Blangko Nikah Febriansyah.docx

KOMANDO ARMADA I DETASEMEN MARKAS SURAT IZIN NIKAH Nomor SIN/ / /2018

1. Dasar : a. Peraturan Kasal Nomor Perkasal Nomor 21/XII/2016 tanggal 27 Desember 2016 tentang tata cara Nikah, Talak, Cerai dan rujuk bagi prajurit TNI. b. ?????????????????????. diberikan ijin pada: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama : Pangkat, Korps, NRP : Jabatan : Kesatuan : Tempat tanggal lahir : Bangsa : Agama : Tempat tinggal :

9)

Bapak/ wali a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

10)

Ibu a) b) c)

Nama Pekerjaan Alamat

FEBRIYANSAH RAMADHAN KLD MES NRP 120575 JURU DG 3 SATKOR KOARMADA I SABANG, 07 FEBRUARI 1996 INDONESIA ISLAM JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: MARTOYO : PNS

: JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG : SYAFRIDAH : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

UNTUK NIKAH DENGAN

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

7)

Bapak / Wali a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

: : : : :

FAHRUNNISA MEDAN, 13 OKTOBER 1997 MAHASISWI INDONESIA ISLAM : JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC. BUKIT KAB. BENER MERIAH

: M. YAKUB SYARIF : WIRASWASTA : JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC. BUKIT KAB. BENER MERIAH

8)

Ibu a) b) c)

Nama Pekerjaan Alamat

: ROSMINI : GURU : JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC. BUKIT KAB. BENER MERIAH

2.

3.

Pernikahan akan dilangsungkan a. Di b. Pada tanggal

: ACEH : September 2018

Surat izin nikah ini berlaku selama waktu enam bulan terhitung sejak hari dikeluarkan. Dikeluarkan di Jakarta pada tanggal

2018

Komandan Denma Mako Koarmada I,

Saryanto Letkol Laut (P) NRP 13789/P

KOMANDO ARMADA I DETASEMEN MARKAS SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

1.

Yang bertanda tangan dibawah ini: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

9)

10)

Nama Pangkat, Korps, NRP Jabatan Kesatuan Tempat tanggal lahir Bangsa Agama Tempat tinggal Bapak/ wali a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat Ibu a) b) c)

Nama Pekerjaan Alamat

: FEBRIYANSAH RAMADHAN : KLD MES NRP 120575 : JURU DG 3 : : : : :

SATKOR KOARMADA I SABANG, 07 FEBRUARI 1996 INDONESIA ISLAM JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: MARTOYO : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: SYAFRIDAH : PNS : JL. NYAK ADAQM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

Setelah mengetahui dan memahami Peraturan Kasal Nomor 21/XII/2016 tanggal 27 Desember 2016 tentang tata cara Nikah, Talak, Cerai dan rujuk bagi prajurit TNI, Mohon izin untuk nikah dengan: 1)

2) 3) 4) 5) 6) 7)

Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : :

Bapak / Wali a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

: M. YAKUB SYARIF : WIRASWASTA : JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH

FAHRUNNISA MEDAN, 13 OKTOBER 1997 MAHASISWI INDONESIA ISLAM JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC. BUKIT. KAB. BENER MERIAH

KEC. BUKIT KAB. BENER MERIAH

8)

Ibu a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

: ROSMINI : GURU : JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC. BUKIT KAB. BENER MERIAH

2.

Pernikahan akan dilangsungkan a. Di b. Pada tanggal

: ACEH : September 2018

3. Surat – surat diperlukan terlampir Menyatakan pernikahan yang akan dilangsungkan tidak melanggar hukum agama yang dianut Jakarta, 2018 Perwira Rohani Islam Koarmada I, Yang Mohon Ijin Nikah,

A. Fauzan, S. Ag. Mayor Laut (KH) NRP 14148/P Mengetahui Komandan KRI PTM-371

Febriyansah Ramadhan Kld MES NRP 120575

KOMANDO ARMADA I DETASEMEN MARKAS SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK/WALI CALON ISTRI

1.

Yang bertanda tangan dibawah ini: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : :

Bapak / Wali a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

: MUHAMMAD IQBAL TAWAKAL : WIRASWASTA : JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC.

M. YAKUB SYARIF MEDAN, 23 FEBRUARI 1965 WIRASWASTA INDONESIA ISLAM JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC. BUKIT KAB. BENER MERIAH

.

7)

BUKIT KAB. BENER MERIAH

Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anak saya dinikahkan dengan: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama : Pangkat, Korps, NRP : Jabatan : Kesatuan : Tempat tanggal lahir : Bangsa : Agama : Tempat tinggal :

9)

Bapak/ wali a) Nama b) Pekerjaan c)Alamat

10) Ibu a) Nama b) Pekerjaan c)Alamat 2.

3.

FEBRIYANSAH RAMADHAN KLD MES NRP 120575 JURU DG 3 SATKOR KOARMADA I SABANG, 07 FEBRUARI 1996 INDONESIA ISLAM JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: MARTOYO : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG : SYAFRIDAH : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

Pernikahan dilangsungkan a. Di : ACEH b. Pada tanggal : September 2018 Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya. , Mengetahui Kepala Desa

2018 Orang Tua/ Wali Calon

(......................................)

(........................................)

Mengetahui: Camat

(.......................................)

