Blanko Hasil Pasien Lab.docx

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM BAYUNG LENCIR INSTALASI LABORATORIUM JL.RAYA PALEMBANG –JAMBI KM.200 KEL.BAYUNG LENCIR KEC.BAYUNG LENCIR

No. Lab

:

No. Med rec

:

Nama

:

Tgl. Terima

:

Kelamin

:

Tgl. Ambil Sampel

:

Usia

:

Dokter

:

Alamat

:

Diagnosa

:

Pembayaran

:

Ruangan

:

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI Darah Lengkap

Hemoglobin Hematokrit Lekosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC MPV KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu Glukosa Puasa Glukosa 2 jam pp Kolesterol Trigliserida SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk Ureum Kreatinin Albumin Protein Total Asam Urat Malaria BTA Typhoid CRP Tes Kehamilan

g/dl % 103/mm3 103/mm3 103/mm3 µm3 pg g/dl µl

13.0 – 17.20 38.0 – 50.80 4.00 – 10.00 4.09 – 5.74 150.00- 350.00 83.90 – 99.10 27.80 – 33.80 32.00 – 35.00 7.00 – 11.00

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl g/dl g/dl mg/dl

90 - 140 70 – 99 100 – 125 < 200 < 150 L = 11 – 39 P = 10 - 37 L = 11 – 39 P = 10 – 37 < 12 < 0,4 15 – 40 0,4 – 1,3 3,5 – 5,5 6–8 L = 2,5 – 7,0 P = 1,5 – 6,0 (-) (-) Ig G ( - ) Ig M ( - ) (-)

Jam:

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM BAYUNG LENCIR INSTALASI LABORATORIUM JL.RAYA PALEMBANG –JAMBI KM.200 KEL.BAYUNG LENCIR KEC.BAYUNG LENCIR

No. Lab

:

No. Med rec

:

Nama

:

Tgl. Terima

:

Kelamin

:

Tgl. Ambil Sampel

:

Usia

:

Dokter

:

Alamat

:

Diagnosa

:

Pembayaran

:

Ruangan

:

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Jam:

Nilai Rujukan

URINALISA Warna Urin Glukosa Bilirubin Keton Berat Jenis Darah PH Protein Urobilinogen Nitrit Leukosit

(-) (-) (-) 1,00 – 1,030 (-) 5,0 - 7,0 (-) (-) (-)

SEDIMEN Eritrosit Lekosit Epitel Kristal Silinder

Penanggung Jawab Lab Print by

( 0 – 2 /LPB ) ( 0 – 5 / LPB )

: :

Pemeriksa

(

)

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM BAYUNG LENCIR INSTALASI LABORATORIUM JL.RAYA PALEMBANG –JAMBI KM.200 KEL.BAYUNG LENCIR KEC.BAYUNG LENCIR

No. Lab

:

No. Med rec

:

Nama

: Ny. Supin

Tgl. Terima

: 15-10-2015

Kelamin

: Perempuan

Tgl. Ambil Sampel

: 15-15-2015

Usia

: 48 Th

Dokter

: dr. Aisyah

Alamat

: Srimulyo

Diagnosa

:-

Pembayaran

:

Ruangan

: IGD

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI Darah Lengkap

Hemoglobin Hematokrit Lekosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu Kolesterol Asam Urat Malaria Typhoid

14,2 43 8.300 5,1 342.000 84,5 28 33

275 217 4,4 (-) Ig G ( - )/Ig M ( - )

g/dl % 103/mm3 103/mm3 103/mm3 µm3 pg g/dl

13.0 – 17.20 38.0 – 50.80 4.00 – 10.00 4.09 – 5.74 150.00- 350.00 83.90 – 99.10 27.80 – 33.80 32.00 – 35.00

mg/dl mg/dl mg/dl

90 - 140 < 200 L = 2,5 – 7,0 P = 1,5 – 6,0 (-) Ig G ( - ) Ig M ( - )

Pemeriksa

(

Arta

)