Bank Syariah

Lampiran 1. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 NERACA BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH ………….. Tanggal ………….. No

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 15.

Pos - Pos

9.

Posisi yang sama th.sebelumnya

Posisi Tgl.laporan

Posisi yang sama th.sebelumnya

AKTIVA Kas Penempatan Pada Bank Indonesia Penempatan Pada bank lain Piutang Murabaha Piutang Salam Piutang Istishna Pembiayaan Mudharabah Pembiayaan Musyarakah Ijarah Qardh Penyisihan Penghapusan Aktiva Produktif -/Aktiva Istishna Persediaan Aktiva Tetap dan Inventaris Akumulasi penghapusan aktiva tetap Aktiva lain-lain JUMLAH AKTIVA

No

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Posisi Tgl.laporan

Pos - Pos PASIVA Kewajiban Segera Tabungan Wadiah Kewajiban Kepada Bank Indonesia Kewajiban Lain-lain Pembiayaan/Pinjaman Yang Diterima Pinjaman Subordinasi Modal Pinjaman Dana Investasi Tidak Terikat a. Tabungan Mudharabah b. Deposito Mudharabah Ekuitas a. Modal Disetor b. Tambahan Modal Disetor c. Selisih Penilaian Kembali Aktiva Tetap d. Cadangan e. Saldo Laba (Rugi) J UM L A H P A S I V A …………….., ……………….

Direksi, …………………………..

Dewan Pengawas Syariah ………………………….

Lampiran 2. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005 PERHITUNGAN LABA RUGI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH………….. Periode …………….. POS - POS

Periode tgl.laporan

Periode yang sama th.sebelumnya

Periode tgl.laporan

Periode yang sama th.sebelumnya

Periode tgl.laporan

Periode yang sama th.sebelumnya

I. Pendapatan Operasional A. Pendapatan Operasional dari Penyaluran Dana 1. Dari Pihak Ketiga Bukan Bank 2. Dari Bank Indonesia 3. Dari bank-bank lain di Indonesia B. Pendapatan Operasional Lainnya POS - POS II. Bagi hasil kepada Pemilik Dana A. Pihak ketiga bukan bank 1. Tabungan Mudharabah 2. Deposito Mudharabah 3. Lainnya B. Bank Indonesia C. Bank – bank lain

-/-

III. Pendapatan Operasional setelah distribusi bagi hasil (I – II) IV. Beban Operasional A. Bonus titipan wadiah B. Beban administrasi dan umum C. Beban personalia D. Beban penyisihan penghapusan aktiva produktif E. Lainnya POS - POS V. Laba (Rugi) Operasional (III – IV) VI. Pendapatan Non Operasional VII. Beban Non Operasional VIII. Laba (Rugi) Sebelum Pajak IX. Zakat X. Taksiran Pajak Penghasilan XI. Laba (Rugi) Tahun Berjalan

Lampiran 3. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005

DAFTAR KOMITMEN DAN KONTINJENSI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH ……………... Tanggal …………

POS – POS I. Tagihan Komitmen 1. Fasilitas Pembiayaan Yang diterima dan Belum Ditarik 2. Lainnya II. Kewajiban Komitmen 1. Fasilitas Pembiayaan Yang belum ditarik 2. Lainnya III. Tagihan Kontinjensi 1. Garansi (Kafalah) Yang Diterima 2. Pendapatan yang akan diterima 3. Lainnya IV. Kewajiban Kontinjensi V . Aktiva Produktif yang Dihapusbuku pd Tgl Laporan VI. Penerusan Dana Mudharabah Muqayyadah (Channeling)

Periode tgl.laporan

Periode yang sama th.sebelumnya

Lampiran 4. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS tanggal 22 November 2005 KUALITAS AKTIVA PRODUKTIF & INFORMASI LAINNYA PUBLIKASI BANK PERKREDITAN RAKYAT SYARIAH … … … Periode … … …

