Boli Vasculare Cerebrale P2

Hemoragia subarahnoidiana

Hemoragia subarahnoidiană (HSA) • Revărsat în spaţiul subarahnoidian • Etiologie: – Malformaţii vasculare – anevrisme arteriale – Malformaţii arterio-venoase – HTA şi ateroscleroza (după excluderea primelor două) – Alte cauze • mici anevrisme rezultate prin procese de angeită, sau prin eritrodiapedeză prin pereţiii arteriali alteraţi • boli de sânge, arterite din bolile infecţioase, toxice exogene, boli generale (uremia, diabetul, ciroza hepatică), tratament anticoagulant, angeite primare sau secundare, tumori cerebrale (melanoame), electrocutarea, electroşocul, şocul termic

Anevrismele arteriale • Fuziforme sau sacciforme • Congenitale (absenţa mediei în peretele anevrismal, incidenţa familială, asocierea cu unele afecţiuni ereditare sau cu antigene HLA specifice) • Datorate ateromatozei şi stresului hipertensiv asupra pereţilor vasculari, mai ales la nivelul ramificaţiilor • Localizare: partea anterioară a poligonului lui Willis

Malformaţiile arteriovenoase •

Congenitale

•

Localizare: supratentorial, superficial

•

Acoperite de un leptomeninge îngroşat, adesea ruginiu (hemoragie leptomeningee precedentă)

•

Creierul învecinat – atrofiat, cu glioză şi siderofage

•

Ghem de vase al căror strat muscular şi lamă elastică internă sunt deficitare, fără pat capilar

•

Cel mai adesea duc la hematom care se deschide în sistemul ventricular

HSA •

Debut brutal – 1/3 dintre cazuri – efort fizic, tuse, defecaţie, raport sexual, expunere prelungită la soare

•

Cefalee intensă, uneori localizată, dar foarte rapid difuză

•

Vărsături în jet

•

Sindrom meningean fără febră: fotofobie, hipersetezie cutanată, cefalee, redoare de ceafă

•

Tulburări ale conştienţei: – obnubilare cu agitaţie psiho-motorie, până la comă mai mult sau mai puţin profundă

•

Examenul neurologic: – semne fără valoare localizatoare: hiperreflexie osteotendinoasă, semn Babinski bilateral, uneori reflexe de apărare, paralizie de nerv oculomotor extern

•

După 1-2 zile poate apare febră de resorbţie, de iritaţie diencefalică, iar unele ROT (achiliene) se abolesc

HSA - investigaţii paraclinice • CT: – hiperdensitate spontană în spaţiul subarahnoidian, care dispare după 5-8 zile (prezenţa sa după – resângerare) – Substanţă de contrast – MAV sau anevrismul

• Puncţia lombară – lichid hemoragic, necoagulabil – Risc de angajare!

• Arteriografia – Pe 4 axe – vizualizarea malformaţiei, sediul, raporturile, tipul, talia, caracterul (trombozată, unică) – Vizualizarea unui spasm arterial

• Examenul fundului de ochi – Edem sau stază papilară, hemoragi retiniene sau în vitros

HSA - complicaţii • Precoce: – Resângerarea – risc maxim între zilele 8 şi 12, mai gravă decât accidentul iniţial – Spasmul arterial – Hidrocefalia acută

• Complicaţii la distanţă: – Risc de recidivă – Sechele psihice – Hidrocefalie cronică

HSA – spasmul arterial • Apare între a 3a şi a 10a zi de la hemoragie • Deficit ischemic cu deficite focale consecutive, obnubilare • Agravează prognosticul vital şi funcţional

vasospasm al arterei bazilare

HSA – diagnostic diferenţial

• Sindroame meningiene infecţioase • Encefalopatia hipertensivă • Hemoragia cerebrală cu inundaţie ventriculară • Hemoragia cerebeloasă masivă • Stări de comă toxico-metabolică

HSA - tratament •

Măsuri generale – – camere liniştite şi aerisite, repaus la pat, controlul TA, sedarea, analgezice, antiinflamatorii, laxative, antiepileptice. – Betablocantele sunt recomandate şi in ischemia miocardică datorată unei stimulări simpatice intense.

•

Tratament specific: – tratamentul edemului cerebral, prevenirea şi tratarea vasospasmului

•

Tratamentul vasospasmului: creşterea volumului intravascular, inducţie farmacologică a unei hipertensiuni arteriale.

•

Tratament chirurgical: – Rezolvarea chirurgicală a malformaţiei vasculare. • Coiling.

– Derivaţie ventriculară externă pentru o hidrocefalie acută. – Derivaţie ventriculo-peritoneală sau ventriculo-cardiacă pentru hidrocefalia cronică.

