Balotario Grupo 16.docx

BALOTARIO EXAMEN TEÓRICO-PRÁCTICO DE SEMIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA MÉDICA I 2019 QUINTO RAYAN LAURA 1. Enumere la distribución ordenada de las secciones en la Historia Clínica. ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA Anamnesis 1.- Filiación 2.- Tiempo de enfermedad 3.- Síntomas y signos principales 4.- Enfermedad actual o relato 5.- Revisión por sistemas (ojo) sólo si es necesario para obtener más datos, cuando el paciente es difícil o no se puede obtener información. 6.- Antecedentes 6.1. Personales (conservar el orden) 6.2 Familiares Examen físico 2. Mencione las 18 partes del Examen Físico. Examen físico 1.- General 2.- Piel y faneras 3.- Cabeza 4.- Ojos 5.- Nariz 6.- Oídos 7.- Boca 8.- Orofaringe 9.- Cuello 10.- Tórax, mamas y aparato respiratorio 11.- Cardiovascular 12.- Abdomen 13.- Urogenital 14.- Columna vertebral y extremidades 15.- Linfáticos 16.- Rectal 17.- Neurológico 18.- Impresión diagnóstica 3. Mencione y explique los niveles de conciencia. · Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas adecuadas a las preguntas simples que se le formulan. · Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples. Puede presentar irritabilidad ocasional.

· Estupor. El paciente pareciera estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un estupor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos (compresión con los nudillos de la zona esternal) para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un estupor profundo. · Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos. Se parece a un sueño del cual el paciente no puede ser despertado. 4. Mencione y describa los tipos de hábito o constitución según clasificaciones.  Leptosomatico (ectomorfo): cuerpo alargado y delgado, con extremidades largas, estructura ósea delgada. Suelen estar por debajo del peso normal y tienen dificultad para ganar peso. Su metabolismo es acelerado. 

Atlético (mesomorfo): gran desarrollo de esqueleto y musculatura, tórax y cabeza grande, ganan musculo con facilidad y es el tipo somático ideal para el culturismo y casi cualquier deporte, aun entrenando sin demasiada constancia y siguiendo una dieta regular, obtendrán unos buenos músculos.

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Pícnico (endomorfo): se caracteriza por miembro superiores o inferiores cortos, cara, tórax y abdomen ancho y grueso, y predominio de diámetro antero posterior abdominal; tienden a acumular grasa, caderas redondeadas.

5. Mencione y describa 5 facies descompuestas características. · F. CIRRÓTICA: Es la combinación de varias fascies generales: -ICTÉRICA + -ADELGAZADA + .HIPERPIGMENTADA Presenta estigmas de daño hepatocelular. Se encuentra en el rostro telangiectasias (arañas vasculares) · F. HIPERTIROIDEA: Se caracteriza por la combinación de varias fascies generales: -ADELGAZADA + -ANSIOSA Enfermedad multisistémica caracterizada por baja de peso, nerviosismo e intolerancia al calor. Presenta retracción palpebral y exoftalmos que le dan una expresión de “terror” · F. HIPOTIDOIDEA: Se caracteriza por la combinación de varias fascies generales: -EDEMATOSA + -PÁLIDA amarillenta .ASTÉNICA Enfermedad multisistémica caracterizada por aumento de peso, bradipsiquia e intolerancia al frío. Presenta alopecia, madarosis, macroglosia y voz ronca

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F. CUSHINGOIDE: Se caracteriza por la combinación de fascies generales: - EDEMATOSA (“luna llena”) - RUBICUNDA Presentan obesidad mórbida, presenta obesidad centrípeta, estrías de color rojo vinoso y giba.

· F. LÚPICA: Se caracteriza por ERITEMA MALAR en forma de “alas de mariposa” Enfermedad frecuente en mujeres jóvenes. La manifestación más frecuente es el compromiso articular.Esta fascies es parecida a la que se presenta en la polidermatomiositis.

6. Enumere y describa 4 tipos de fiebre y en qué casos se presentan. · Continua: oscilaciones diarias menores a un grado, pero sin llegar a la temperatura normal. Sepsis, tuberculosis crónica, neumonía vírica. · Remitente: variaciones diarias mayores a un grado, sin alcanzar la temperatura normal. Fiebre reumática aguda, supuraciones, bronconeumonías. · Intermitente: existen periodos de temperatura normal, y picos altos en un día. Septicemia, absceso de hígado, paludismo. · Recurrente: continúa durante 2 a 5 días con periodos de temperatura normales de igual tiempo de evolución. Meningococcemias, malaria. 7. Enumere y describa 5 tipos de marchas patológicas y en qué casos se presentan.  Parkinson → camina como yéndose hacia delante. Enf. de parkinson, lesiones de cuerpo calloso, hematoma subdural. 

Hemipléjico orgánico → camina con un pie normal y el otro dando vueltas – marcha del segador. Cuando hay una lesión unilateral de la vía piramidal Accidentes vasculares y esclerosis múltiple.

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Hemipléjico histérico → arrastra un pie. Síndrome ciático.

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Hemipléjico espástico → tiene problemas musculares por lo que da pasos cortos. Disfunción de medula espinal. Compresiones medular, siringomielia y esclerosis múltiple.