Bank KETERANGAN L

KL

Posisi tanggal laporan D

M

Jumlah

1. Penempatan pada bank lain 2. Piutang a. Piutang Murabahah b. Piutang Salam c. Piutang Istishna d. Qardh 3. Pembiayaan Mudharabah & Musyarakah a. Mudharabah b. Musyarakah 4. Ijarah 5. Jumlah Aktiva Produktif 6. Aktiva Produktif kepada Pihak Terkait 7. Rasio Non Performing Financing (NPF) (%) 8. PPAP yang wajib dibentuk 9. PPAP yang telah dibentuk

PEMILIK No

Nama

Kepemilikan

DIREKSI No

1

1

2

2

3

3

DEWAN KOMISARIS No. Nama

Jabatan

Nama

DEWAN PENGAWAS SYARIAH No. Nama

1

1

2

2

Jabatan

Jabatan

............, .................... Direksi ....................................

Lampiran 5. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005

LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN ZIS Bank : Periode : No

URAIAN

1.

Sumber dana ZIS pada awal periode

2.

Sumber dana ZIS a. Zakat dari Bank b. Zakat dari pihak luar Bank c. Infaq dan shadaqah

3.

Catatan

20x2

20x1

Total Sumber Dana Penggunaan dana ZIS 2.1. Disalurkan ke lembaga/pihak lain *) 2.2. Disalurkan sendiri

Total Penggunaan 4.

Kenaikan (penurunan) sumber atas penggunaan

5.

Sumber dana ZIS pada akhir periode

*) Disebutkan nama lembaga/pihak - nya seperti : Dompet Dhuafa Republika, Pos Keadilan Peduli Ummat (PKPU), Yayasan, dll

Lampiran 6. Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/ DPbS tanggal 22 November 2005

LAPORAN SUMBER DAN PENGGUNAAN QARDH Bank : Periode : NO

URAIAN

1.

Sumber Dana Qardh pada awal periode

2.

Sumber Dana Qardh a. Infaq dan shadaqah b. Denda c. Sumbangan/Hibah d. Pendapatan non-halal e. Lainnya Total Sumber Dana

3.

Penggunaan Dana Qardh a. Pinjaman b. Sumbangan c. Lainnya Total Penggunaan Qardh

4.

Kenaikan (penurunan) sumber atas penggunaan

5.

Sumber Dana Qardh pada akhir periode

Catatan

20x2

20x1

Lampiran 7 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS

tanggal 22 November 2005

TABEL D I S T R I B U S I

BAGI

HASIL

Bank : Periode : Jenis Penghimpunan

Saldo Rata-rata

Pendapatan yang harus dibagi hasil

Nisbah C

Porsi Pemilik Dana Jumlah bonus dan bagi hasil D

Indikasi Rate of Return E

A

B

Giro Wadiah

A1

B1

C1

D1

E1

Tabungan Mudharabah

A2

B2

C2

D2

E2

- 1 Bulan

A3

B3

C3

D3

E3

- 3 Bulan

A4

B4

C4

D4

E4

- 6 Bulan

A5

B5

C5

D5

E5

- 12 Bulan

A6

B6

C6

D6

E6

TOTAL A B C D Ket : A = Entry B = B1+B2+B3+B4+B5+B6 D = D1+D2+D3+D4+D5+D6 C = Entry D = B X C , kecuali untuk D1 (tergantung kebijaksanaan bank untuk pemberian bonus wadiah) E2 = (D2/A2 X 100%) X 12

E

Deposito Mudharabah

Lampiran 8 Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 7/52/DPbS

tanggal 22 November 2005

LAPORAN PERUBAHAN DANA INVESTASI TERIKAT *) (Mudharabah Muqayyadah) Bank : Periode : Portofolio A 20x2

20x1

Portofolio B 20x2

20x1

INFORMASI AWAL PERIODE Saldo awal INFORMASI PERIODE BERJALAN

Penerimaan dana Penarikan dana Keuntungan (rugi) Investasi Beban/biaya Fee/Penerimaan bank

-/-/-/-

INFORMASI AKHIR PERIODE Saldo akhir

*) Untuk bank yang bertindak sebagai agen dalam menyalurkan dana (Channeling agent)

TOTAL 20x2

20x1