Monica Holi Sakila Kasus Pendokumentasian.docx

FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS Data Klien Nama

: Ny.S

Umur

: 50 Tahun

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku

: Lampung

Alamat

: Kedaton

Data Penanggungjawab Nama

: Tn.A

Umur

: 25 tahun

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: PNS

Hubungan dengan klien

: Anak

Alamat

: Kedaton

Data Medis Diagnosa medis

: Gastroenteritis

Tanggal masuk RS

: 11 Januari 2019 jam 13.05 WIB

Nomor Register

: 190111

B. PENGKAJIAN 1. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama : 

Keluhan utama saat masuk rumah sakit : Klien datang pada tanggal 11 Januari 2019, dengan keluhan diare selama 2 hari.



Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengatakan sering buang air besar.

b. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) Klien mengatakan sudah diare 2 hari yang lalu sejak tanggal 09 januari 2019. Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x/hari (kurang lebih 500 cc), warna dan bau feses khas. Klien mengatakan sebelumnya memakan makanan pedas dan badannya demam. c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki penyakit yang sama dengan yang sekarang. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien tidak pernah atau tidak ada yang menderita penyakit berat seperti hepatitis, kanker, HIV, dan lain-lain.

2. Pemeriksaan Umum a. Kesadaran

: Composmentis

b. TTV Suhu

: 38C

Nadi

: 78 x/menit

RR

: 20 x/menit

TD

: 110/70 mmHg

3. Pemeriksaan Fisik 

Kulit : Turgor kulit tidak elastis



Kepala : Tidak ada benjolan



Rambut : Warna rambut hitam dan bersih



Mata : Simetris, konjungtiva merah muda



Hidung : Simetris, tidak sedang flu, tidak tampak pernapasan cuping hidung



Telinga : Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran



Mulut : Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-)



Leher : Tidak terdapat pembesaran tonsil



Dada Inspeksi : Simetris, tidak nampak retraksi dada, pola nafas normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : Suara paru resonan Auskultasi : Suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi 

Abdomen Inspeksi : Tidak ada pembesaran Palpasi : Perut normal Perkusi : Bunyi hiperthimpany Auskultasi : Bunyi bising usus 14 x/menit



Genetalia : Tidak nampak terpasang DC



Ekstremitas : -

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia Kebutuhan

Di rumah

Di rumah sakit

Kebutuhan

-

-

Kebutuhan

Makan : 3x/hari

Makan : 3x/hari

nutrisi

Minum : air putih 7

dengan porsi kurang

gelas/hari (1500 cc)

Minum : 5 gelas/hari

Kebutuhan

BAB : 1-2/hari dengan

BAB : 4-5x/hari

eliminasi

konsisten lunak dan

dengan konsisten

berwarna kuning

cair

BAK : 6-7x/hari berwarna

BAK : 6-7x/hari

kuning jernih

berwarna kuning

oksigenasi

jernih Kebutuhan

Mandi : 2x/ hari

personal hygiene Gosok gigi : 2x / hari

Mandi : 1x/ hari Gosok gigi : belum pernah semenjak MRS.

Kebutuhan

Klien biasa menghabiskan

Klien hanya

aktivitas

waktu bersama keluarga

menghabiskan waktu di tempat tidur

Kebutuhan tidur

Klien tidur selama 10 jam

dan istirahat

sehari

Kebutuhan aman _

Tidur 12 jam sehari

-

dan nyaman Kebutuhan

-

-

pembelajaran

Bandar Lampung, 11 Januari 2019

Monica Holi Sakila

ANALISIS DATA

No. 1

Data

Masalah Keperawatan

Etiologi

DS : Klien mengatakan

ketidakseimbangan

Kehilangan

diare slama 2 hari,saat

cairan dan elektrolit

cairan sekunder

BAB feses klien encer

akibat diare

dan berlendir, BAB 45x/ hari, klien mengatakan mengonsumsj makanan pedas sebelumya DO : klien tampak pucat dan lemah, konsistensi feses cair dan berlendir, mukosa bibir kering, suara perut hipertimpani, bising usus 14x/menit, turgor kulit menurun 2

DS : Klien mengatakan badannya panas DO : Klien tampak lemah TD : 110/70 mmHg N : 78x/menit RR : 20x/menit S : 38oC