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Atáxico: descoordinación total del movimiento, perdida de orientación espacial. Esclerosis múltiple, tabes dorsal, neuropatías periféricas. 8. Enumere y describa 5 lesiones dermatológicas primarias.

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Mácula: Es una lesión circunscrita, en el cual el único cambio en la piel es el color. Representan alteraciones en la pigmentación o en la vascularización de la piel. Pápula: Es una lesión elevada, pequeña cuyo tamaño es inferior a 0.5 cm. de diámetro. Origen epidérmico por la por la proliferación epitelial, o dérmico a causa de infiltrados celulares de diversos tipos o por depósitos metabólicos. Placa: Es una lesión moderadamente elevada, cuya altura es menor comparada con su extensión. En general tiene escasos mm. de elevación y varios cm. de área. Nódulo: Es una lesión elevada mayor de un 1 cm. de diámetro cuyo volumen suele localizarse en la dermis o hipodermis. Puede originarse por la proliferación de células epiteliales infiltrados celulares o depósito de sustancias metabólicas. Vesícula: Lesión elevada de menos 0.5 cm. de diámetro que contiene fluido claro en su interior. Por su localización histológica pueden ser: subcórneas, intraepidérmicas, y subepidérmicas.

MOLLEAPAZA AGUILAR, ADRIANA 9. Mencione y describa 5 lesiones dermatológicas secundarias. i) Costra: se produce por la desecación de una sustancia ya sea el suero, sangre, exudado o restos celulares. Pueden ser finas y friables o gruesas adheridas a la superficie. El color puede ser variable y orienta su naturaleza.

ii) Ulcera: Se trata de un defecto de la piel, que resulta de una solución de continuidad que puede comprometer la epidermis, dermis o tejido subcutáneo. Una adecuada descripción de la lesión incluye las características de los bordes, localización, topografía, tamaño, profundidad e irrigación. Son lesiones que siempre dejan cicatriz.

iii) Atrofia: Disminución de alguna o todas las capas de la piel.

iv) Escara: Se trata del tejido necrótico que el cuerpo intenta eliminar. La profundidad es muy variable en función del proceso que la produce. v) Escama: Ocurre como el proceso final de la aceleración en la queratinización. Es la caída en bloque del estrato córneo. 10. Mencione y describa 4 tipos de lengua y en qué casos se presenta. i) Macroglosia: es un trastorno en el que la lengua es más grande de lo normal, generalmente debido a un aumento en la cantidad de tejido y no debido a un crecimiento externo como en el caso de un tumor.

ii) Microglosia: (lengua empequeñecida) acompaña casi siempre a las glositis atróficas crónicas. Se cita también en la esclerodermia. En la parálisis general progresiva y del hipogloso, adquiere un aspecto ruboso (como el de un pellejo) y presenta contracciones fibrilares. iii) Lengua seca: (lengua urbanizada) Se observa por múltiples causas, como la deshidratación general (diabetes mellitus, diarreas, entre otros.) o toxemia grave; respiración bucal (obstrucción nasal) o taquipneica (cardíacos disneicos). Muchos fármacos clásicos (atropina)o modernos como efectos secundarios atropínicos (clorpromacina, antidepresivos triciclicos)producen el síntoma de lengua y boca seca. en su grado máximo, aparece reseca y agrietada. Cuando la sequedad de la lengua ocurre en forma de ataques breves, es parte de un estado de ansiedad o temor.

iv) Lengua Saburral: está caracterizada por el acúmulo excesivo de células de descamación, restos alimentarios, microorganismos, etc. Se caracteriza por una lengua cuyo dorso está aumentado de tamaño, es blanquecino, más evidente por la mañana y sobretodo en pacientes febriles y en enfermedades generales. El tratamiento será causal y hacer una buena higiene dental. 11. Defina blefaroespasmo, lagoftalmos, epicanto, chalazión y orzuelo. i) Blefaroespasmo es una anomalía de la función de los párpados, cuyos músculos causan una contracción involuntaria de ellos (enfermedad del grupo de las distonías). Con mucha frecuencia se asocian a espasmos de los músculos de la cara, los que se conocen como enfermedad o síndrome de Meige. ii) Lagoftalmos: Es la imposibilidad de lograr el cierre completo de los párpados. Al quedar un espacio entre el párpado superior e inferior, la superficie ocular está expuesta, lo que puede causar problemas de sequedad que pueden llegar a ser importantes y amenazar la integridad del ojo y la calidad de la visión.

iii) Epicanto: es un pliegue del párpado superior que cubre la esquina interna del ojo. Por lo general, los niños muy pequeños lo tienen, lo cual es normal, y también es común en las personas de descendencia asiática. El pliegue del epicanto puede ser un rasgo diagnóstico importante en algunas condiciones tales como el síndrome de Down.

iv) Chalazión: es una protuberancia hinchada en el párpado. Ocurre cuando se obstruye la glándula de grasa del párpado. Puede comenzar como un orzuelo interno. Al principio, puede que no sepa que tiene un chalazión ya que siente sólo un poco o ningún dolor. Pero a medida que crece, el párpado puede ponérsele rojo, hinchado y a veces es sensible al tacto. v) Orzuelo: es una protuberancia en el párpado provocada por una glándula sebácea inflamada que se localiza en el borde del párpado y que puede ser externo si está situado en la parte exterior o interno. 12. Defina Ametropía, Hipermetropía, Miopía, Astigmatismo y Presbicia.

