Boli Vasculare Cerebrale 3

Sindroame alterne

Sindroame bulbare • Sindromul Avellis – Ischemia nucleului ambiguu, si inconstant a tracturilor corticospinal si spinotalamic – Homolateral • paralizia palatului moale, a faringeluisi a corzii vocale

– Heterolateral • Hemianestezie disociata (pierderea sensibilitatii termoalgezice), hemipareza

• Sindromul Schmidt – Afectarea nucleului vagului, spinalului, spinalului accesor si a fasciculelor corticospinal si spinotalamic – Homolateral • Hemiparalizia valului palatin, paralizia unei corzi vocale si a muschilor sternocleidomastoidian si trapez

– Heterolateral • Hemianestezie disociata (pierderea sensibilitatii termoalgezice), hemipareza

• Sindromul Jackson – Paralizia nervilor glosofaringian, vag, spinal si hipoglos (sd. Schimdt la care se adauga afectarea nucleului hipoglosului) – Homolateral • Atrofia hemilimbii • Hemiparalizia valului palatin, paralizia unei corzi vocale si a muschilor sternocleidomastoidian si trapez

– Heterolateral • Hemianestezie disociata (pierderea sensibilitatii termoalgezice), hemipareza

Infarct bulbar paramedian

•

Rar

•

de partea leziunii – paralizie de hipoglos (paralizia şi hemiatrofia limbii)

•

de partea opusă – hemiplegie ce respectă faţa – tulburări de sensibilitate proprioceptivă conştientă

Infarctul laterobulbar (retroolivar) – sindromul Wallemberg •

Cel mai frecvent

•

Ocluzia arterei vertebrale, a arterei cerebeloase posteroinferioare, sau a arterei fosetei laterale a bulbului – Debut brusc, cu vertij intens, vărsături, tulburări de echilibru, sughiţ, parestezii într-o hemifaţă – Evoluţie cel mai adesea favorabilă, eventual cu semn Claude Bernard-Horner sau sindrom senzitiv altern restant • Secundar pot apare hiperpatie, dureri de tip spinotalamic in hemicorpul cu hipoestezie • Variante ale sistemului arterial – sindroame incomplete sau sindroame extinse

Sindrom Wallenberg

• De partea leziunii: – anestezie termo-algezică, cu parestezii, în hemifacies (posibil doar în teritoriul oftalmic al trigemenului, cu abolirea reflexului corneean), – sindrom vestibular cu nistagmus rotator sau orizontal, deviaţia indexului, – tulburări de deglutiţie cu voce bitonală (paralizia nervilor IX, X şi XI, cu semnul cortinei, paralizie de hemivăl şi coardă vocală), – sindrom Claude Bernard – Horner, – hemisindrom cerebelos (lezarea pedunculului cerebelos inferior)

• De partea opusă leziunii: – hemianestezie termoalgezică a membrelor şi corpului; – uneori şi o frustă hemipareză

Sindrom Babinski-Nageotte (sd de hemibulb) • Obstrucţia porţiunii distale a arterei vertebrale • Excepţional •

De partea leziunii: – mioză, – sindrom vestibular, – sindrom cerebelos

•

De partea opusă: – hemipareză, – hemianestezie de tip siringomielic

Sindrom pontin paramedian – ocluzia originii arterelor/arterelor paramediene din trunchiul bazilar • Tromboza unor artere paramediene care iriga teritorii limitate – Hemideficite motorii limitate controlateral

• Bilateral – sindrom “locked in” – tetraplegie cu paralizie facială bilaterală, dublă paralizie de nerv oculomotor extern – mai sunt conservate doar mişcările de verticalitate ale ochilor; vigilenţa este normală, dar bolnavul nu poate vorbi, există importante tulburări de deglutiţie

Sindromul Millard-Gubler (protuberential inferior) •

De partea leziunii – Paralizie faciala de tip periferic – Uneori paralizie de oculomotor extern

•

De partea opusa leziunii – hemiplegie

Sindromul Foville • •

Paralizii de lateralitate ale globilor oculari Hemiplegie controlaterala

•

Sindromul Foville protuberential inferior – Sindrom Millard Gubler (paralizie faciala periferica (completa) homolaterala si hemipareza controlaterala) – Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari - ochii privesc spre partea hemiplegica (afectarea cailor oculogire dupa incrucisare)

•

Sindromul Foville protuberential superior – Hemiplegie controlaterala care intereseaza si fata (paralizie faciala centrala (inferioara) controlaterala) – Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari spre partea sanatoasa (ochii privesc leziunea)

•

Sindrom Foville peduncular – Sindrom Weber (paralizia oculomotorului comun homolateral si hemipareza controlaterala) – Paralizia privirii laterale (ochii privesc leziunea/partea opusa hemiparezei)

