Borang Permohonan Ambil Anak Angkat

BORANG PERMOHONAN [ MENDAPATKAN ANAK PELIHARA / ANAK ANGKAT ] 1. MAKLUMAT PEMOHON

TARIKH :..............................

NO.RESIT:……………..

1.1.SUAMI NAMA :

________________________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN / MY KAD :

___________________________________________

TARIKH LAHIR :

____________________

UMUR : ________________

BANGSA

___________________

AGAMA : ______________________

:

PEKERJAAN DAN GAJI : _________________________________________________________ ALAMAT TEMPAT KERJA : _______________________________________________________ ALAMAT TETAP/KEDIAMAN :_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ NO.TEL. (R)

(P)

(H/P)

1.2.ISTERI NAMA :

________________________________________________________________

NO.KAD PENGENALAN / MY KAD : TARIKH LAHIR : BANGSA :

___________________________________________

____________________ UMUR : ________________

_____________________

PEKERJAAN DAN GAJI : __________________________________________________________ ALAMAT TEMPAT KERJA : _______________________________________________________ ALAMAT TETAP/KEDIAMAN : ____________________________________________________

NO.TEL: 2. MAKLUMAT ANAK (JIKA ADA) NAMA : ___________________________________________ UMUR : ______ JANTINA:______ STATUS ANAK : * Anak Kandung / Anak Angkat / Anak Jagaan; * MENGIKUT PERINTAH MAHKAMAH / MENGIKUT PENDAFTARAN PENGANGKATAN. PERINGATAN: Sertakan segala dokumen yang berkaitan; Salinan Sijil Kelahiran / Salinan Sijil Anak Angkat, Salinan Surat Sumpah dan Nyatakan lampiran senarai nama-nama lain Jika anak lebih daripada seorang. 3. Status kesihatan pemohon ( suami isteri ) pada masa sekarang. Sertakan Sijil Kesihatan, Nyatakan Jenis Penyakit yang telah atau sedang mendapat rawatan. ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

4. Nyatakan sebab-sebab memohon Anak Angkat / Anak Pelihara; ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ * Saya pernah / Tidak pernah memohon anak angkat sebelum ini 5. Status anak angkat/pelihara yang di kehendak / dipohoni; BANGSA : ___________ ASAL USUL IBU KANDUNG : ______________________*UMUR :_____ / YANG BARU LAHIR. JANTINA : _____________ * ANAK YANG TIDAK SAH TARAF / ANAK DARIPADA PASANGAN SUAMI ISTERI YANG BERKAHWIN 6. MAKLUMAT ( 2 ) ORANG KENALAN SELAIN DARIPADA KELUARGA ATAU SAUDARA MARA PEMOHON. MESTILAH BERSTATUS WARGANEGARA MALAYSIA. 6.1. NAMA : __________________________________________________ NO.K/P: _______________ PEKERJAAN DAN TEMPAT : ______________________________________________________ ALAMAT TETAP :________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ NO.TEL: (R):_________________________ (P):____________________ H.P:________________ 6.2. NAMA : __________________________________________________ NO.K/P:________________ PEKERJAAN DAN TEMPAT : _______________________________________________________ ALAMAT TETAP : ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ NO.TEL: (R)_________________________ (P):_____________________ H.P:_________________ 7. TANDATANGAN PEMOHON ( SUAMI ISTERI) SUAMI :.....................................................

ISTERI : .........................................................

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~URUSAN PENTADBIRAN KEWAJA~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ NAMA IBU KANDUNG :.................................................................................... No.K/P:............................... NAMA BAYI :............................................................................................. No.My.Kid:.................................. TARIKH BAYI DI SERAHKAN:............................................ TARIKH ANGKAT SUMPAH:..................... Disahkan oleh; PENGURUS KEWAJA