Berkas Pendaftaran Ptps.docx

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA SUMBEREJO Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

:SURYO WAHONO

Jenis Kelamin

: LAKI LAKI

Tempat, Tanggal Lahir : SUMBEREJO 31 DESEMBER 1987 Usia

: 32 TAHUN

Pekerjaan/Jabatan

: TANI

Alamat

: SUMBEREJO

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Des

Sumberejo

berdasarkan

pengumuman/Informasi

dari

Panwaslu Kecamatan dan PPL. Bersama

ini

dilampirkan

dokumen

persyaratan

administrasi

untuk

memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum) yaitu: 1. Pas Foto 3 x 6 3 Lembar 2. Daftar Riwayat Hidup 3. Surat Pernyataan 4. Photo Copy KTP 5. Photo Copy Ijazah terahir 6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas

Dibuat di

: Sumberejo

Pada tanggal

: 12 februari 2019

Pendaftar,

SURYO WAHONO

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA SUMBEREJO

1. Nama

: SURYO WAHONO

2. Jenis Kelamin

: LAKI LAKI

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia 4. Pekerjaan / Jabatan

: SUMBEREJO 31 DESEMBER 1987 : TANI

5. Agama

: ISLAM

6. Alamat

: SUMBEREJO

7. Status Perkawinan

: a. Sudah b. Nama Istri :WIWIK MAYANTI

8. Riwayat Pendidikan

: a. SDN 2 SUMBEREKO b. SMP N 1 TALANG PADANG c. MA MAMBA'UL ULUM MARGOYOSO

9. Pengalaman Pekerjaan

: -

10. Pengalaman Organisasi

: -

11. Penghargaan yang

: -

pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai

bukti

pemenuhan

syarat

calon

anggota

Pengawas

TPS

Kelurahan/Desa Sumberejo Sumberejo, 12 februari 2019 Yang membuat pernyataan

SURYO WAHONO

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: SURYO WAHONO

Jenis Kelamin

: LAKI LAKI

Tempat, Tanggal Lahir : SUMBEREJO 31 DESEMBER 1987 Usia

: 32 TAHUN

Pekerjaan/Jabatan

: TANI

Alamat

: SUMBEREJO

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b) Tidak menjadi anggota partai politik; c)

Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir

d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; e)

Bersedia bekerja penuh waktu;

f)

Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

g)

Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa sumberejo Dibuat di Pada tanggal

: SUMBEREJO : 12 FEBRUARI 2019

Pembuat Pernyataan,

SURYO WAHONO