KOMANDO ARMADA I DETASEMEN MARKAS SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON ISTRI)

1.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

: : : : : :

FAHRUNNISA MEDAN, 13 OKTOBER 1997 MAHASISWI INDONESIA ISLAM JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC. BUKIT KAB. BENER MERIAH

Bahwa tugas anggota TNI (calon suami saya) adalah mengabdi kepada nusa, bangsa dan negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada kedinasannya dan patuh kepada tata tertib TNI. 2.

Menyatakan sebagai berikut : a.

Sanggup dan bersedia menjadi istri dari 1)

2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama : Pangkat, Korps, NRP: Jabatan : Kesatuan : Tempat tanggal lahir : Bangsa : Agama : Tempat tinggaL :

9) Bapak/ wali a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat 10) Ibu a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

b.

FEBRIYANSAH RAMADHAN KLD MES NRP 120575 JURU DG 3 SATKOR KOARMADA I SABANG, 07 FEBRUARI 1996 INDONESIA ISLAM JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: MARTOYO : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: SYAFRIDAH : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

Sanggup menerima dengan suka rela segala akibat selaku istri anggota TNI , Mengetahui Kepala Desa

2018

Yang membuat pernyataan Calon Istri

(...................................) Mengetahui : Camat

(......................................)

KOMANDO ARMADA I DETASEMEN MARKAS

SURAT KETERANGAN PERSONALIA

1.

Yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Personalia dari : DENMA MAKO KOARMADA I a. Nama b. Pangkat, Korps, NRP. c. Jabatan

2.

: BUDI EKO SEPUTRO, S.IP. : MAYOR LAUT (KH) NRP 15700/P : KASI PERSMIL DENMA MAKO KOARMADA I

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

a. b. c. d. e. f. g. h.

Nama : Pangkat, Korps, NRP : Jabatan : Kesatuan : Tempat tanggal lahir : Bangsa : Agama : Tempat tinggal :

I.

Bapak/ wali 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Alamat

j.

Ibu 1) Nama 2) Pekerjaan 3) Alamat

FEBRIYANSAH RAMDHAN KLD MES NRP 120575 JURU DG 3 SATKOR KOARMADA I SABANG, 07 FEBRUARI 1996 INDONESIA ISLAM JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: MARTOYO : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: SYAFRIDAH : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

3.

Adalah benar

4.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

: a. b. c.

BELUM PERNAH NIKAH SUDAH PERNAH NIKAH MASIH BERISTRI

Jakarta, 2018 An.Komandan Denma Mako Koarmada I Kasi Persmil,

Budi Eko Seputro, S. Ip. Mayor Laut (KH) NRP 15700/P

KOMANDO ARMADA I DETASEMEN MARKAS

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH 1.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : a. b. c. d. e. f.

Nama Tempat tanggal lahir Pekerjaan Bangsa Agama Tempat tinggal

: FAHRUNNISA : MEDAN, 13 OKTOBER 1997 : MAHASISWI : INDONESIA : ISLAM : JL. BANDARA REMBELE DUSUN REMBELE TENGAH KEC. BUKIT KAB. BENER MERIAH

Menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dan setuju, tidak keberatan bahwa saya dinikahkan dengan: 1)

2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Nama : FEBRIYANSAH RAMDHAN Pangkat, Korps, NRP : KLD MES NRP 120575 Jabatan : JURU DG 3 Kesatuan : SATKOR KOARMADA I Tempat tanggal lahir : SABANG, 07 FEBRUARI 1996 Bangsa : INDONESIA Agama : ISLAM Tempat tinggal : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

9)

Bapak/ wali a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

10) Ibu a) Nama b) Pekerjaan c) Alamat

: MARTOYO : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

: SYAFRIDAH : PNS : JL. NYAK ADAM KAMIL JURONG SUTEDJO KEL. KOTA ATAS KEC. SUKA KARYA KOTA SABANG

2.

Pernikahan akan dilangsungkan di Pada tanggal

3.

Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib hendaknya maklum adanya. Mengetahui

: ACEH : September 2018

:

,

Kepala Desa

Yang menyatakan

(…. ……….……….....…………..)

(...............................................)

Mengetahui Camat

(……….………………………….)

2018

: Kepala KUA

(………………………………….)

SYARAT PERNIKAHAN DENGAN ANGGOTA TNI AL : 1. SURAT IJIN NIKAH 2. SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH 3. SURAT PERSETUJUAN DARI BAPAK / WALI CALON ISTRI 4. SURAT TANDA KESANGGUPAN 5. SURAT KETERANGAN PERSONALIA 6. SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH 7. SURAT KETERANGAN KESEHATAN DARI DISKES 8. LITSUS DARI SINTEL 9. PAS FOTO 4 X 6 Cm berwarna latar belakang Biru SEBANYAK 20 LEMBAR (untuk calon istri memakai pakaian jalasenastri lengkap latar belakang biru) 10. AKTE KELAHIRAN CALON ISTRI 11. SKCK DARI KEPOLISIAN UNTUK (Bapak mertua, Ibu Mertua & calon istri) 12. SURAT KEMATIAN DARI DESA URAHAN (jika Bapak/Ibu calon sudah meninggal)

Bunyi SKCK UNTUK CALON ISTRI : “UNTUK PERSYARATAN MENIKAH DENGAN ANGGOTA TNI

Bunyi SKCK UNTUK BAPAK MERTUA & IBU MERTUA “UNTUK PERSYARATAN MENJADI WALI NIKAH ANAK KANDUNG DENGAN ANGGOTA TNI”