i) Ametropía: Anomalía o defecto de refracción del ojo que impide que las imágenes se enfoquen correctamente sobre la retina. ii) Hipermetropía: Anomalía o defecto del ojo que consiste en la imposibilidad de ver con claridad los objetos próximos y se debe a un defecto de convergencia del cristalino, que hace que los rayos luminosos converjan más allá de la retina. iii) Miopía: Anomalía o defecto del ojo que produce una visión borrosa o poco clara de los objetos lejanos; se debe a una curvatura excesiva del cristalino que hace que las imágenes de los objetos se formen un poco antes de llegar a la retina. iv) Astigmatismo: Es un problema refractivo que se produce cuando la córnea (la capa externa y transparente del ojo) no presenta la misma curvatura en todas sus zonas. El astigmatismo afecta a la visión de cerca y de lejos. v) Presbicia: También denominada vista cansada, es un defecto ocular asociado a la edad que aparece generalmente entre los 40-45 años y ocasiona dificultad para ver de cerca. 13. Defina Hiperacusia, Hipoacusia, Acusia, Tinnitus y Acúfenos. i) Hiperacusia: Aumento de la sensibilidad auditiva que suele deberse a una irritación en alguna parte de la vía auditiva. ii) Hipoacusia: Cuando se padece este grado de pérdida auditiva, únicamente se pueden escuchar ruidos ambientales muy fuertes. Las causas más frecuentes de la hipoacusia suelen ser la acumulación de cera en el conducto auditivo, el ruido excesivo, el envejecimiento o infecciones en el oído. iii) Acusia: Sensibilidad auditiva, término que designa una audición normal. iv) Tinnitus: Es el término médico para el hecho de "escuchar" ruidos en los oídos. ... Frecuentemente los tinnitus son llamados "zumbido en los oídos". Pero también pueden sonar como como soplo, rugido, zumbido, sibilancia, murmullo, silbido o chirrido. Los sonidos que usted escucha pueden ser suaves o fuertes. v) Acúfenos: El término se utiliza para describir cualquier tipo de sonidos que nazcan en los oídos o cabeza y que generalmente son audibles sólo por la persona afectada. Pueden ser pitidos o zumbidos que a veces son pulsátiles, percibiéndose a modo de latidos. 14. Enumere y describa los métodos de palpación de glándula tiroides. ABORDAJE ANTERIOR Maniobra de Crile: En la maniobra, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lobulo del lado opuesto, en busca de nódulos. Maniobra de Lahey: Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con deglución, mientras se palpa. ABORDAJE POSTERIOR Maniobra de Quervain: incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto. Maniobra de Marañón: Brazos extendidos y cabeza hacia atrás -> Bocio endotoraxic

15. Mencione y describa 5 tipos de tórax patológicos. Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente.

Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los más conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia

Pectus excavatum (o infundibuliforme)

y pectus carinatum (o pecho de paloma):

constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión, respectivamente, del esternón, respecto de la parrilla costal - Tórax telescopado: Es propio de los sujetos con enfermedad de Paget, corresponde a un acortamiento del tórax, al que se suma la prominencia de ambas clavículas y una cifosis acentuada

VALDIVIA EDUARDO VIVIANA MARÍA 16. Enumere y describa 5 maniobras para evaluar la amplexación y la amplitud torácica. · Amplexación: nos permite precisar la amplitud del movimiento respiratorio en dirección anteroposterior de cada hemitórax; para ello se coloca una mano en la cara anterior y otra en la cara posterior de cada lado, tanto en la parte superior como inferior del tórax. · Técnica de Loewenberg: El enfermo de cúbito supino y el médico al lado derecho. Mano izquierda en región infraclavicular izquierda con el dedo anular en 2 costillas en la línea medio clavicular, dedo medio en costilla 3 entre la línea medio clavicular y axilar anterior, y dedo índice sobre la 4ta costilla a la altura de la línea axilar anterior. Repetir maniobra a la derecha, cambiando posición y mano con que se palpa ABORDAJE POSTERIOR

· Maniobra de bases: Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo, con los pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases.

· Maniobra de vértices: Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observó con la maniobra de bases. y evaluar así, la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.

ABORDAJE ANTERIOR

Coloque sus manos en la región anterolateral de cada hemitórax, con los pulgares dirigidos hacia el esternón, extendidos a lo largo del reborde costal, que se juntan en la línea media anterior, a la altura de la sexta articulación condrocostal, y los demás dedos, dirigidos horizontalmente hacia fuera, llegan por debajo de la axila hasta la línea axilar media. Pida de nuevo a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del ángulo y la separación de sus pulgares, producidos por la expansibilidad torácica inferior o de bases. ·

17.Describa las alternativas en la percusión toráxica: sonoro, timpánico y mate y en qué casos.  Sonoridad: Se obtiene percutiendo el pulmón aireado, sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Al percutir el tórax sobre un pulmón normal.  Timpánico: Musical con intensidad superior a los otros sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro. Sobre órganos de contenido solo aéreo. Al percutir un neumotórax a tensión.  Mate: Escasa intensidad, tono alto y duración breve. Sobre un pulmón privado totalmente de aire, incapacitado para vibrar, y/o entre éste y la superficie del tórax se interpone líquido que impide la prolongación de las vibraciones. Atelectasia, derrame pleural.

