la nivelul bulbului rahidian a centrilor nervoşi cardiac şi respirator. Atelectazia de etiologie compresivă poate duce la hipertrofie cardică sau, dacă survine în copilărie, la tulburări de creştere. Aspectul pacientului este cianotic, fiind prezentă insuficienţa respiratorie. Emfizemul pulmonar este o afecţiune ce apare mai mult la vârsta a treia, caracterizată de scăderea elasticitătii cutiei toracice şi rigidizarea acesteia aproape la limitele maxime de inspir. Cauza poate fi tusea violentă, paroxistică, din bronşite, sau astmul bronşic. Din cauză că la vârsta a treia nu mai are loc sinteza de elastină pereţii alveolari se rup, uşor aspiraţia toracică este sub parametrii fiziologici şi sângele se oxigenează necorespunzător ceea ce duce la insuficientă respiratorie. Pacientul este cianotic, este prezentată dispneea, temperatura corportală este scăzută, pulsul filiform, sunt prezentate edemele la membrele inferioare datorită tulburărilor activităţii cardiace. Edemul pulmonar este o afecţiune caracterizată prin acumularea de lichid la nivelul alveolelor pulmonare şi a spaţiilor dintre ele, ca urmare fiind blocate difuzarea oxigenului şi a dioxidului de carbon şi poare fi cauzată de nefrită cronică, ciroză hepaică sau chiar de o anemie gravă. Simptomele clinice includ creşterea frecvenţei respiratorii, tuse şi dispnee marcată. Bronhopneumopatia cronică obstructivă este o boală ce poate fi prevenintă şi tratată. Caracteristică este limitarea fluxului aerian prin căile respiratorii, de cele mai multe ori ca expresie a unui răspuns inflamator exagerat la contactul pulmonilor cu diferite particule nocive. Sechestrarea aerului in alveolele pulmonare poate produce ruperea acestora cu constituirea

emfizemului pulmonar. Modelul de iniţiere, autoîntreţinere şi relaţia cu emfizemul pulmonar a bronhopneumopatiei cronice obstructive este schematizat în OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE

HIPOXEMIE

Creşterea necesităţii ventilare

tahipnee REŢINEREA AERULUI ŞI EMFIZEM

decondiţionare

anxietate

DISPNEE

LIMITAREA ACTIVITĂŢILOR FIZICE

FACTORI DE RISC

Fig 1. Mecanismul fiziopatologic de întreţinere a bronşitei cronice obstructive. Afecţiunile cronice pulmonare, în special astmul bronşic şi bronhopneumopatia cronică obstructivă, beneficiază de programe de reabilitare pulmonară efectuate de kinetoterapeut. Pneumotoraxul este provocat de pătrunderea aerului în cavitatea pleurală. Atunci când este însoţit de o acumulare de puroi poartă numele de piopneumotrax. De cele mai multe ori este consecinţa tuberculozei. Pacientul este palid şi anxios din cauza durerilor intense, respiraţia este îngreunatăHidrotraxul este o colecţie de lichid seros în cavitatea pleurală apărută ca o consecinţă a nefritei sau a afecţiunilor cardiace a cărei principală manifestare este dispneea. Alte mecanisme fiziopatologice de producere a insuficienţei respiratorii sunt oboseala muşchilor inspiratori sau a muşchilor expiratori, ca manifestare în cazul polimiozitelor, miasteniei sau altor afecţiuni neuromusculare periferice. Astfel obosirea muşchilor expiratori are ca rezultat eliminarea insuficientă a secreţiilor prin tuse, ceea ce duce la atelectazie sau aspiraţie pulmonare, cauză a leziunilor pulmonare şi pneumoniei. Atât atelectazia cât şi leziunile pulmonare inflamatorii se manifestă prin febră şi hipoxemie, care cresc travaliul respirator şi sunt cauzele insuficentei pulomonare hipoxică. Obosirea muşchilor inspiratori duce la tahipnee şi scăderea volumului curent. Tahipneea este cauză de diminuare a fluxului sangvin către muşchii respiratori şi de creştere a travaliului