• Sindromul Foville-MillardGubler – Homolateral – paralizia mişcărilor conjugate spre partea leziunii, paralizie de nervi VI şi VII şi hemisindrom cerebelos. Controlateral – hemipareză şi hemianestezie globală

• Sindrom pontin dorsolateral – sindromul arterei cerebeloase mijlocii: – Homolateral: hemisindrom neocerebelos, hipoestezie termoalgezică la faţă, surditate, sindrom Claude Bernard – Horner, uneori afectarea trigemenului motor – Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezică la trunchi şi membre

Sindromul Raymond Cestan (sindrom de hemipunte, sindrom de calota pontina superioara)

• Tumoral, hemoragic • Afectarea lemniscului median si lateral, a pedunculului cerebelos inferior, a cailor oculogire • Homolateral – Paralizia miscarilor conjugate ale globilor oculari – Hemisindrom cerebelor – Sindrom de trigemen motor (inconstant)

• Heterolateral – Hemipareza – hemihipoestezie

Sindromul pontin posterior – sindromul arterei cerebeloase superioare •

Suferinţa regiunii dorso-laterale a calotei ponto-mezencefalice, a pedunculului cerebelos mijlociu şi superior, a regiunii superioare a cerebelului şi a unei porţiuni din nucleul dinţat

•

Homolateral: – – – – –

sindrom cerebelos, sindrom Claude Bernard-Horner, hipoestezie facială, paralizie facială, sindrom Foville protuberenţial, paralizii de orizontalitate ale globilor oculari – Posibil mioclonii ritmice ale vălului palatin şi feţei (facicul central al calotei) şi mişcări involuntare coreo atetozice (fibrele dento-rubrice

•

De partea opusă – – anestezie termoalgezică (fascicul spino-talamic)

•

În leziunea mai înaltă se adaugă sindrom vestibular şi uneori skew deviation

Sindrom Weber • Homolateral – paralizie de nerv oculomotor comun

• Controlateral – hemiplegie cu paralizie facială contralateral

Sindroame de nucleu rosu •

Sindromul de nucleu roşu inferior: – Homolateral paralizie de oculomotor comun – heterolateral sindrom neocerebelos (sindrom Claude Loyez) sau – heterolateral mişcări involuntare coreoatetozice, tremor de postură sau intenţional (posibil după o hemipareză tranzitorie - debut ca un sindrom Weber) (sindrom Benedikt)

•

Sindromul de nucleu roşu superior (Chiray Foix si Niculescu) – sindrom cerebelos controlateral (tremor intentional, ataxie) – mişcări involuntare de tip coreic – Tulburari de sensibilitate de tip talamic

•

Sindroamele de nucleu roşu sunt determinate de leziuni în teritoriul pediculului arterial retromamilar, în timp ce sindromul Weber se datorează ocluziei arterelor paramediane ce nasc din artera bazilară comunicantă

Sindromul Parinaud

•

Rar ischemic (mai frecvent tumoral, traumatic, infectios)

•

Paralizia mişcărilor de verticalitate, paralizia convergenţei, areflexie pupilară

Infarctele în teritoriul arterei cerebrale posterioare • Sindromul Kestenbaum – Atingerea substanţei cenuşii periapeductale – Paralizia mişcărilor de verticalitate, nistagmus, anomalii pupilare, spasm de convergenţă

• Sindromul Foville peduncular – Hemiplegie controlaterală – paralizia mişcărilor de lateralitate spre partea sănătoasă (ochii privesc leziunea)

• Infarctul întins al mezencefalului, prin ocluzia bifurcaţiei arterei bazilare, determină un tablou grav, cu comă profundă, semne piramidale şi rigiditate prin decerebrare, mioză cu areflexie pupilară

Tromboflebite cerebrale

Sistemul cerebral venos •

Vene avalvulare, fara tunică musculară, nu sunt satelite arterelor

•

Sângele colectat este drenat în sinusurile venoase situate în grosimea durei mater

•

Sistem superficial: – Venele născute din reţeaua pială – Colectează sângele circumvoluţiilor cerebrale: • De pe convexitate drenează spre sinusul longitudinal superior • De pe faţa interemisferică spre cele două sinusuri longitudinale (superior şi inferior) • De pe faţa inferioară spre sinusul cavernos, petros şi lateral

•

Sistem central – Colectează sângele venos de la corpii striaţi, talamus, capsula internă, pereţii ventriculilor, o mare parte a centrului oval şi sângele venos al plexurilor coroide – Toate sfârşesc într-un trunchi median de calibru mare şi scurt – marea venă a lui Galien