18.Describa las alternativas en la evaluación de las vibraciones vocales del tórax: aumento, disminución y abolición.  Aumento de las vv: para que este fenómeno se produzca deben darse las siguientes condiciones:  Condensaciones del tejido pulmonar que al tornarlo más homogéneo faciliten la transmisión de las vibraciones.  Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación.  Contacto del foco con la pared torácica.  Ejemplo el síndrome de condensación o consolidación con luz bronquial permeable, es decir, la neumonía o block neumónico.  Disminución de las vv: se observa en toda circunstancia que dificulte la transmisión o propagación de las vv. El defecto puede encontrarse:  En los tubos aéreos: La luz bronquial se halla obstruida y no pemrite el pasaje de la columna aérea en vibración. Atelectasia.  En los pulmones: Por ejemplo, en el enfisema por disminución de la capacidad vibrátil del parénquima.  Entre el pulmón y la pared: Cuando existe un engrosamiento de la pleura.  En la pared: En la obesidad marcada y en el enfisema.  Abolición de las vv: las mismas condiciones fisiopatológicas que generan disminución de las vv determinan, cuando actúan en grado mayor, su abolición. Son ejemplos los derrames pleurales voluminosos y el neumotórax total. 19.Mencione y describa las características del Murmullo Vesicular y las alternativas en su evaluación: aumento, disminución y abolición y en qué casos se dan.

Murmullo vesicular

Sonido perceptible en la auscultación pulmonar, que se origina por la entrada del aire en el árbol y el parénquima sano.  Aumento: La hiperventilación pulmonar es la causa del aumento del MV. Ocurre en el ejercicio o la acidosis metabólica (respiración de Kussmaul)  Disminución o abolición: puede deberse a dos causas principales: -Alteraciones en la producción: Hipoventilación alveolar, Un ejemplo es el enfisema pulmonar. El ejemplo característico en la atelectasia por obstrucción de luz bronquial, en la cual existe verdadero silencio auscultatorio -Alteraciones en la transmisión: son ejemplos la obesidad marcada y los grandes derrames o el neumotórax

20.Defina y describa las características semiológicas de los roncantes y sibilantes.

Sibilancias y Roncus Son los “Wheezes” de la literatura en inglés. Son ruidos sonoros de carácter continuo (>0,25 s), de frecuencia alta (sibilancias) o baja (roncus). Las sibilancias (sonidos sibilantes o silbidos) se producen a consecuencia del paso de un flujo turbulento de aire por unas vías respiratorias estrechadas, y los roncus son sobre todo el resultado de la presencia de secreciones en las vías respiratorias: a) sibilancias inspiratorias: se producen a consecuencia de la existencia de una estenosis de las vías respiratorias localizadas fuera del tórax; causas: p. ej. parálisis de las cuerdas vocales, lesiones inflamatorias de la laringe y la tráquea, compresión extrínseca de la tráquea, cuerpo extraño; el estridor es un tono muy alto con una frecuencia constante; indica obstrucción de la laringe o de la tráquea, aparece también en la disfunción de las cuerdas vocales y precisa entonces diferenciarlo del asma b) sibilancias espiratorias: estenosis de las vías respiratorias localizadas dentro del tórax; causas: p. ej. asma, bronquitis crónica, EPOC, aspiración del contenido alimentario, raramente tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca 21.Defina y describa las características semiológicas de los crépitos y subcrépitos.

Estertores Son los “crackles” de la literatura en inglés, son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar. a) Los originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones, característicos de la bronquitis y las bronquiectasias. Son los llamados estertores húmedos. Se auscultan en ambas fases de la respiración y se modifican o movilizan con la tos. Según el tamaño de la burbuja, se los subdivide en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Algunos autores denominan estertores subcrepitantes a los estertores de burbuja fina. b) Los originados en los alveolos, que se auscultan como una lluvia de finas crepitaciones homogéneas al final de la inspiración y que no se modifican con la tos. Estos ruidos se denominan estertores crepitantes y son característicos en la neumonía (en su etapa inicial) y en la insuficiencia cardiaca. 22.Defina y describa las características del soplo tubario, pleural, anfórico y cavitario.

Soplo o respiración laringotraqueal

Producido por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Es soplante y de tonalidad elevada y audible en la inspiración y en la espiración. · Soplo tubario: En determinadas circunstancias puede percibirse sobre una zona del parénquima pulmonar un sonido casi idéntico aunque de tonalidad algo más alta · Soplo pleural: Es originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Es similar al soplo tubario, pero menos intenso, fundamentalmente espiratorio y con tonalidad en “e”. Se auscultan por encima del nivel líquido. · Soplo cavitario y anfórico: Son de auscultación poco frecuente. El cavitario se produce cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicación con un bronquio, vacía de secreciones y rodeada por un halo de parénquima consolidado. El anfórico se ausculta en el neumotórax. Es un ruido análogo al que se produce soplando en una botella o jarra.

