Monica Holi Sakila Analisa Kasus Pendokumentasian.docx

BAB III ANALISA KASUS PENDOKUMENTASIAN, PEMBAHASAN DALAM MANAJEMEN RESIKO DAN PENANGGULANGAN RESIKO DALAM PENDOKUMENTASIAN

1.1 Analisa Kasus Pendokumentasian 1. Dalam implikasi hukum terdapat aturan bagi perawat untuk membuat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan. Namun dalam kasus ini tidak terdapat bukti berupa catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter. 2. Pada standar praktik disebutkan bahwa salah satu aturan dalam melakukan pencatatan adalah mencantumkan tanda tangan dan nama jelas. Namun pada kasus ini ada beberapa tindakan yang tidak dilengkapi dengan paraf/tanda tangan dan nama perawat. Jumat,

16.00

11-012019

1. Pantau tanda dan gejala dehidrasi, input dan output

16.20

2. Bina hubungan saling percaya

16.30

6. Beri kompres pada klien 7. Anjurkan klien untuk

17.45

memakai baju tipis dan dapat menyerap keringat

18.00

Dima

5. Bina hubungan saling percaya

17.30

Monica

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

16.50

Dima

3. Pemberian cairan parenteral sesuai dengan umur

16.35

Monica

8. Anjurkan klien minum sedikit tapi sering 9. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Monica

3. Selain tanda tangan dan nama jelas perawat juga tidak menuliskan waktu pada saat selesai pengkajian. Bandar Lampung, 11 Januari 2019

Monica Holi Sakila Seharusnya : Bandar Lampung, 11 Januari 2019 15.25 WIB

Monica Holi Sakila

4. Kriteria dari implementasi yaitu intervensi bersifat konsisten sesuai dengan rencana yang telah dibuat, intervensi diterapkan dengan cara yang aman dan tepat. Dalam kasus tidak ada ketidaksesuaian antara rencana tindakan dengan implementasi yang dilakukan. Diagnosa I : Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b/d kehilangan cairan sekunder Rencana Tindakan 1

11-

Ketidakeimbang

Setelah dilakukan

01-

an cairan dan

tindakan

gejala dehidrasi,

201

elektrolit b/d

keperawatan

input dan output

9

Kehilangan

selama 3x24 jam

cairan sekunder

kriteria hasil yang diharapkan :

1. Pantau tanda dan

2. Bina hubungan saling percaya 3. Pemberian cairan

TTV dalam batas

parenteral sesuai

normal, tidak ada

dengan umur

tanda-tanda

dehidrasi,

4. Kolaborasi dengan

frekuensi BAB

dokter dalam

1xsehari

pemberian obat

Implementasi Jumat,

Ketidakseimbangan 15.45

11-01-

cairan dan elektrolit

tanda dan

2019

b/d Kehilangan

gejala

cairan sekunder

16.00

1. Pantau

Monica

dehidrasi, input

16.20

(tetesan infus) dan

Dima

output (BAB) 2. Pantau TTV 3. Bina hubungan saling percaya 4. Pemberian

Monica

cairan parenteral sesuai dengan umur 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Dima

Diagnosa II : Peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi penyakit Rencana Tindakan 1 11-

Peningkatan

Setelah

01-

suhu tubuh b/d

dilakukan

hubungan

2019

proses infeksi

tindakan selama

saling

penyakit

3x24 jam kriteria

percaya

hasil yang

1. Bina

2. Beri kompres

diharapkan :

pada klien

suhu tubuh

3. Anjurkan klien

normal, keluhan

untuk

utama kembali

memakai baju

normal, demam

tipis dan

klien turun

dapat menyerap keringat 4. Anjurkan klien minum sedikit tapi sering 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

Implementasi Jumat,

Peningkatan

11-01-

suhu tubuh b/d

hubungan

2019

proses infeksi

saling

penyakit

15.45

16.00

1. Bina Monica

percaya 2. Beri kompres pada klien

Dima

16.20

3. Membantu klien memakai

Monica

baju tipis dan 16.25

dapat menyerap keringat 4. Memberi klien minum sedikit tapi sering 5. Kolaborasi dengan

Dima

dokter dalam pemberian obat

No 1.

Aspek Legal Dalam

Pada Kasus

Pendokumentasian Tidak membuat ruang kosong

Pada dokumentasi ini telah

pada dokumentasi pencatatan

digunakan huruf “Z” sebagai pengisi ruang yang kosong

2.

3.

Penulisan harus menggunakan

Dokumentasi pada kasus ini telah

tinta jelas

menggunakan tinta hitam

Jika terdapat kesalahan tidak

Tidak terlihat ada cairan penghapus

boleh dihapus dengan

pada dokumentasi keperawatan ini

menggunakan cairan

karena data yang ada ditulis

penghapus/tipe x

menggunakan Microsoft Word bukan tulis tangan

4.

Apabila terdapat instruksi yang

Tidak terdapat catatan perlu

meragukan, beri catatan bahwa

klarifikasi karena tidak ada data yang

perlu adanya klarifikasi

meragukan

5.

6.

Segera perbaiki bila ada

Tidak terdapat kesalahan dalam

kesalahan

dokumentasi

Gunakan kalimat yang jelas dan

Tidak terdapat kalimat umum dalam

mudah dipahami serta hindari

pendokumentasian

penggunaan kalimat yang umum seperti Tekanan Darah Normal, Nadi Normal.

5.2 Pembahasan Dalam Manajemen Resiko dan Penanggulangan Resiko Resiko Observasi TTV Memberikan obat -

Takaran dosis tidak tepat

-

Kesalahan identitas pasien

-

Rute pemberian obat tidak tepat

-

Waktu pemberian obat tidak tepat

-

Salah pemberian jenis obat

-

Salah pendokumentasian

Penanggulangan Menggunakan handscoon dan masker agar tidak terjadi infeksi silang. Melakukan pemberian obat dengan prinsip 6 benar

pemberian obat Pemberian cairan IV melalui infus -

Salah pemasukkan cairan

-

Salah penusukan pada pembuluh

Memeriksa cairan yang akan diberikan terlebih dahulu

darah Menganjurkan keluarga untuk

Menganjurkan keluarga untuk

mengganti baju klien

memakaikan baju yang mudah

-

Munculnya bau badan akibat perkembangbiakan bakteri

-

Tidak nyaman dengan keadaan

menyerap keringat seperti katun

Memperhatikan hal hal tertentu seperti : Kolaborasi dengan dokter

Mencatat nama dokter, saran yang diberikan, ttd dll.