Borang Pp-1 Penyertaan Ahli Pengakap Jij Final 2008

Borang PP-1

JAMBORI ANTARABANGSA JOHOR KE-24 Kem Jubli Intan Tanjung Laboh, Batu Pahat, Johor, Malaysia 15 hingga 20 NOVEMBER 2008

BORANG PENYERTAAN

AHLI PENGAKAP No. Keahlian

Sertakan sekeping foto beruniform pengakap saiz pasport bagi setiap borang

(Diisi dalam 2 salinan sahaja)

A.         MAKLUMAT MAKLUMATPESERTA PESERTA NAMA :

NO. KAD PENGENALAN :

*JANTINA

:

L

-

* BANGSA :

P

MELAYU

*AGAMA

:

ISLAM

CINA TARIKH LAHIR :

BUDDHA

INDIA H

H

B

B

T

T

* WARGANEGARA

UMUR :

HINDU (Nyatakan)

:

MALAYSIA

(Nyatakan)

BUKAN WARGANEGARA

SEKOLAH : NO. TELEFON SEKOLAH : NO. KUMPULAN :

DAERAH :

NEGERI :

ALAMAT SURAT MENYURAT :

NO. TELEFON :

-

TARIKH :

E-MAIL : TANDATANGAN PEMOHON :

H H B B * Tandakan √ di petak yang berkenaan.

T

T

B.           KEBENARAN KEBENARAN IBU IBUBAPA/PENJAGA BAPA/PENJAGA (UNTUK AHLI PENGAKAP) Dengan ini saya membenarkan anak / jagaan saya …………………………………………………………………………………………….untuk menyertai Jambori Antarabangsa Johor Ke-24 dari 15 hingga 20 November 2008. Saya faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan serta pengawasan yang diperlukan sepanjang jambori berlangsung. Saya memahami bahawa SAYA TIDAK AKAN membuat sebarang tuntutan seandainya berlaku sebarang kemalangan ke atas anak/jagaan saya di sepanjang jambori ini.

Tandatangan : …….….......………….………...………………………

No. Kad Pengenalan : ……….……………...……………………….

Nama

: ……………...…………………………..………………

No. Telefon

Tarikh

: ………………………………

: ………………..……………..………………

C.          PENGESAHAN PENGESAHANKUASA PEMIMPIN PENGANJUR KUMPULAN Saya mengesahkan dan menyokong permohonan ini. Tandatangan : ……....………….…..………………..…………….

Tarikh

Nama

Cop Sekolah :

: ………….……………..…………….………………

: ………………………………….

D.           PENGESAHAN PENGESAHAN PESURUHJAYA PESURUHJAYA DAERAH/NEGERI DAERAH/NEGERI (Peserta dari Johor perlu mendapat pengesahan Pesuruhjaya Pengakap Daerah manakala dari Negeri-negeri lain perlu mendapat pengesahan daripada Pesuruhjaya Pengakap Negeri)

Saya memperakui dan meluluskan permohonan ini. Tandatangan : ……………………………..…………

Tarikh : ………………………………………

Nama : ……..………………………....………………

Cop Rasmi :

(UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIAT JAMBORI SAHAJA) E.   PENGESAHAN OLEH URUSETIA JAMBORI

Tarikh Penerimaan Borang : …………………………………………

Tandatangan : ……………………………………………...

Nama Pegawai Menerima : …………………………………………

Cop Urusetia :

takan ing foto uniform gakap sport bagi p borang

…………………….

…..………………

TANDATANGAN PEMOHON : ……………

AN PEMOHON : ……………….