CÓRDOVA MONROY DANIELA 23. Describa las características del dolor precordial por angina y por infarto (DANIELA CORDOVA MONROY) Dolor precordial por angina ·

Dolor Opresivo

·

Irradiado a hombros brazos, cuello y espalda

·

De 5 a 10 minutos de duración

·

Desencadenado por el esfuerzo, estrés o frio

· Aliviado por nitratos Dolor por infarto ·

Dolor opresivo

·

Irradiado a hombro, brazo, maxilar inferior o región del epigastrio

·

Dolor de más de 20 minutos de duración

·

Sudores Frios y palidez

·

Nauseas, Vomitos y Mareos

·

Disnea

24. Describa las características semiológicas del pulso alternante, deficitario, paradójico y bigeminado. (DANIELA CORDOVA MONROY) Pulso Alternante: latidos irregulares. Se tiene una onda de amplitud normal o ligeramente aumentada le sigue otra de amplitud disminuida. Signo clave para el diagnóstico de insuficiencia ventricular izquierda cuando la frecuencia cardiaca es menor de 120/min. También en miocardiopatías dilatadas primitivas y en las secundarias a hipertensión arterial, cardiopatía coronaria y valvulopatia aortica. (L. Argente- pag 339)

Pulso Deficitario: Está por debajo de la frecuencia cardiaca central. Se presenta en la fibrilación auricular, por diástoles muy cortas. Y en extrasístoles muy precoces. Diferencia entre el pulso arterial y el latido minuto, ya que algunos latidos cardiacos no determinan onda pulsátil. Típico de FA (fibrilación auricular) Pulso Paradójico: es una acentuación de la disminución de la PA sistólica que acompaña a una amplitud del pulso arterial durante la inspiración (más de 10 mmHg de disminución, puede desaparecer el pulso en inspiración). Se presenta en obstrucción de la vía aérea, asma severa, TEP y obstrucción de VCS .

Pulso Bigeminado: Son dos pulsaciones seguidas, separadas de las que siguen por un intervalo más prolongado, de manera repetitiva.

25. Describas las características del choque de punta de sobrecarga sistólica y diastólica a la palpación y en casos se presenta. (DANIELA CORDOVA MONROY) Sobrecarga sistólica:

El choque de punta se percibe sostenido si esta sometido a sobrecarga de presión, el ventrículo necesita permanecer más fuerza y tiempo de contracción. En: Estenosis severa de Válvula aórtica, hipertrofia concéntrica de Ventrículo Izquierdo e hipertensión arterial. Sobrecarga diastólica: El choque de punta es más brusco que en condiciones normales, amplio y breve (se siente como un golpe en los dedos) (Demora menos pero es más enérgico). Por aumento de volumen, en: Insuficiencia aórtica, mitral o tirotoxicosis. 26. Describa las alteraciones en el 1R cardíaco en la auscultación: reforzado, apagado, cambiante, desdoblamiento fisiológico. (DANIELA CORDOVA MONROY) · REFORZADO: es el aumento en la intensidad del ruido cardíaco, la intensidad del primer ruido aparece aumentado notoriamente en los estados hipercinéticos (esfuerzo, hipertiroidismo, FAV), en la estenosis mitral o tricuspídea sin calcificación valvar, en la hipertensión arterial de moderada a grave y en los intervalos P-R cortos. El primer ruido se refuerza debido a que los velos valvulares se encuentran ampliamente abiertos y cuando viene la contracción ventricular los hace sonar con más fuerza. · APAGADO: cuando los velos valvulares se encuentran edematosos (valvulitis), fibrosados o calcificados, pierden su movilidad y el primer ruido se apaga. · CAMBIANTE: existen diástoles de diferente duración (cuando son cortos el primer ruido es más fuerte que cuando son largos) y se da en la fibrilación auricular y en las extrasístoles ventriculares. En el bloqueo AV completo también se puede encontrar primer ruido de intensidad cambiante, dependiendo del momento en que se produzca la contracción auricular, así, cuando cae muy cerca de la sístole el primer ruido se refuerza y si cae lejos se apaga. · DESDOBLAMIENTO FISIOLÓGICO: cuando se percibe dos fenómenos sonoros en el mismo ruido cardiaco, sin un real silencio intermedio. Durante la inspiración el primer ruido se desdobla y durante la espiración se junta. El desdoblamiento del primer ruido es raro, puede ser un ruido auricular patológico agregado o de un clic sistólico, ambos constituyen un falso desdoblamiento. También existe un real desdoblamiento en el bloqueo completo de rama derecha, en especial si hay una sobrecarga hemodinámica importante en el ventrículo derecho como en la malformación de Ebstein. 27. Describa las alteraciones en el 2R cardíaco en la auscultación: reforzado, apagado, desdoblamiento fisiológico, desdoblamiento fijo, desdoblamiento paradójico y desdoblamiento amplio. (DANIELA CORDOVA MONROY) · DESDOBLAMIENTO FISIOLOGICO: Asincronismo en el cierre de las válvulas sigmoideas, primero se cierra la aorta y luego la pulmonar. Durante la inspiración llega las sangre a las cavidades derechas, lo que hace que el sístole ventricular derecho demore más y por lo tanto el cierre de la pulmonar se retarda. · DESDOBLAMIENTO AMPLIO: Los componentes del segundo ruido se movilizan con la respiración pero no llegan a juntarse durante la espiración. Y esto se debe a dos causas fundamentales; por retraso del componente pulmonar (sobrecarga sistólica o diastólica del ventrículo derecho, bloqueo avanzado de la rama derecha del Haz de His, embolia pulmonar masiva o dilatación de la arteria pulmonar) o por cierre temprano de las sigmoideas árticas · DESDOBLAMIENTO FIJO: Permanece invariable el desdoblamiento durante la inspiración y espiración. Se produce en todas las situaciones en que el ventrículo derecho