Dispozitivul venos • Sistemul bazal – Colectează sângele de la baza creierului în două vene voluminoase, născute la nivelul spaţiului perforat anterior – vena bazilară – Se varsă în mareea venă a lui Galien → se uneşte cu sinusul longitudinal inferior → formează sinusul drept → se varsă în teascul lui Herophile = confluenţa sinusurilor longitudinal superior, sinusul drept, laterale şi occipitale posterioare. – Sinusuri laterale → sinusuri sigmoide → venele jugulare interne dreaptă şi stângă

Dispozitivul venos

Trombozele venoase cerebrale • Predomină la sugari şi bătrâni Numeroase cauze: • Cauze infecţioase – Locale: infecţii craniofaciale – supuraţii epicraniene, otomastoidite, sinuzite, supuraţii orbito-faciale, maxilare, amigdaliene, traumatisme septice directe – Generale: boli infecţioase • Bacteriene – scarlatina, febra tifoidă, endocardita, tuberculoza, septicemii • Parazitare – paludismul, trichineloza • Virale – rujeola, encefalite, HIV

– Trombozele de cauză infecţioasă au diminuat • Tromboza sinusului cavernos cu punct de plecare o stafilococie a feţei

Trombozele venoase cerebrale • Cauze neinfecţioase – Locale: traumatisme craniene, intervenţii neurochirurgicale, tromboze arteriale, hematoame, tumori (meningioame, glioame, metastaze), malformaţii vasculare – Generale: chirurgicale, sarcina, stare post partum sau post abortum, hemopatii şi cancere viscerale, droguri (contraceptive orale, chimioterapia antineoplazică, corticoizi), deshidratarea, stări caşectice, ciroză hepatică, sindroame nefrotice) – Tromboze aseptice • Femei post partum (în a 3a şi a 4a zi), sinusul longitudinal superior, pronostic bun • Boli generale

• Idiopatice

TVC – simptomatologia clinică • Semne generale: – Acut, subacut sau cronic – Sindrom de HIC (cefalee, greţuri, edem papilar, somnolenţă, obnubilare până la comă) – Posibil crize convulsive focale sau generalizate – Sindrom de iritaţie meningeană – TVC de cauză septică – sindrom infecţios cu febră, frisoane, alterarea stării generale

• Semne focale

TVC - simptomatologie • Tromboza sinusului cavernos – Furunculoză a feţei, infecţie orbitară, sinusală, dentară, amigdaliană, sau traumatism facial – De obicei în context infecţios sever – Stază venoasă → →edem palpebral, chemozis, exoftalmie importantă şi dureroasă la presiune →Paralizia nervului VI precede paraliziile n, III, IV, V oftalmic (uneori se realizează oftalmoplegie dureroasă) →Pupila → normală, miotică sau midriatică

→ Caracter adesea bilateral (cele două sinusuri cavernoase sunt reunite prin sinusul coronar)

TVC - simptomatologie • Tromboza sinusului longitudinal superior – Cea mai frecventă localizare – Cel mai frecvent tromboză aseptică; dacă este infecţios – de la o infecţie a scalpuluisinuzită maxilară, septicemie – Două variante clinice: • Aspect de HIC benignă cu cefalee moderată, cu greţuri şi vărsături, uşoară obnubilare, uneori pareză de nerv V1 – Posibil edem papilar – Evoluţie favorabilă dacă tromboza nu se extinde la venele cerebrale • Tromboza sinusului longitudinal superior cu extensie la venele cerebrale – Cefalee intensă, greţuri, vărsături, crize convulsive focale, deficit motor sub formă de monoplegie crurală (sau hemiplegie predominant crurală)

TVC - simptomatologie • Tromboza sinusului lateral – Otomastoidită acută la copil, cronică la adult – Debut brusc sau progresiv, cu febră, sindrom de hipertensiune intracraniană, reacţie meningeană, edem al regiunii mastoidiene cu dureri la presiunea marginii posterioare a mastoidei – Se poate extinde la • Venele corticale – deficit motor, crize convulsive, comă • Golful venei jugulare – sindrom de gaură ruptă posterioară şi contractura sternocleidomastoidianului şi trapezului • Sinusul pietros inferior – paralizie de nerv V1 • Sinusul pietros superior – nevralgie de trigemen, hipoestezia feţei, abolirea reflexului cornean

– Poate fi cauză de hipertensiune intracraniană benignă

• Tromboza venelor corticale – Crize convulsive, deficit neurologic focal

• Tromboza venelor profunde – Tablou de encefalopatie acută cu cefalee, crize convulsive, comă → de obicei mortale

TVC - paraclinic •

CT – Fără contrast – foarte rar hiperdensitate spontană a trombozei (semnul corzii pentru venele corticale sau al triunghiului dens pentru sinusuri) – După contrast: tromboza de sinus longitudinal superior – aspect de triunghi gol; – Focare hemoragice cu margini neregulate

