Bbbb.docx

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jalan Arjuna Utara No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT DALAM – MODEL POMR FAKULTAS UNIVERSITAS WACANA

KEDOKTERAN KRISTEN KRIDA

Ggfddghhjjuggvbnjuu

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama

: Victor Morando Nainggolan

NIM

: 112018038/Kelompok 4

Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, SpPD-KGEH., FINASIM.

Tanda Tangan

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. HJ

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 59

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : S1

Alamat : Jl Ampasit VI

Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2018

Anamnesis Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal :26 Oktober 2018

Keluhan Utama : Mual muntah sejak 3 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang

Waktu:16.40 WIB

3 minggu SMRS os mengalami mual muntah kurang lebih 4x sehari. Tidak ada nyeri ulu hati, muntah berisi makanan dan cairan tidak mengandung darah. Muntah berwarna kuning. Pasien mengatakan terkadang minum obat maagh, keluhan sempat membaik namun gejala kembali lagi. 1 minggu SMRS os masih mengalami mual muntah, dengan frekuensi muntah yang hampir sama. Os juga mengeluh merasa sakit tenggorokan jika menelan, sehingga os susah makan. 1 hari SMRS os masih mengalami mual muntah dan merasa badan semakin lemas, os mengatakan bibir dan tenggorokan terasa kering, dan merasa kesulitan berkativitas. Os juga mengatakan ulu hati terasa panas dan kepala terasa pusing, serta badan semakin lemas. Sehingga os memutuskan untuk pergi ke rumah sakit. Os mengatakan mual muntah di rasakan hampir setiap hari selama 3 minggu ini. Muntah masih berisi makanan dan cairan serta tidak ada darah, muntah biasa berwarna kekuningan. Jika sekali muntah os mengatakan kurang lebih sekitar setengah gelas minum. Os mengatakan tidak mengetahui apa yang mencetuskan mual muntahnya, jika keluhan muncul os hanya beristirahat dan menunggu keluhan mereda. Os mengaku lidah tidak terasa pahit. Os mengatakan perut tidak sakit hanya terasa kembung dan jika makan hanya mampu dalam porsi sedikit, terkadang os mengatakan terasa panas di ulu hati terutama saat muntah. Os merasa nafsu makan menurun dan cepat kenyang, jika makan os mengaku selalu dengan bumbu-bumbu yang pedas. Os juga mengaku sering bersendawa. Tenggorokan dirasakan sakit saat menelan makanan dan bibir terasa kering. Os tidak ada batuk dan tidak mengalami demam. Os mengatakan BAB tidak ada gangguan, dengan frekuensi 1-2x/hari, tidak lunak atau pun encer dan tidak ada darah. BAK tidak ada keluhan os mengatakan kira – kira BAK 2-3x/hari. Selama 3 minggu terakhir os mengatakan tidak pernah makan di sembarang tempat. Riwayat Hipertensi sejak usia 55 tahun dan rutin mengonsumsi captopril. Riwayat alergi, DM dan penyakit Jantung disangkal. Keluhan nyeri dan sesak di dada disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu (-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(+) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(+) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

(-) Arhtritis

Lain-lain :

(-) Kecelakaan

(-) Operasi

Riwayat Keluarga Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

(Tahun)

Keadaan

Penyebab

Kesehatan Meninggal

Kakek (ayah) -

Laki-laki

Meninggal -

Nenek (ayah) -

Perempuan

Meninggal -

Kakek (ibu)

-

Laki-Laki

Meninggal -

Nenek (ibu)

-

Perempuan

Meninggal -

Ayah

-

Laki-laki

Meninggal -

Ibu

-

Perempuan

Meninggal -

Saudara

59 tahun

Laki-laki

Sehat

Saudara

55 tahun

Perempuan

Sehat

Saudara

42 tahun

Perempuan

Sehat

Anak

33 tahun

Laki-laki

Sehat

Anak

30 tahun

Laki-laki

Sehat

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

√

Asma

√

Tuberkulosis

√

Artritis

√

Rematisme

√

Hipertensi

Hubungan

√

Saudara

Jantung

√

Ginjal

√

Lambung

√

Anamnesis Sistem Kulit (-) Bisul

(-) Kuning/ikterus

(-) Makula

(-) Kuku

(-) Keringat malam

(-)Petechie

(-) Rambut

(-) Sianosis

Kepala (-) Trauma

(-) Sakit kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning / Ikterus

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

Hidung (-) Trauma

(-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis Mulut (+) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan (+) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru) (-) Nyeri dada