maneja volúmenes fijos de sangre, esto comúnmente sucede en CIA e insuficiencia cardiaca · DESDOBLAMIENTO PARADÓJICO: Se debe al retraso del cierre de la sigmoidea aórtica debido a mayor duración de la sístole ventricular izquierda, como sucede en la estenosis aórtica severa, en la hipertensión arterial importante y en los bloqueos avanzados de la rama izquierda del Haz de His. 28. Describa los soplos sistólicos de eyección y de regurgitación y en qué casos se presentan. (DANIELA CORDOVA MONROY) Soplo sistólico de eyección o mesosistólico: Se inician en la fase de eyección, es decir en el momento en el que se abren las sigmoideas; por lo tanto, se inician después del primer ruido y terminan antes del cierre de la sigmoidea correspondiente. Como se altera el patrón de eyección, la intensidad máxima del soplo se produce en la mitad o al final de la sístole, lo que les confiere una configuración en rombo o diamante, además el segundo ruido se apaga. Se presenta: Por obstrucción congénita o adquirida, del tracto de salida del ventrículo izquierdo o derecho, ya sea por debajo de la sigmoidea (subvalvular), en la misma válvula (valvular) o por encima de esta (supravalvular). Por aumento de la velocidad de expulsión o del volumen de expulsión a través de una válvula normal. Son los soplos de flujo. -

Por irregularidades de los velos sigmoideos (esclerosis valvular).

-

Por dilatación de un vaso, más allá de las sigmoideas (aneurismas).

Por asociación de dos o más factores. Soplo sistólico de regurgitación o pansistólico: Se inician con el primer ruido al que enmascaran y se continúan hasta el segundo ruido. Tienen un carácter soplante en chorro de vapor y son isodinámicos. Se deben a incompetencia de las válvulas aurículoventriculares y a la comunicación interventricular. Se presenta: -

Insuficiencia mitral

-

Insuficiencia tricúspide

-

Defecto del tabique ventricular

29. Describa los soplos diastólicos de escape sigmoideo y de rodamiento y en qué casos se presentan. (DANIELA CORDOVA MONROY) Regurgitación de la sangre a través de las válvulas sigmoideas incompetentes (insuficiencia aortica y pulmonar) son los llamados soplos de escape sigmoideo o soplos diastólicos tempranos Paso de la sangre a través de válvulas auriculo–ventriculares estenosadas (estenosis mitral o tricuspidea, mixoma auricular y trombos en bola son los llamados rodamientos rodadas o retumbos Soplos diastólicos de escape sigmoideo: se deben a · Insuficiencia de las sigmoideas aórticas o pulmonares · Dilatación del anillo aórtico o pulmonar generalmente secundaria a hipertensión arterial o pulmonar y más raramente a aneurisma sifilítico de la aorta

Se auscultan mejor en apnea espiratoria y por ser de alta frecuencia se escucha mejor con la membrana del estetoscopio aplicado finamente sobre la pared del tórax .Se inician con el segundo ruido y son de carácter aspirativo e indecrescendo Soplos diastólicos de rodamiento:se deben a · Pasaje de un flujo normal por válvulas auriculo ventriculares alteradas · Por flujo aumentado a través de válvulas normales ,son los llamados rodamientos de flujo · Por mixoma auricular o trombos auriculares en bola · Soplo de Austin Flint Son soplos de baja frecuencia ,pueden estar precedidos por chasquidos de apertura ,son decrecientes y al final sufren un reforzamiento presistolico.Se le ausculta mejor con la campana del estetoscopio ,aplicado suavemente sobre la piel.

MACHACA FLORES, LUCERO BEATRIZ 30. Describa las características de los tipos de disnea cardíaca y del edema cardiaco. DISNEA CARDÍACA: Para diferenciarla de una disnea de origen pulmonar, es útil saber que una disnea patológica de de grado III o IV se acentúa en el decúbito dorsal cuando esta es de origen cardíaco. DISNEA DE ESFUERZO: debido al esfuerzo muscular o la tensión emocional DISNEA DE REPOSO: cuando se presenta durante aún en reposo físico y mental. puede ser: DISNEA CONTINUA: Permanente. DISNEA PAROXÍSTICA: Aparece de manera brusca y episódica. son los grados más intensos de disnea y pueden preceder o acompañar a un edema agudo de pulmón cardiogénico. con frecuencia ocurre durante las noches ya que en el reposo nocturno la reabsorción del líquido intersticial que se produce en el decúbito aumenta rápidamente el retorno venoso y la velocidad del llenado diastólico cardíaco. La forma diurna generalmente derivada de un edema agudo pulmonar, puede ser producto de una sobrecarga abrupta a la eyección, falla ventricular significativa(infarto agudo de miocardio) o una taquirritmia. En su evolución puede presentarse como primera manifestación de insuficiencia cardíaca o en pacientes con síntomas previos como disnea de esfuerzo. EDEMA: originado por patologías cardiovasculares y obedece a dos grandes síndromes: insuficiencia cardíaca congestiva: aumento del líquido intersticial que al inicio muchas veces solo puede notarse mediante controles de peso corporal ya que no presenta signos, su manifestación clínica inicia incipientemente en los tobillos y pies, esto puede confundirse con edema fisiológico por permanecer sin actividad física por mucho tiempo, embarazo o en pacientes obesos en los que el edema se produce por problemas del retorno venoso. durante su evolución, en grados más graves puede alcanzar la pared

