Berkas_persyaratan_tamtama.doc

HARAP DIPERHATIKAN : 1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP. 2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI : A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS 3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM 4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM : A. SURAT PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2 D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI) E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI POLRI TIDAK BEKERJA SAMA DENGAN PIHAK BIMBINGAN BELAJAR/BIMBINGAN TES/LEMBAGA SEJENIS MANAPUN UNTUK MENGADAKAN KEGIATAN TRYOUT DAN/ATAU MENJANJIKAN KEMUDAHAN UNTUK DITERIMA MENJADI ANGGOTA POLRI. JANGAN PERCAYA PADA PIHAK MANAPUN YANG MENAWARKAN KELULUSAN DENGAN MEMBAYAR SEJUMLAH UANG ATAU IMBALAN.

PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI

20-03-2019 Kepada Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Up. PANITIA PENERIMAAN di Jakarta

Dengan hormat, Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/642/III/2013 Tanggal 28 Maret 2013 tentang Penerimaan Tamtama Brimob T.A. 2013, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat/Kode Pos

: : : : :

M Rizki Arisyandi Kuala kapuas , 07 - 02 - 1998 Islam Suku : Banjar SMK Kehutanan. Jl Darussalam Gg Rahmat Rt 009 Rw 003 no 74 Tanjung Rema Martapura ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Tamtama Brimob T.A. 2013. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk : 1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia 2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri. 3. Lulus dan diangkat menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri. Hormat saya, MATERAI 6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

Netty Surtama Pengaron , 02 - 03 - 1974 Wirausaha Jl Darussalam Gg Rahmat Rt 009 Rw 003 no 74 Tanjung Rema Martapura ............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Orang Tua Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku. Nama Tempat/tgl lahir Alamat

: : :

M Rizki Arisyandi Kuala kapuas , 07 - 02 - 1998 jl darussalam Gg rahmat rt 009 rw 003 no 74 tanjung rema martapura ............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa

...........................................

........................., .................. 2019 saya yang bertanda tangan

...........................................

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tempat/tgl lahir Suku Agama Alamat

: : : : :

M Rizki Arisyandi Kuala kapuas , 07 - 02 - 1998 Banjar Islam Jl Darussalam Gg Rahmat Rt 009 Rw 003 no 74 Tanjung Rema Martapura

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri. Mengetahui Orang tua / wali

........................., .................. 2019 yang menyatakan,

MATERAI 6.000,-

...........................................

...........................................

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA*

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: ...............................

Agama

: ...............................

: ............................... Pria/Wanita *) : ............................... : ............................... : ............................... : ..........................cm : ..........................kg : ............................... : ............................... : ............................... : ...............................

Kawin/Belum kawin : ............................... Alamat : ............................... ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ KECAKAPAN Bahasa Menulis ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... Kursus-kursus : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ Prestasi: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Suku Tinggi Badan Berat badan Rambut Mata Ciri lain Golongan Darah Pendidikan Umum SD : ............................... SMP : ............................... SMA : ............................... PT/Akd : ............................... ........................................................................ ........................................................................ . ....................................................................... Pengalaman kerja : ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar KELUARGA 1. Nama ayah kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : : :

2. Nama ibu kandung Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : :

3. Nama ayah wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : :

4. Nama ibu wali Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : :

5. Saudara No

Nama Lengkap

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

P/W

Usia/Thn

Kandung/Tiri/Angkat

Pekerjaan

Alamat

6. Saudara dari bapak No

Nama Lengkap

7. Saudara dari ibu No

Nama Lengkap

Lain-lain : 1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) : a. b. c. d. 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti : a. b. c. d. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a. b. c. d. 4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan : a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan

b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarbenarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Lurah/Kepala Desa

........................................

Tanda tangan

Pas foto 4x6 (warna)

........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/642/III/2013 Tanggal 28 Maret 2013 tentang Penerimaan Tamtama Brimob T.A. 2013. Yang bertanda-tangan dibawah ini: I. Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat :

..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA* Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA. Pasal 2 PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A.

/ Pasal ........ * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar Pasal 3 PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut. Pasal 4 PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI Pasal 5 PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama. Pasal 6 PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 7 Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di ibukota polda*, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

PIHAK PERTAMA

MATERAI 6.000,...................................................................

...................................................................

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar * ganti ibukota polda sesuai dengan ibu kota polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. d. e.

Nama Tempat/tgl lahir Agama Pendidikan Alamat

: : : : :

............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta. 3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri. 4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Lurah / Kepala Desa

........................., .................. 2019 calon

MATERAI 6.000,-

...........................................

...........................................

Camat ................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH NAMA POLDA*

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tgl lahir : Pekerjaan : Alamat :

............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................

selaku orang tua/wali dari : Nama No Ujian Tempat/tgl lahir Pendidikan Alamat

: : : : :

............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ............................................................................. Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut : 1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri. 2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan. 3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri. 4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk : a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun. ........................., .................. 2019

Calon siswa ........................................... * ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

yang membuat pernyataan, Orang tua wali MATERAI ........................................... 6.000,-