Blangko Ks.docx

Desa/Kelurahan :

KELUARGA SEHAT

No.Rumah/KK :

UPTD PUSKESMAS GONDANG

Alamat

:

Nama KK

:

NO 1 2 3 4 N O

URAIAN Tersedia sarana air bersih Tersedia jamban keluarga Ada keluarga dgn gangguan jiwa Ada keluarga yg dipasung URAIAN

BAPAK

YA

IBU

TIDAK

KETERANGAN

ANAK 1

ANAK 2

Hamil/tidak hamil

Hamil/tidak hamil

ANAK 3

Nama TTL NIK SEMUA UMUR 1 Kartu JKN 2 merokok UMUR >15 THN 3 Buang air besar dijamban 4 Biasa menggunakan air bersih 5 Di diagnosa TB paru 6 Meminum obat TB secara teratur 7 Suspek TB paru 8 Didiagnosa hipertensi 9 Minum oba hipertensi secara teratur 10 Pengukuran TD Wanita/laki2 menikah Hamil/tida Hamil/tida (10-54th) dan tidak hamil k hamil k hamil 11 Alat kontrasepsi Ibu dengan bayi <12 bulan 12 Ibu bersalin di fasyankes Bayi usia 7-23 bln 13 Hanya ASI eksklusif Bayi usia 12-23 14 Imunisasi dasar lengkap Bayi usia 2-59 bln 15 Pemantauan pertumbuhan balita NILAI IKS KELUARGA KATEGORI

Hamil/tidak hamil

IKS

IKS