Blanko Nikah Phl.docx

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK Nomor Klasifikasi Lampiran Perihal

: : : :

Jakarta,

2015

B/ / /2015 Biasa Satu bendel Pelaksanaan Pernikahan Kepada Yth. Bpk. Kepala KUA Kecamatan…………………………. di Jakarta

1. Bersama ini kami hadapkan satu orang personel Rumah Sakit Marinir Cilandak atas nama : Nama Pekerjaan Tempat, tanggal lahir Jabatan Kesatuan Bangsa/Agama Alamat

: : : : : : :

Untuk melaksanakan pernikahan pada hari atas nama : Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Agama Orang tua/Wali Alamat

tanggal

dengan seorang wanita

: : : : : :

2. Mohon bantuan Bapak agar dapat terlaksana pernikahan tersebut sesuai dengan hukum yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, yang bersangkutan telah mendapat arahan dari pejabat rohani Mako Kormar 3.

Demikian terima kasih atas perhatian.

a.n. Komandan Rumkital Marinir Cilandak Wadan u.b. Dansatma,

Heri Setiawan Letkol Laut (K) NRP 12784/P

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK

SURAT PERMOHONAN NIKAH I.

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Pekerjaan Jabatan Kesatuan Tempat, tanggal lahir Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : : : :

9.

Bapak/Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

: : :

Ibu a. b. c.

: : :

10.

Nama Pekerjaan Alamat

Mohon ijin nikah dengan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : :

7.

Bapak/Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

: : :

Ibu a. b. c.

: : :

8.

II.

:

Nama Pekerjaan Alamat

Pernikahan dilangsungkan 1. Di 2. Pada tanggal

: :

2

III.

Surat-surat yang diperlukan terlampir.

Menyatakan pernikahan yang akan dilangsungkan tidak melanggar hukum agama yang dianut.

Jakarta, Pejabat Rohani

2015

Yang mengajukan permohonan

Windu Raharjo Serma Marnir NRP. 66693

Mengetahui, a.n. Komandan Rumkital Marinir Cilandak Wadan u.b. Dansatma,

Heri Setiawan Letkol Laut (K) NRP 12784/P

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK

I.

SURAT IJIN NIKAH Nomor : SIN/ / /2015 Berdasarkan surat permohonan ijin nikah tanggal .......................... 2015 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Pekerjaan Jabatan Kesatuan Tempat, tanggal lahir Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : : : :

9.

Bapak/Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

: : :

Ibu a. b. c.

: : :

10.

Nama Pekerjaan Alamat

Tenaga Pelatihan PHL RSMC Indonesia

UNTUK MENIKAH DENGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

7.

Bapak/Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

8.

II.

Ibu a. b. c.

Nama Pekerjaan Alamat

: : : : : : . : : : .

: : :

Pernikahan akan dilangsungkan di Pada tanggal

: :

2

III.

Surat ijin ini berlaku selama enam bulan terhitung sejak hari dikeluarkan.

Dikeluarkan di Pada tanggal

PAS FOTO Calon Suami Istri

Jakarta 2015

Pejabat berwenang a.n. Komandan Rumkital Marinir Cilandak Wadan u.b Dansatma 4X6

4X6

Heri Setiawan Letkol Laut (K) NRP. 12784/P

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

Yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Personalia Rumkital Marinir Cilandak : 1. 2. 3. 4.

Nama Pangkat, Korps, NRP Jabatan Kesatuan

: Catur Rubiatin : Kapten Mar Nrp. 15886/P : Pjs. Kabag Minpers RSMC : Rumkital Marinir Cilandak

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Pekerjaan Jabatan Kesatuan Tempat, tanggal lahir Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : : : :

9.

Bapak/Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

: : :

Ibu a. b. c.

: : :

10.

Adalah benar

Nama Pekerjaan Alamat

: a.

Belum pernah menikah

b.

Sudah pernah menikah

c.

Masih beristri

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergumnakan seperlunya. Jakarta, 2015 Pjs. Perwira Staf Personalia

Catur Rubiatin Kapten Marinir Nrp. 15886/P

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON ISTRI/SUAMI) I.

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Tempat tinggal Agama

: : : : : :

II.

Setelah saya mengetahui : 1. Bahwa tugas di Rumkital Marinir Cilandak (calon suami/istri saya) adalah mengabdi kepada Nusa, Bangsa dan Negara serta selaku alat Negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI. 2. Kewajiban sebagai istri/suami selau istri/suami anggota Rumkital Marinir Cilandak.

III.

Menyatakan sebagai berikut : 1.