abdominal (“piel de naranja”). En esta patología es muy poco frecuente observar edema facial. insuficiencia venosa crónica: La insuficiencia venosa crónica es una condición prolongada de circulación venosa incompetente y su aparición se debe a la obstrucción parcial de las venas o a las filtraciones de sangre alrededor de las válvulas venosas. su principal manifestación clínica es la dilatación de las venas superficiales de los miembros inferiores (varices) acompañados de edematización y coloración anormal. 31. Enumere y describa las propiedades del pulso arterial: frecuencia, ritmo, igualdad, tensión o dureza, amplitud, celeridad y sincronismo. FRECUENCIA: se basa en la descargar fisiológica del nódulo sinusal, establecida por convención entre 60 y 100/ min para el adulto, 80 120/min para el niño y 100 y 150 en neonatos. por debajo del límite inferior se considera bradifigmia y por encima del límite superior taquifigmia. Las pulsaciones débiles puede causar una frecuencia pulsátil menor que la central, se le conoce como un “déficit de pulso”. RITMO: se dice que el pulso es regular cuando todas las pausas diastólicas con iguales entre sí por lo que es irregular cuando dicho intervalo varía. El pulso irregular más común es el de la arritmia respiratoria.Las pausas en el pulso es una circunstancia común y en la mayoría de los casos se debe a extrasístoles auriculares o ventriculares. IGUALDAD: las pulsaciones son iguales cuando tienen similar amplitud, un pulso desigual puede obedecer a una irregularidad. solo existen 3 variedades de pulso desigual y regular: 1. pulso paradójico: exageración de un fenómeno fisiológico 2. pulso alternante: onda de amplitud ligeramente aumentada seguida de una onda ligeramente disminuida. 3. pulso con seudoalternancia respiratoria:pacientes taquipnicos por diversas causas. TENSIÓN: se refiere a la resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión pulsátil, de manera que deje de ser percibida por él o los dedos distales. depende de la presión sanguínea en el interior del vaso y de la elasticidad o rigidez de sus paredes. generalmente la presión sistólica mayor de 180 mmHg produce ondas pulsátiles “duras” y una menor de 90 mmHg ondas “débiles”. AMPLITUD: depende de la presión diferencial. Una amplitud aumentada se relaciona con un pulso magnus (insuficiencia valvular aórtica), el gasto sistólico aumentado en una aorta parcialmente vacía por el reflujo produce además ondas de ascenso y descenso rápidas denominadas celer. la suma de ambas produce el pulso saltón o colapsante. El signo de MARTILLO DE AGUA puede observarse en formas crónicas graves de pulso colapsante donde puede percibirse en la extensión de las cuatro extremidades con solo apoyar los dedos o la mano, o si se eleva el brazo o la piernas y se le sujeta por el antebrazo o la pantorrilla a mano llena, percibimos cada onda como un verdadero golpe seco o sacudida y a veces de expansión de la circunferencia del miembro explorado.

Los pulsos pequeños “parvus” dependen de lo inverso del amplio, es decir una presión diferencial reducida a expensas de una presión sistólica baja, y algunas veces junto a esta llama la atención la lentitud en alcanzar el pico máximo de cada una de las ondas por lo que se le denomina tardus. Puede existir una combinación parvus-tardus (estenosis aórtica valvular grave) y una parvus-celer (insuficiencia mitral con reflujo auricular significativo). CELERIDAD Y SINCRONISMO: además de las formas parvus y tardus, por su valor diagnóstico conviene conocer otras tres variedades: ● BISIERIENS:cada onda aparece partida simulando ser doble, se percibe bien en arteria radial pero con mayor nitidez en las carótidas y humerales. Propia de la insuficiencia valvular aórtica grave, obedece a la succión mesosistólica por efecto venturi (gasto sistólico elevado y a gran velocidad) ● “IGLESIA DE CAMPAÑA”: característico de una miocardiopatía hipertróficas obstructivas, cada onda pulsátil es normal al comienzo pero luego se hace pequeña en a la mitad o los dos tercios finales, esto es debido a que el obstáculo en la eyección ventricular ocurre recién en en la mesosístole o telesístole por el movimiento anormal de la válvula mitral contra el septum interventricular engrosado. ● DICROTO: palpación de la onda dícrota fisiológica normalmente aumentada, se aprecia mejor en las arterias distales con predominio de la capa muscular, como las rediales. obedece a que su origen es periférico y no central como el los casos anteriores. depende de ondas de reflujo exageradas por una disminución del tono vasomotor arterial, es decir de resistencia periférica. se percibe en estados febriles sobretodo de enfermedades infecciosas como la gripe, la fiebre tifoidea y la neumonía. 32. Describa la división topográfica del abdomen.