respirator, cauze de slăbire a muşchilor respiratori şi de instalare a insuficenţei respiratorii de tip ventilator. Rezultă că obosirea muşchilor expiratori, prin creşterea travaliului respirator, poate duce nu numai la insuficenţă respiratorie de tip ventilator, dar şi la insuficenţă pulmonară hipoxică. De aici importanţa exerciţiilor de creştere a tonicităţii diafragmului, şi în special a parţii posterioare, deoarece plierii diafragmatici intervin in expirul activ. În cursul exercitiilor de creştere a tonicităţii si a elasticităţii diafragmului sunt antrenate toate portiunile musculare (parţile sternale, costale si posterioare), deoarece în cursul contracţiei îşi iau punt de sprijin pe partea centrală, conjunctivă. Oboseala muşchilor respiratori poate fi poate fi complet reversibilă în sindromul GuillainBarre, reversibilă sub tratament în miastenia gravis, recidivantă în scleroză multiplă sau progresivă chiar sub tratament în scleroza laterala amiotrofică. Oboseala muşchilor inspiratori se manifestă prin tahipnee ce duce la hipoventilaţie, poate duce chiar la atelectazie. Oboseala muşchilor expiratori are un impact mai mic asupra mecanicii respiratorii, dar produce acumularea secreţiilor bronşice ce are ca urmare diminuare ventilaţiei. Pentru mulţi dintre pacienţii suferinzi de reducere a funcţionalităţii muşchilor respiratori kinetoterapia este utilăca terapie adjuvantă. De fapt, scăderea capacităţii de efort din cauza obosirii muşchilor striaţi inclusiv a celor respiratori, apare atât în insuficenţa cardiacă (cu diminuarea debitului cardiac şi alimentarea insuficentă cu sânge arterial al muschilor), cât şi în insufiecenţa respiratorie (cu oxigenarea insuficentă a sângelui venos, care ulterior nu asigura reproducerea suficentă de energie pe cale aerobă). Din acest motiv, deficitul aerobic funcţional apare nu numai în afecţiuni ale aparatului respirator, dar şi în boli cardiovasculare. Mai mult, afecţiunile respiratorii induc boli cardiovasculare, ambele tipuri de patologii putând fi de multe ori prevenite sau ameliorate prin efort fizic dozat.

POSTURI RELAXANTE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI. Observând bolnavii bronhopulmonari se constată că, intuitiv unii dintre aceştia adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee, chinte de tuse) unele poziţii particulare ale trunchiului şi chiar ale întregului corp, poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator. Posturarea are un nou rol important în cadrul tratamentului unui pacient respirator indiferent de gravitatea stării clinice, de la dispneici de gradul 5, care nu pot părăsi patul, până la bolnavul care îşi continuă munca obişnuită. O respiraţie corectă nu se poate concepe decât într-o poziţie relaxantă, care nu provoacă disinergii musculare. Postura corectă respiratorie cuprinde întreg corpul inclusiv capul, bazinul, membrele şi coloana vertebrală la care, deşi nu participă la mecanismul ventilator, poziţia şi forma lor, influenţează prin musculatura intersegmentară poziţia şi echilibrul toracoabdominal, elementul motor al respiraţiei. Nu trebuie uitat că mulţi din muşchii respiratori sunt în acelaşi timp muşchii posturii trunchiului putând duce la tulburarea ventilaţiei după cum o ventilaţie deficitară se va răsfrânge asupra posturii. Totuşi trebuie să facem o distincţie între postura corectă a respiraţiei normale, pe care gimnastica profilactică sau corectivă tinde să o realizeze şi postura facilitatorie respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante. În aproape toate posturile descrise există un factor comun şi anume flectarea trunchiului. Această postură este adoptată în special în disfuncţii obstructive şi permite diafragmului să participe cu uşurinţă la ventilaţie, blocându-se în acelaşi timp toracele superior. Poziţia flectată a trunchiului (300-400) scade tensiunea în muşchii abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, având premisele mobilizării acestuia cu creşterea ventilaţiei lobilor pulmonari inferiori şi a zonelor biliare. Unele studii arată că dispneea se ameliorează mult la toţi bolnavii în această postură. De fapt senzaţia de dispnee scade prin dispariţia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gâtului – umerilor - toracelui superior, zonele proprioceptive de la aceşti muşchi ne mai transmiţând impulsuri de “tensiune inadecvată”. Toate acestea sunt posturi obişnuite pentru pacientul respirator, din care se execută fie gimnastică respiratorie abdominală, fie exerciţii de relaxare Jacobson. OBIECTIVE ale posturării:  relaxarea musculaturii abdominotoracice;  facilitarea respiraţiei abdominale;  facilitarea tusei şi eventual a unui drenaj bronhic.

POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN DECUBIT. A) DECUBIT DORSAL CAPUL  sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel cervical. TRUNCHIUL  întins la orizontală;  ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul patului. MEMBRELE SUPERIOARE 

braţele în abducţie de 300-400, antebraţele stau sprijinite pe două perne de o parte şi alta a corpului,  flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,  relaxate pe pat, pe lângă corp. MEMBRELE INFERIOARE    

întinse, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport, genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat, genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat, în poziţia “turceşte”.

DECUBIT LATERAL CAPUL  sprijinit pe o pernă mică sau un sul la nivel cervical. TRUNCHIUL  la orizontală cifozat;  ridicat la 450 , sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul patului. MEMBRELE SUPERIOARE  braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul abdomenului,  flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,  relaxate pe lângă corp,  relaxate, în abducţie de 600-800. MEMBRELE INFERIOARE   

întinse unul peste celălalt. genunchii flectaţi la 900, genunchii flectaţi la 600,

 

şoldurile şi genunchii flectaţi, unul întins, unul flectat.

POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN AŞEZAT. A) AŞEZAT ÎN PAT CAPUL  uşor flectat. TRUNCHIUL  uşor cifozat; MEMBRELE SUPERIOARE  braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul abdomenului,  flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,  relaxate pe lângă corp.  abduse şi flectate menţin genunchii. MEMBRELE INFERIOARE     

întinse, sub genunchi o pernă care flectează uşor genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport, coapsele flectate, genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat, coapsele flectate, genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat, în poziţia “turceşte”, unul întins, unul flectat.

B) AŞEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN POSTERIOR CAPUL  sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă) sau un sul la nivel cervical. TRUNCHIUL  ridicat peste 450, sprijinit de perne sau prin ridicarea părţii de la capul patului. MEMBRELE SUPERIOARE   

braţele în abducţie de 300-400, antebraţele stau sprijinite pe două perne de o parte şi alta a corpului, flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului, relaxate pe pat, pe lângă corp.

MEMBRELE INFERIOARE    

întinse, sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor şoldurile şi genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport, genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat, genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat, în poziţia “turceşte”.

C) AŞEZAT ÎN PAT CU SPRIJIN ANTERIOR (o măsuţă) CAPUL  uşor flectat. TRUNCHIUL  uşor cifozat; MEMBRELE SUPERIOARE 

braţele în abducţie de 600-800, flectate la 90, antebraţele încrucişate pe o pernă pe suprafaţa de sprijin.  braţele în abducţie de 600-800, flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa de sprijin, celălalt sprijină capul.  braţele în abducţie de 600-800, flectate, antebraţele pe o pernă pe suprafaţa de sprijin, sprijină capul. MEMBRELE INFERIOARE     

întinse, sub genunchi o pernă care flectează uşor genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport, coapsele flectate, genunchii flectaţi la 900 cu plantele pe pat, coapsele flectate, genunchii flectaţi la 600 în sprijin pe o pernă, plantele pe pat, în poziţia “turceşte”. unul întins, unul flectat.

D) AŞEZAT LA MARGINEA PATULUI

CAPUL  uşor flectat. TRUNCHIUL  uşor flectat; MEMBRELE SUPERIOARE  braţele în abducţie de 300-400, antebraţele încrucişate la nivelul abdomenului,  flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,  relaxate pe lângă corp,  braţele în abducţie de 300-400 , uşor flectate, mâinile pe coapse,  braţele în abducţie de 500-600 ,antebraţele în sprijin pe coapse. MEMBRELE INFERIOARE 

flectate, cu taloanele pe sol.

E) AŞEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN POSTERIOR CAPUL  în uşoară flexie. TRUNCHIUL 

sprijinit de perne, poziţionate între coloana vertebrală uşor cifozată şi spătarul scaunului MEMBRELE SUPERIOARE  braţele în abducţie de 300-400, mâinile stau sprijinite pe coapse  flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,  relaxate pe lângă corp. MEMBRELE INFERIOARE 

flectate, cu taloanele pe sol.

F) AŞEZAT PE SCAUN CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă) CAPUL  uşor flectat. TRUNCHIUL  uşor cifozat; MEMBRELE SUPERIOARE



braţele în abducţie de 600-800, flectate la 90, antebraţele încrucişate pe o pernă pe suprafaţa de sprijin.  braţele în abducţie de 600-800, flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa de sprijin, celălalt sprijină capul.  braţele în abducţie de 600-800, flectate, antebraţele pe o pernă pe suprafaţa de sprijin, sprijină capul. MEMBRELE INFERIOARE 

flectate, cu taloanele pe sol.

Câteva variante pe care de asemenea le-am indicat:   

şezând, pe pat sau pe podea, genunchii mult flectaţi, plantele pe sol, braţele atârnă pe lângă corp, trunchiul uşor flectat; poziţia mahomedană; şezând pe gambe şi taloane, mâinile pe coapse, trunchiul uşor flectat.

POSTURI DE RELAXARE ŞI DE FACILITARE A RESPIRAŢIEI DIN ORTOSTATISM. A) ORTOSTATISM CAPUL  drept,  uşor flectat. TRUNCHIUL 

în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul trunchiului şi bazinului,  aplecat. MEMBRELE SUPERIOARE  atârnă simetric pe lângă corp,  atârnă, relaxate,  abduse la 600-800, mâinile în sprijin pe coapse. MEMBRELE INFERIOARE  

întinse (genunchii întinşi). Centrul de greutate cade în mijlocul poligonului picioarelor. Totul cât mai decontractat. uşor flectate.

B) ORTOSTATISM CU SPRIJIN POSTERIOR

CAPUL  în uşoară flexie. TRUNCHIUL  flectat, sprijin la nivelul bazinului,  flectat sprijin la nivel dorso-sacrat, cu aplatizare lombară. MEMBRELE SUPERIOARE  braţele în abducţie de 600-800, mâinile stau sprijinite pe coapse,  flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului,  relaxate pe lângă corp. MEMBRELE INFERIOARE  

uşor flectate, întinse.

C) ORTOSTATISM CU SPRIJIN ANTERIOR (o masă, dulap, etc.) CAPUL  uşor flectat. TRUNCHIUL  uşor flectat,  uşor flectat cu sprijin abdominal. MEMBRELE SUPERIOARE 

braţele în abducţie de 600-800, flectate la 90, antebraţele încrucişate pe o pernă pe suprafaţa de sprijin.  braţele în abducţie de 600-800, flectate, un antebraţ pe o pernă pe suprafaţa de sprijin, celălalt sprijină capul.  braţele în abducţie de 600-800, antebraţele pe o pernă pe suprafaţa de sprijin, sprijină capul. MEMBRELE INFERIOARE  

uşor flectate, întinse.

D) ORTOSTATISM CU SPRIJIN LATERAL CAPUL  în uşoară flexie,  drept. TRUNCHIUL  

uşor flectat, în ax, coloana dreaptă cât mai întinsă, abdomenul retras la planul trunchiului şi bazinului. MEMBRELE SUPERIOARE   

flectate, presează o pernă la nivelul abdomenului, relaxate pe lângă corp. unul relaxat pe lângă corp, celălalt abdus la 600-800, flectat, antebraţul pe suprafaţa de sprijin. MEMBRELE INFERIOARE  

uşor flectate, unul întins, celălalt uşor flectat.