Sanggup dan bersedia menjadi istri/suami dari : a. Nama : b. Pangkat, NIP : c. Jabatan : d. Kesatuan : e. Tempat, tanggal lahir : f. Bangsa : Indonesia g. Agama : h. Tempat tinggal : i.

j.

Bapak/Wali a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

: : :

Ibu a) b) c)

: : :

Nama Pekerjaan Alamat

IV. Sanggup menerima dengan sukarela segala akibat selaku istri/suami anggota Rumkital Marinir Cilandak. Jakarta, 2015 Yang membuat pernyataan

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK SURAT PERSETUJAN DARI BAPAK/WALI CALON SUAMI I.

II.

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : :

7.

Selaku Bapak/Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat

: : :

Menyatakan setuju dan tidak keberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan : 1. Nama : 2. Pekerjaan : 3. Jabatan : 4. Kesatuan : 5. Tempat, tanggal lahir : 6. Bangsa : Indonesia 7. Agama : 8. Tempat tinggal :

. 9.

10.

Bapak/Wali a. Nama b. Pekerjaan c. Alamat Ibu a. b. c.

Nama Pekerjaan Alamat

: : : . : : :

. III.

Pernikahan akan dilangsungkan 1. Di : 2. Pada tanggal :

IV.

Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya. Jakarta, 2015 Yang membuat pernyataan

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK

SURAT PERSETUJUAN I.

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. 2. 3.

II.

III.

Nama Pangkat, Korps, NRP Jabatan

: : :

Menyetujui atas pernikahan

:

1. 2. 3.

: : :

Nama Pekerjaan Jabatan

Dengan seorang pria

:

1. 2. 3. 4.

: : : :

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Tempat tinggal

Yang akan dilangsungkan

:

1. 2.

: :

Di Pada tanggal

:

Jakarta, 2014 Kepala bagian

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK SURAT PERNYATAAN I.

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Jabatan Kesatuan Bangsa/Agama Tempat tinggal

Calon istri dari 1. 2. 3. 4. 5. 6. II.

:

: : : : : : :

:

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa 1. Saya belum pernah nikah sebelum dan sesudah menjadi anggota Rumkital Marinir Cilandak. 2. Saya akan membentuk keluarga (rumah tangga) yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa.

III. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan hati yang ikhlas dan penuh kesadaran dan jika pernyataan saya tidak benar, saya bersedia untuk dituntut sesuai peraturan hukum yang berlaku.

Mengetahui a.n. Komandan Rumkital Marinir Cilandak Wadan ub Dansatma,

Heri Setiawan Letkol Laut (K) NRP. 12784/P

Jakarta,

2015 Calon istri

materai

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK SURAT PERNYATAAN I.

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. 2. 3. 4. 5. 6.

II.

: : : : Indonesia : :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya menyetujui atas perkawinan dengan seorang anggota Rumkital Marinir Cilandak 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

III.

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

:

Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Jabatan Kesatuan Bangsa/Agama Tempat tinggal

: : : : : : :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Perkawainan saya dengan anggota tersebut adalah atas kemauan sendiri tanpa ada paksaan dari siapapun. 2. Saya menyadari bahwa saya kawin dengan anggota Rumkital Marinir Cilandak dan akan mentaati peraturan yang berlaku. 3. Saya akan sabar dan akan memelihara kehormatan rumah tangga bila suami saya bertugas dimana saja

IV.

Demikian mohon menjadikan periksa Jakarta,

2015 Calon Suami Materai

KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK

SURAT KETERANGAN/REKOMENDASI PEJABAT ROHANIAWAN

1.

Yang bertanda tangan dibawah ini pejabat Rohaniawan Mako Kormar : Nama Pangkat, Korps, NRP Jabatan Kesatuan

2.

3.

: Windu Raharjo : Serma Marinir NRP 66693 : Baroh Islam : Rumkital Marinir Cilandak

Setelah meneliti dan memberikan bimbingan terhadap pasangan calon Suami Istri : a. Calon istri 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Kesatuan

: : :

b. Calon suami 1) Nama 2) Tempat, tanggal lahir 3) Alamat

: : :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : a. Permohonan Pernikahan yang akan dilaksanakan tidak bertentangan dengan hukum agama yang dianutnya dan peraturan perundang-undangan Negara yang berlaku. b.

Hal-hal yang perlu dipertimbangkan adalah : 1) 2)

Dengan ini memberikan rekomendasi dan menyetujui atas permohonan ijin menikah dari anggota Rumkital Marinir Cilandak yang bersangkutan.

Jakarta,

2015 Baroh Islam

Windu Raharjo Serma Marinir NRP 66693