Borang Pp-2 Penyertaan Pemimpin Jij Final 2008

Borang PP-2

JAMBORI ANTARABANGSA JOHOR KE-24 Kem Jubli Intan Tanjung Laboh, Batu Pahat, Johor, Malaysia 15 hingga 20 NOVEMBER 2008

BORANG PENYERTAAN

PEMIMPIN No. Keahlian

Sertakan sekeping foto beruniform pengakap saiz pasport bagi setiap borang

(Diisi dalam 2 salinan sahaja)

A.         MAKLUMAT MAKLUMATPESERTA PESERTA NAMA :

NO. KAD PENGENALAN :

*JANTINA

:

L

-

* BANGSA :

P

MELAYU

*AGAMA

:

ISLAM

CINA TARIKH LAHIR :

BUDDHA

INDIA H

H

B

B

T

* WARGANEGARA

UMUR :

HINDU

T

(Nyatakan)

:

MALAYSIA

JAWATAN PENGAKAP :

(Nyatakan)

BUKAN WARGANEGARA PEKERJAAN :

ALAMAT PEJABAT / MAJIKAN :

NO. TELEFON :

-

ALAMAT SURAT MENYURAT :

NO. TELEFON :

-

E-MAIL :

NAMA WARIS TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI : ALAMAT :

HUBUNGAN

NO.TELEFON :

TARIKH : H H B B * Tandakan √ di petak yang berkenaan.

-

TANDATANGAN PEMOHON : T

T

B.           PENGESAHAN PENGESAHAN PESURUHJAYA PESURUHJAYA DAERAH/NEGERI DAERAH/NEGERI (Peserta dari Johor perlu mendapat pengesahan Pesuruhjaya Pengakap Daerah manakala dari negeri-negeri lain perlu mendapat pengesahan daripada Pesuruhjaya Pengakap Negeri) Saya memperakui dan meluluskan permohonan ini. Tandatangan

: ……….………….…………………………..…………

Cop Rasmi :

Pesuruhjaya Daerah / Negeri : ………………………………………………………… Nama

: ……….....……..……………………....………………

Tarikh

: ………………………………………

(UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIAT JAMBORI SAHAJA) C.   PENGESAHAN OLEH URUSETIA JAMBORI Tarikh Penerimaan Borang : …………………………………………

Tandatangan : ……………………………………………...

Nama Pegawai Menerima : ………………………………………… Catatan : ……………………………...…………………...………..

Cop Urusetia :