Peningkatan suhu tubuh

Proses infeksi penyakit

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No

1

Diagnosis

Tgl

Paraf

Keperawatan

Ditemukan

Tgl

Paraf

Teratasi

Ketidakseimbangan 11-01-2019

14-01-

cairan dan elektrolit

2019

b/d kehilangan cairan sekunder Monica 2

Peningkatan suhu

11-01-2019

14-01-

tubuh b/d proses infeksi penyakit

Monica

2019 Monica

Monica

Bandar Lampung, 14/1/2019 14.10 WIB

Monica Holi Sakila

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis

No

Tanggal

1

11-01-

Ketidakseimb

Setelah dilakukan

2019

angan cairan

tindakan keperawatan

dan elektrolit

selama 3x24 jam

b/d

Kriteria hasil yang

kehilangan

diharapkan : TTV

cairan

dalam batas normal,

parenteral sesuai dengan

sekunder

tidak ada tanda-tanda

umur

Keperawatan

Tujuan (SMART)

dehidrasi, frekuensi BAB 1xsehari 2

Rencana Tindakan 1. Pantau tanda dan gejala dehidrasi, input dan output 2. Bina hubungan saling percaya 3. Pemberian cairan

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

11-01-

Peningkatan

Setelah dilakukan

2019

suhu tubuh

tindakan selama 3x24

b/d proses

jam kriteria hasil yang

2. Beri kompres pada klien

infeksi

diharapkan : suhu

3. Anjurkan klien untuk

penyakit

tubuh normal, keluhan

memakai baju tipis dan

utama kembali normal,

dapat menyerap keringat

demam klien turun

1. Bina hubungan saling percaya

4. Anjurkan klien minum sedikit tapi sering 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Bandar Lampung, 11/1//2019 15.10 WIB

Monica Holi Sakila

FORMAT CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) 1 Nama klien

: Ny. S

No. Register

: 190111

Diagnosis Medis

: Gastroenteritis

Hari/Tgl

Diagnosis Kep.

Jam

Tindakan Kep.

Jumat,

Ketidakseimbanan 15.45

11-01-

cairan dan

gejala dehidrasi,

2019

elektrolit b/d

input (tetesan

kehilangan cairan

16.00

sekunder

Paraf

1. Pantau tanda dan

infus) dan output

Monica

(BAB) 16.20

2. Pantau TTV

Dima

3. Bina hubungan saling percaya 4. Pemberian cairan parenteral sesuai dengan umur 5. Kolaborasi dengan

Monica

dokter dalam pemberian obat

Dima

Jumat,

Peningkatan suhu

11-01-

tubuh b/d proses

2019

infeksi penyakit

15.45

1. Bina hubungan saling percaya 2. Beri kompres pada

16.00

Monica

klien 3. Membantu klien memakai baju tipis

16.20

Dima

dan dapat menyerap keringat 4. Memberi klien

17.00

minum sedikit tapi

Monica

sering 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Dima

Bandar Lampung, 11/1//2019 18.10 WIB

Monica Holi Sakila

FORMAT CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama klien

: Ny. S

No. Register

: 190111

Diagnosis Medis

: Gastroenteritis

Hari/Tgl

Diagnosis Kep.

Jam

Evaluasi

Senin,

Ketidakseimbangan 15:00

S : Klien mengatakan

14-01-

cairan dan elektrolit

diare sudah jarang

2019

b/d kehilangan

O : Keluhan utama

cairan sekunder

hilang, feses cair tapi

Paraf

berampas dengan frekuensi 2xsehari, TD: 120/70 mmHg, S:

Monica

37oC A : masalah klien teratasi P : Intervensi dihentikan -

Pasien ACC pulang

Senin,

Peningkatan suhu

15.00

S : Klien mengatakan

14-01-

tubuh b/d proses

badannya sudah tidak

2018

infeksi penyakit

panas O : Mukosa bibir lembab, klien tidak terlalu lemas, S : 36,5oC A : Masalah klien teratasi P : Intervensi dihentikan

Monica

-

Pasien ACC pulang

Bandar Lampung, 14/1//2019 15.10 WIB

Monica Holi Sakila