Blanko_kp4.docx

LAMPIRAN: KP4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertandatangan dibawah ini: 1.

Nama Lengkap

:

.................................................... NIP…………………………...

2.

Tempat dan Tanggal Lahir

:

..........................................................

3.

Jenis Kelamin

:

..........................................................

4.

Agama

:

..........................................................

5.

Kebangsaan

:

..........................................................

6.

Pangkat /Gol /Status

:

..........................................................

Kepegawaian 7.

Jabatan Struktural

:

..........................................................

8.

Pada Instansi

:

..........................................................

9.

Masa Kerja Golongan

:

.......Tahun.......Bulan, Masa kerja tambahan : ….. Tahun.......Bulan Masa kerja Seluruhnya.......Tahun.......Bulan

10.

Digaji Menurut

:

Peraturan Pemerintah No 30 Tahun 2015 dengan Gaji Pokok Rp. .........................Mulai...............

11.

Alamat/TempatTinggal

:

..........................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai

:

b. Dengan mendapat penghasilan sebesar

: Rp.

-Sebulan

c.

: Rp.

-

Mempunyai pensiun/pension janda

-

Sebulan

d. Kawin sah dengan: NamaIsteri/SuamiTanggungan

Tanggal Kelahiran

Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan Sebulan

Ket

e. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu: I.

Anak kandung........( ..... ) orang (ak), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. Anak kandung........( .....

) orang (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi

tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji. f.

Jumlah anak seluruh........( ..... ) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Toboali, .................................... Mengetahui, KepalaSekolah

Yang menerangkan

........................................ NIP.

........................................ NIP.

DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk daftar gaji. Status Anak No

Nama

(ak) (at)

Tanggal Lahir

Belum Pernah Kawin

Bersekolah/ Kuliah pada

TidakMendapat 1. Bea Siswa/Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

LahirdariPerkawinan

Nama Ayah

Nama Ibu

Tanggal Meninggalkan / ceraikan Ayah/Ibu

(aa)

Keterangan 1. Diangkat menurut a. Putusan Pengadilan b. Hukum Adopsi

II. Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. Status Anak No

Nama

(ak) (at)

Tanggal Lahir

Belum Pernah Kawin

Bersekolah/ Kuliah pada

Mendapat 1. Bea Siswa /Darma Siswa 2. Ikatan Dinas

(aa)

A. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan penghasilan negeri yang telahdisahkan B. Supaya diisiikan anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan

Bekerja atau Tidak Bekerja

Keterangan

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. KETERANGAN PERORANGAN

a.

Nama

:

..........................................................

b.

NIP

:

..........................................................

c.

Pangkat/Golongan

:

..........................................................

d.

Jabatan/Pekerjaan

:

..........................................................

e.

Satuan Organisasi

:

..........................................................

f.

Instansi

:

..........................................................

g.

Tempat dan Tanggal Lahir

:

..........................................................

h.

Jenis Kelamin

:

..........................................................

i.

Agama

:

..........................................................

j.

Alamat

:

..........................................................

II. SUSUNAN KELUARGA a. ISTERI/SUAMI Tanggal

Alamat

TandaTangan

No

Nama

Tanggal Lahir

1

2

3

No

Nama

TanggalLahir

Nama Ayah/Ibu

Keterangan

1

2

3

4

5

Perkawinan 4

Suami

5

6

b. ANAK

Toboali, ................................... Mengetahui, Kepala Sekolah

Hormat Saya

........................................ NIP.

........................................ NIP.