•

Arteriografia – Examen de elecţie – absenţa opacefierii sinusului sau venei trombozate

•

Angioscintigrafia cu Tc – pentru sinusul longitudinal superior sau sinusul lateral

•

IRM – semnalul sinusal devine hiperintens

•

Examenul LCR – diferenţierea de o meningită infecţioasă

•

EEG (aplatizare, alterări focale), ex. FO (edem papilar)

TVC • Prognostic: – Destul de sever – Vârstă (sugaari şi bătrâni), rapiditatea instalării semnelor clinice (tromboză extensivă), localizarea trombozei (foarte gravă pentru venele profunde sau ale fosei posterioare)

• Tratament: – Profilactic – cauze! – Curativ: • Tratamentul agentului cauzal • Tratamentul trombozei (anticoagulante • Tratamentul consecinţelor trombozei: edem cerebral, hipertensiune intracraniană benignă (extragerea de LCR şi Acetazolamidă) • Tratament anticonvulsivant

Tratamentul AVC

Tratamentul AVC - faza acuta • Tromboliza – Certitudinea etiologiei trombotice – Interval util de 3 ore de la debut – Contraindicatii legate de antecedente hemoragice, interventii chirurgicale – tPA (activator tisular al plasminogenului), pro-urokinaza

• Anticoagulante – Infarct in evolutie, embolii cardiace

• Tratament chirurgical – AVC hemoragice - in functie de localizare si evolutie • Oprirea hemoragiei (cliparea unui anevrism, • Interventii decompresive (craniotomie, eventual evacuarea hematomului)

– Interventii de revascularizare, de dezobstructie arteriala (endarterectomie in boala aterosclerotica a vaselor mari)

Tratamentul AVC - faza acuta

• Interventii de sustinere (tensiune arteriala, echilibru hidroelectrolitic, masuri generale de combatere a complicatiilor decubitului prelungit) • Combaterea edemului cerebral • Neuroprotectoare (limitarea leziunilor tisulare)

Tratamentul AVC - faza postacuta si cronica

• Neurotrofice • Vasodilatatoare cerebrale • Preventia secundara • Tratament recuperator

Tratamentul AVC - Preventia secundara • Antiagregante plachetare – Aspirina, clopidogrel, aspirina+dipiridamol, ticlopidina,

• Anticoagulante – Indicatii limitate de efectele secundare – fibrilatia atriala, alte cardiopatii emboligene (infarct miocardic, valvulopatii, proteze) – Trombozele venoase cerebrale

• Controlul strict al factorilor de risc – Hipertensiune arteriala – regimuri terapeutice cu eficienta dovedita (perindopril + Indapamida) – Diabet zaharat – Hipercolesterolemie – Fumat – Consum cronic de cantitati moderate/mari de alcool – Obezitate, sedentarism

Starile comatoase

• Pierderea constientei si disparitia/reducerea la forme elementare, neadecvate, a reactiilor la stimulii din lumea exterioara • Stare de areactivitate si neperceptivitate cu gradare variabila

Activarea si trezirea corticala

• Formatia reticulata (prin intermediul SRAA) • Hipotalamusul posterior • Talamusul nespecific • Scoarta cerebrala

• Factori umoralibiochimici • Factori mecanici compresivi • Ischemia in teritoriul vertebro bazilar

Clasificare etiologica •

Vasilescu si Stoica – Come prin leziuni primitive ale creierului (boli vasculare, traumatisme, infectii) – Come prin perturbari ale metabolismului energetic (aport insuficient de glucoza si oxigen) – Come prin perturbari ale activitatii enzimatice (intoxicatii endo- si exogene, tulburarile echilibrului acidobazic) – Come de alte origini (postepileptica, din HIC)

•

Boudouresques si Bernard – Come neurologice (vasculare, infectioase, tumorale, toxice) – Come metabolice (diabetice, hipoglicemice, hepatice, endocrine) – Come toxice (substante exogene)

•

Arseni – Leziuni supratentoriale (AVC, traumatisme, tumori, infectii) – Leziuni subtentoriale (tromboze sistem bazilar, hemoragii de trunchi si cerebel, hematoame si tumori de fosa posterioara)

Gradarea comelor

• Molaret si Goulon – – – –

Coma vigila Coma tipica – fara tulburari vegetative Coma carus Coma depasita – necesita sustinerea functiilor vitale

Glasgow Coma Scale

Examenul clinic al bolnavului comatos

• Temperatura • Respiratie • Puls • Valori tensionale • Aspectul tegumentelor • Examenul neurologic

•

Tipuri de respiratie in functie de sediul leziunii

•

Rigiditate de decerebrare

•

Rigiditate de decorticare

Reflexe oculocefalogire