(-) Sesak napas

(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus) (+) Rasa kembung

(-) Wasir

(+) Mual

(-) Mencret

(+) Muntah

(-) Tinja darah

(-) Muntah darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan

(-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut

(-) Benjolan

(-) Perut membesar Saluran kemih/Alat kelamin (-) Disuria

(-) Kencing batu

(-) Stranguri

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Poliuria

(-) Kencing nanah

(-) Polakisuria

(-) Kolik

(-) Hematuria

(-) Oliguria

(-) Anuria

(-) Kencing menetes

(-) Retensi urin

(-) Penyakit prostat

Katanemia (-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain-lain Haid (-) Haid terakhir

(-) Nyeri

(-) Teratur/tidak

(-) Pasca menopause

(-) Gangguan haid

(-) Menarche

(-) Jumlah dan lamanya

(-)Gejalaklimakterum

Saraf dan Otot (-)Anestesi

(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Hipo/hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan ('tick')

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain-lain

(-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-)Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg)

: 60 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 65 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 60 kg

Tinggi Badan (cm)

: 168 cm

Indeks Masa Tubuh

: (60/1,682) = 21.25 (normal)

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus Riwayat Makanan Frekuensi/hari

: 3 kali sehari

Jumlah/hari

: cukup

Variasi / Hari

: bervariasi

Nafsu makan

: menurun

Pendidikan (-) SD

(-) SLTP

(+) Universitas (-) Kursus

(-) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(-) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan

: Tidak ada

Pekerjaan

: Tidak ada

Keluarga

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

II. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan

: 168 cm

Berat badan

: 60 kg

Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 170/80 mmHg

Nadi

: 86 kali/ menit

Suhu

: 36,8 °C

(-)Akademi

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 22 kali/menit, torako-abdominal

Keadaan gizi

: cukup

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: atletikus

Cara berjalan

: normal

Mobilisasi (aktif/pasif)

: aktif

Aspek Kejiwaan Tingkah laku

:

wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

:

biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah

Proses pikir

:

wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna

: kuning langsat

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumbuhan rambut : lebat

Pembuluh darah

: tidak terlihat

Suhu raba

: afebris

Lembab/kering

: lembab

Keringat

: umum (+)

Turgor

: tidak berkurang

Lapisan lemak

: normal

Ikterus

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Submandibula : tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kelenjar getah bening

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah

: gelisah

Simetri muka

: simetris kiri & kanan

Rambut

: lebat

Pembuluh darah temporal teraba pulsasi

Exophthalmus

: tidak ada

Lapangan penglihatan : normal

Kelopak

: oedem (-)

Deviatio konjugae

Konjungtiva

: anemis (-)

Enopthalmus : tidak ada

Sklera

: ikterik (-)

Lensa

Mata

: jernih

: tidak ada

Visus

: tidak diperiksa

Tek. bola mata : normal

Gerakan mata : aktif

Nistagmus

:tidak ada

Telinga Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, intak

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Perdarahan

:tidak ada

Serumen

: ada

Cairan

: tidak ada

Mulut Bibir

: tidak sianosis, agak kering, tampak pucat

Langit-langit

: tidak meradang

Gigi geligi

: utuh, tambalan (+) pada M1

Faring

: tidak hiperemis

Lidah

: tidak ada atropi papil

Tonsil

: T1-T1 tenang

Bau pernapasan

: tidak ada

Trismus

: tidak ada

Selaput lendir

: normal

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar limfe

: tidak teraba membesar

Deviasi trakea

: tidak ada

Dada Bentuk

: simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal

Pembuluh darah

: tidak terlihat spider nevi

Buah dada Paru-paru

: simetris Depan

Inspeksi

Kanan

Belakang

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis

dinamis

Kiri

Palpasi

simetris saat statis dan simetris saat statis dan

Kanan

dinamis

dinamis

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris

Kiri

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris Nyeri tekan (-) Perkusi

Kanan

Sonor

di

Nyeri tekan (-) seluruh Sonor

lapang paru Kiri

Auskultasi

Sonor

Kanan

Kiri

di

di

seluruh

lapang paru seluruh Sonor

di

seluruh

lapang paru

lapang paru

Suara nafas vesikuler

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Wheezing (-) ronki (-)

Suara nafas vesikuler

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Wheezing (-) ronki (-)

Jantung Inspeksi

Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5

Palpasi

Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler pada ICS 5 garis midclavicularis kiri Batas atas: ICS II linea sternal kiri

Perkusi

Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea midclavicula kiri BJ 1 2 murni reguler

Auskultasi

Murmur (-) gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: tidak dilakukan

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut Inspeksi

: datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)

Palpasi

: Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada benjolan, nyeri tekan (-)

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: timpani shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi

: bunyi usus normal

Refleks dinding perut : baik

Alat Kelamin Pria Genitalia eksterna tidak di periksa Anggota gerak Lengan

Kanan

Kiri

Otot Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

eutrofi

Sendi :

tidak ada kelainan

Gerakan:

aktif

aktif

Kekuatan:

+5

+5

eutrofi tidak ada kelainan

Lain-lain:

palmar eritem (-)

palmar eritem (-)

flapping tremor (-)

flapping tremor (-)

Tungkai dan Kaki Kanan

Kiri

Luka

: tidak ada

tidak ada

Varises

: tidak ada

tidak ada

Otot

: normotonus, eutrofi

normotonus, eutrofi

Sendi

: normal

normal

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

: +5

+5

Edema

: tidak ada

tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

tidak ada

Refleks Kanan

Kiri

Refleks tendon

++

++

Bisep

++

++

Trisep

++

++

Patella

++

++

Achilles

++

++

Kremaster

-

-

Refleks kulit

++

++

Refleks patologis

-

-

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA Laboratorium tanggal 26/10/2018 Pukul 18.00 Hb

: 8,9 g/dL

Chloride

: 92 mEq/L

Ht

: 28,4 %

GDS

: 74 mg/dL

Leukosit

: 10.300/uL

AST

: 20

Trombosit

: 157.200/uL

ALT

: 33

Eritrosit

: 3.560.000/uL

Ureum

: 49

Natrium

: 135 mEq/L

Kreatin

: 1,53

Kalium

: 3,7 mEq/L

IV. RINGKASAN Laki -laki, 59 tahun, datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 minggu SMRS. Muntah sehari 4-5x, berisi makanan dan cairan tanpa darah. Setiap muntah sekitar setengah gelas. Nafsu makan berkurang, badan lemas dan perut terasa kembung serta cepat kenyang. Kebiasaan makan pedas, tenggorokan terasa nyeri saat menelan serta bibir terasa kering. BAB dan BAK normal. Riwayat pengobatan (-), riwayat alergi obat (-). PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 170/80mmHg, suhu 36,8° C, nadi 86x/menit, RR 22x/menit. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8,2 g/dL dan Ht 28,4 %.

MASALAH 1. Dyspepsia 2. Hipertensi 3. Anemia

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. Dispepsia Dipikirkan dyspepsia ini berdasarkan gejala mual, muntah, dan kembung serta cepat kenyang. Kemungkinan karena os sering makan makanan pedas. Namun masih harus dipastikan apakah ada infeksi H. pylori ataupun adanya ulkus. Rencana diagnostik -

Pemeriksaan endoskopi untuk melihat apakah ada ulkus

Rencana pengobatan -

Omeprazole 2x20 mg

Rencana edukasi -

Atur pola makan secara teratur

-

Hindari makanan yang dapat mengiritasi lambung, misalnya makanan pedas, berlemak, dan asam.

-

Atur makan dalam porsi yang kecil namun sering

-

Jangan mengonsums minuman beralkohol.

2. Hipertensi Dipikirikan sebagai hipertensi karena di dapatkan tekanan darah 170/80 mmHg. Beradasarkan usia 59 tahun, hipertensi sejak usia 55 tahun dan dari tekanan yang didapatkan, dapat dikatakan sebagai hipertensi esensial grade II. Rencana diagnostik -

Pengecekan tekanan darah berulang sebanyak 2 kali

-

Pemeriksaan urine dan EKG untuk melihat apakah ada tanda-tanda kerusakan organ

Rencana pengobatan -

Captopril 3x12,5 mg p.o

Rencana edukasi -

Minum obat secara teratur dan rutin control

-

Diet rendah garam

3. Anemia Dipikirkan anemia berdasarkan Hb 8,2 g/dL. Anemia diperkirakan karena defisiensi besi, karena tidak ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan ataupun melena. Rencana diagnostik -

Pemeriksaan indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC)

-

Pemeriksaan ferritin

-

Pemeriksaan SI dan TIBC

Rencana pengobatan -

Preparat besi

Rencana edukasi -

Jika ditemukan perdarahan, muntah atau BAB dengan darah atau berwarna hitam diminta os untuk segera melapor ke dokter.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki – laki usia 59 tahun, dengan dispepsia yang manifestasinya adalah mual muntah, nafsu makan berkurang, kembung, dan cepat kenyang, hipertensi essensial grade II dengan TD 170/80 mmHg dan anemia dengan Hb 8,2 g/dL PROGNOSIS: 

Ad vitam



Ad functionam : dubia ad bonam



Ad sanationam : dubia ad bonam

: dubia ad bonam

16