Borang Permohonan

BORANG PERMOHONAN ATAS TALIAN KE TINGKATAN 4 SEKOLAH BERASRAMA PENUH TAHUN 2010 BAHAGIAN PENGURUSAN SEKOLAH BERASRAMA PENUH DAN SEKOLAH KLUSTER KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

MAKLUMAT DIRI

NAMA

:NORSHAFIKA ZAHIRA BINTI TUAN AB AZIZ

NO. KP

:940523065736

ANGKA GILIRAN

:CB003K048

KOD - NAMA SEKOLAH

:CEA0014 - SMK BENTONG

KEWARGANEGARAAN

:WARGANEGARA

AGAMA

:ISLAM

JANTINA

:PEREMPUAN

KETURUNAN

:MELAYU

PILIHAN ALIRAN :SAINS TEKNIKAL ANDA BERSETUJU UNTUK DITAWARKAN KE ALIRAN SELAIN PILIHAN ANDA MAKLUMAT KOKURIKULUM PERSATUAN / KELAB NAMA PERSATUAN / KELAB PASUKAN UNIT BERUNIFORM NAMA PASUKAN UNIT BERUNIFORM SUKAN / PERMAINAN JENIS SUKAN / PERMAINAN YANG DIWAKILI TUGAS-TUGAS KHAS

:SETIAUSAHA/BENDAHARI : KELAB BAHASA INGGERIS :AHLI BIASA : PANDU PUTERI :MEWAKILI RUMAH :LOMPAT JAUH :PENGAWAS/KETUA DARJAH

MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA PEKERJAAN BAPA / PENJAGA PEKERJAAN IBU PENDAPATAN BULANAN BAPA / PENJAGA PENDAPATAN BULANAN IBU BILANGAN ANAK DI BAWAH TANGGUNGAN

:GURU/WARGA PENDIDIKAN :GURU/WARGA PENDIDIKAN :RM 1800.00 :RM 2300.00 :6 ORANG ATAU LEBIH

MAKLUMAT SURAT-MENYURAT ALAMAT

:54 LORONG TENGKU SULAIMAN 2 SUNGAI MARONG

BANDAR

:BENTONG

POSKOD

:28700

NEGERI

:PAHANG

NO. TEL

:09-2233658

AKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tarikh: ________________________

_______________________ Tandatangan Pemohon Nama: NORSHAFIKA ZAHIRA BINTI TUAN AB AZIZ

PENGESAHAN PENGETUA Saya mengesahkan/tidak mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat.

Tarikh: ________________________ *potong yang tidak berkenaan

________________________ Tandatangan Pengetua Nama: Cop Rasmi