Tromboflebite cerebrale

Sistemul cerebral venos •

Vene avalvulare, fara tunică musculară, nu sunt satelite arterelor

•

Sângele colectat este drenat în sinusurile venoase situate în grosimea durei mater

•

Sistem superficial: – Venele născute din reţeaua pială – Colectează sângele circumvoluţiilor cerebrale: • De pe convexitate drenează spre sinusul longitudinal superior • De pe faţa interemisferică spre cele două sinusuri longitudinale (superior şi inferior) • De pe faţa inferioară spre sinusul cavernos, petros şi lateral

•

Sistem central – Colectează sângele venos de la corpii striaţi, talamus, capsula internă, pereţii ventriculilor, o mare parte a centrului oval şi sângele venos al plexurilor coroide – Toate sfârşesc într-un trunchi median de calibru mare şi scurt – marea venă a lui Galien

Dispozitivul venos • Sistemul bazal – Colectează sângele de la baza creierului în două vene voluminoase, născute la nivelul spaţiului perforat anterior – vena bazilară – Se varsă în mareea venă a lui Galien → se uneşte cu sinusul longitudinal inferior → formează sinusul drept → se varsă în teascul lui Herophile = confluenţa sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale şi occipitale posterioare. – Sinusuri laterale → sinusuri sigmoide → venele jugulare interne dreaptă şi stângă

Dispozitivul venos

Trombozele venoase cerebrale • Predomină la sugari şi bătrâni Numeroase cauze: • Cauze infecţioase – Locale: infecţii craniofaciale – supuraţii epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supuraţii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe – Generale: boli infecţioase • Bacteriene – scarlatina, febra tifoidă, endocardita, tuberculoza, septicemii • Parazitare – paludismul, trichineloza • Virale – rujeola, encefalite, HIV

– Trombozele de cauză infecţioasă au diminuat • Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a feţei

Trombozele venoase cerebrale • Cauze neinfecţioase – Locale: traumatisme craniene, intervenţii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malformaţii vasculare – Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii şi cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazică, corticoizi), deshidratarea, stări caşectice, ciroză hepatică, sindroame nefrotice) – Tromboze aseptice • Femei post partum (în a 3a şi a 4a zi), sinusul longitudinal superior, pronostic bun • Boli generale

• Idiopatice

TVC – simptomatologia clinică • Semne generale: – Acut, subacut sau cronic – Sindrom de HIC (cefalee, greţuri, edem papilar, somnolenţă, obnubilare până la comă) – Posibil crize convulsive focale sau generalizate – Sindrom de iritaţie meningeană – TVC de cauză septică – sindrom infecţios cu febră, frisoane, alterarea stării generale

• Semne focale

TVC - simptomatologie • Tromboza sinusului cavernos – Furunculoză a feţei, infecţie orbitară, sinusală, dentară, amigdaliană, sau traumatism facial – De obicei în context infecţios sever – Stază venoasă → →edem palpebral, chemozis, exoftalmie importantă şi dureroasă la presiune →Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizează oftalmoplegie dureroasă) →Pupila → normală, miotică sau midriatică

→ Caracter adesea bilateral (cele două sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar)

TVC - simptomatologie • Tromboza sinusului longitudinal superior – Cea mai frecventă localizare – Cel mai frecvent tromboză aseptică; dacă este infecţios – de la o infecţie a scalpuluisinuzită maxilară, septicemie – Două variante clinice: • Aspect de HIC benignă cu cefalee moderată, cu greţuri şi vărsături, uşoară obnubilare, uneori pareză de nerv V1 – Posibil edem papilar – Evoluţie favorabilă dacă tromboza nu se extinde la venele cerebrale • Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale – Cefalee intensă, greţuri, vărsături, crize convulsive focale, deficit motor sub formă de monoplegie crurală (sau hemiplegie predominant crurală)

TVC - simptomatologie • Tromboza sinusului lateral – Otomastoidită acută la copil, cronică la adult – Debut brusc sau progresiv, cu febră, sindrom de hipertensiune intracraniană, reacţie meningeană, edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei – Se poate extinde la • Venele corticale – deficit motor, crize convulsive, comă • Golful venei jugulare – sindrom de gaură ruptă posterioară şi contractura sternocleidomastoidianului şi trapezului • Sinusul pietros inferior – paralizie de nerv V1 • Sinusul pietros superior – nevralgie de trigemen, hipoestezia feţei, abolirea reflexului cornean

– Poate fi cauză de hipertensiune intracraniană benignă

• Tromboza venelor corticale – Crize convulsive, deficit neurologic focal

• Tromboza venelor profunde – Tablou de encefalopatie acută cu cefalee, crize convulsive, comă → de obicei mortale

TVC - paraclinic •

CT – Fără contrast – foarte rar hiperdensitate spontană a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) – După contrast: tromboza de sinus longitudinal superior – aspect de triunghi gol; – Focare hemoragice cu margini neregulate

•

Arteriografia – Examen de elecţie – absenţa opacefierii sinusului sau venei trombozate

•

Angioscintigrafia cu Tc – pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral

•

IRM – semnalul sinusal devine hiperintens

•

Examenul LCR – diferenţierea de o meningită infecţioasă

•

EEG (aplatizare, alterări focale), ex. FO (edem papilar)

TVC • Prognostic: – Destul de sever – Vârstă (sugaari şi bătrâni), rapiditatea instalării semnelor clinice (tromboză extensivă), localizarea trombozei (foarte gravă pentru venele profunde sau ale fosei posterioare)

• Tratament: – Profilactic – cauze! – Curativ: • Tratamentul agentului cauzal • Tratamentul trombozei (anticoagulante • Tratamentul consecinţelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracraniană benignă (extragerea de LCR şi Acetazolamidă) • Tratament anticonvulsivant