Bismil Ah

No

Tanggal

1

Diagnosis

Tujuan (SMART)

Rencana Tindakan

06-01-

Keperawatan Insomnia b/d

Setelah dilakukan

1. Intruksi pasien untuk

2019

ansietas

tindakan keperawatan

memonitor pola tidur 2. Bantu pasien untuk

selama 3x24 jam diharapkan insomnia teratasi Kriteria hasil : Jam tidur bertambah, pola

mengeliminasi stress sebelum waktu tidur 3. Memonitor tidur klien dan berapa lama tidur 4. sediakan pamflet dengan

tidur teratur, kualitas

informasi tentang teknik

tidur meningkat,mimpi

informasi tidur yang benar.

buruk mulai hilang dan tidak sulit memulai 2

09-01-

Nutrisi

tidur Setelah dilakukan

2019

kurang dari

tindakan selama 3x24

kebutuhan

jam diharapkan nutrisi

b/d faktor

dapat tercukupi

psikologis

Kriteria hasil : asupan nutrisi tercukupi dan BB badan bertambah

1. Pantau asupan nutrisi dan kalori 2. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi 3. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya 4. Ajarkan bagaimana cara menjaga kebutuhan

3

09-01-

Volume

Setelah dilakukan

2019

cairan kurang

tindakan keperawatan

dari

selama 3x24 jam

kebutuhan

pasien menunjukkan

b/d

tanda-tanda

kehilangan

kekurangan cairan

cairan aktif

tidak ada Kriteria hasil :

makan setiap hari 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 2. Monitor status hidrasi jika diperlukan 3. Pantau tanda-tanda vital 4. Pantau status nutrisi 5. Berikan cairan IV pada suhu ruangan 6. Dorong masukan oral

1. Mempertahankan urine output 2. sesuai dengan usia dan BB 3. Tekanan darah,

(makan dan minum) 7. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan 8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

nadi, suhu tubuh

muncul memburuk

dalam batas normal 4. Tidak ada tandatanda dehidrasi, elastis turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan. Bandar Lampung, 06/1//2019 15.10 WIB

Ayu Cintia FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) 1 Nama klien

: Tn. A

No. Register

: 190106

Diagnosis Medis

:

Hari/Tgl Selasa,

Diagnosis Kep. Insomnia b/d

06-01-

ansietas

Jam 15.45

Tindakan Kep. 1. Intruksi pasien

Paraf

untuk memonitor

2019 16.00

pola tidur 2. Bantu pasien untuk

16.20

Ayu Monica

mengeliminasi stress sebelum waktu tidur 3. Memonitor tidur klien dan berapa lama tidur 4. Sediakan

Ayu

pamflet dengan informasi tentang teknik informasi tidur Rabu, 07-

Nutrisi kurang

01-2019

dari kebutuhan

15.45

psikologis

yang benar. 1. Pantau asupan nutrisi dan kalori 2. Kolaborasi dengan

b/d faktor 16.00

Monica

Ayu

ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi 3. Berikan informasi tentang kebutuhan

16.20

nutrisi dan bagaimana cara

17.00

Monica

memenuhinya 4. Ajarkan bagaimana

Ayu

cara menjaga kebutuhan makan setiap hari

Kamis,

Volume cairan

08-01-

kurang dari

2019

kebutuhan b/d kehilangan

15.45

1. Pertahankan catatan intake dan

16.00

Ayu

output yang akurat 2. Monitor status hidrasi jika

cairan aktif

Monica

Monica

diperlukan 3. Pantau tanda-tanda 16.20

16.25

vital 4. Pantau status nutrisi 5. Berikan cairan IV pada suhu ruangan 6. Dorong masukan oral (makan dan

16.50

Ayu

minum) 7. Dorong keluarga

Monica

untuk membantu 17.05

pasien makan 8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan

17.30

Ayu

berlebih muncul

Monica

memburuk Ayu Bandar Lampung, 06/1//2019 18.10 WIB

Ayu Cintia

FORMAT CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama klien

: Tn.A

No. Register

: 190106

Diagnosis Medis

:

Hari/Tgl

Diagnosis

Selasa,

Kep. Insomnia b/d

06-01-

Ansietas

Jam 15.00

Evaluasi

Paraf

S : Klien mengatakan sudah tidak mengalami

2019

sulit untuk mulai tidur O : Kantong mata klien tampak mengecil, klien tampak lebih segar. A : masalah klien teratasi P : Intervensi dihentikan -

Pasien ACC

Ayu

pulang

Rabu,

Nutrisi kurang

S : Klien mengatakan

07-01-

dari

sudah bisa

2019

kebutuhan b/d

menghabiskan

faktor

makanannya

psikologis

O : Klien makan dengan lahap A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan 15.00

Pasien ACC

pulang S : Klien mengatakan

Kamis,

Volume cairan

09-01-

kurang dari

bibirnya tidak kering

2018

kebutuhan b/d

O : Mukosa bibir lembab,

kehilangan

klien tidak terlalu lemas

cairan aktif

A : Masalah klien teratasi

Ayu

P : Intervensi dihentikan -

Ayu

Pasien ACC pulang

Bandar Lampung, 06/1//2019 15.10 WIB

Ayu Cintia