33. Describa los tipos de circulación colateral y signos de hepatopatía. CIRCULACIÓN VENOSA PROFUNDA: Como consecuencia de la hipertensión portal se abren los vasos colapsados para desviar la sangre al sistema venoso central sin pasar por el hígado. la vena umbilical forma una red venosa colateral por la mesentérica inferior y las hemorroidales generando las hemorroidales internas y las colaterales esplenorrenales. la coronaria estomáquica a través de las venas gástricas cortas y las venas esofágicas, forma las várices esofágicas responsables de las hemorragias digestivas altas de los cirróticos. CIRCULACIÓN VENOSA SUBCUTÁNEA: en la mayoría de los casos la circulación lateral es portocava superior y partiendo de la región umbilical se extiende en dirección ascendente por el hemiabdomen superior y la base del tórax. cuando las anastomosis portoparietales se efectúan a través de gruesos troncos venosos umbilicales y paraumbilicales se desarrolla una gruesa ampolla varicosa umbilical y la circulación abdominal deriva no sólo hacia la cava superior sino también hacia la cava inferior, adoptando el aspecto de cabeza de medusa. 34. Enumere y describa 4 maniobras para el hígado. I.MÉTODO DE MATHIEU: se coloca al paciente en decúbito dorsal, con la cabeza algo elevada y las rodillas en semiflexión. el médico a la derecha y algo mas allá del hombro del paciente, explora el abdomen de abajo arriba por medio de las puntas de los dedos de ambas manos, aproximadas, que conduce progresivamente hacia sí por medio de pequeñas sacudidas sucesivas de palpación. El extremo de los dedos está ligeramente flexionado, en cierto modo se procura enganchar con la pulpa de los dedos toda eminencia o tumor que pueda encontrarse debajo de la pared abdominal.

II.MÉTODO DE CHAUFFARD: paciente acostado sobre el dorso y bien relajado. El explorador se sienta en una banqueta mas baja que la mesa de examen. Se coloca la mano izquierda de plano, palma en alto en el ángulo costolumbar. El dedo medio puede, por movimiento de flexión brusca, imprimir sacudidas al hígado en el momento de la inspiración, proyectándolo hacia delante. La mano derecha, situada quedamente sobre la pared abdominal, es la que, por una serie de presiones suaves ascendentes durante la inspiración, localiza el borde inferior del hígado. III.MÉTODO DE GLENARD: El médico, junto o sentado en el borde de la camilla, frente al paciente, deprime con la mano izquierda la región costolumbar derecha del paciente y con la mano derecha deprime el abdomen en su parte más declive, para rechazar hacia el hipocondrio derecho la masa intestinal subyacente y enderezar así la car inferior del hígado aumentando la tensión abdominal por debajo de ella; por otro lado, con el pulgar izquierdo puede deprimir la pared anterior del flanco derecho por debajo del reborde costal, e, invitando al paciente a que verifique profundos movimientos de inspiración, puede deslizar dicho dedo de atrás adelante y de arriba abajo y afuera. IV.MÉTODO DE BRUGSCH: Se practica con una o ambos manos. El médico se sitúa a la derecha de la cama. Se aplica primeramente toda la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal, a nivel de la línea medioclavicular derecha, de manera que las yemas de los dedos extendidos queden algo por debajo de donde suponemos existe el borde inferior del hígado. Con las falanges ligeramente flexionadas, se palpa hacia arriba, buscando el borde del hígado. Si se hace respirar profundamente al paciente, vendrá a tropezar el borde hepático contra las yemas de los dedos, siempre que existan excursiones respiratorias suficientemente amplias del diafragma y no se hayan producido grandes adherencias del hígado con los órganos vecinos. Si se empujan la mano y los dedos hacia la profundidad, aprovechando la inspiración para extender completamente los dedos y realizar con la mano un movimiento de palanca hacia arriba y adelante, se consigue apreciar el deslizamiento del borde hepático elástico bajo las yemas de los dedos. Para la palpación bimanual se procede con la mano derecha en la forma que acabamos de indicar, en tanto que la mano izquierda empuja con cuatro dedos la región lumbar hacia arriba y adelante, y con el pulgar hacia dentro y arriba. Maniobrando de esta manera, se consigue que bascule el hígado y se aproxime su borde anterior a la pared abdominal. 35. Enumere y describa 4 maniobras para bazo. I.MANIOBRA UNIMANUAL: El médico situado en el lado izquierdo del paciente palpa el hemiabdomen homolateral con su mano izquierda (con los extremos distales de los dedos ligeramente flexionados en forma de gancho), desde la cresta ilíaca hasta la región subcostal buscando el bazo de forma que en el caso de esplenomegalia el borde esplénico choca con los dedos del explorador. II.MANIOBRA BIMANUAL SIMPLE: El médico situado en el lado izquierdo del paciente, palpa el hemiabdomen homolateral con ambas manos en forma de gancho de la misma forma que si palpase el hígado en la maniobra de Mathieu. Cuando el paciente inspira profundamente, el bazo desciende y es acusado por la punta de los dedos. III.MANIOBRA BIMANUAL CON MANO DE APOYO: El paciente debe estar relajado y con respiración tranquila. El médico situado en el lado derecho del paciente, palpa el hemiabdomen contralateral con su mano derecha, presionando el tercio inferior del hemitórax con la mano izquierda para forzar el acercamiento del bazo a la mano que

explora. El bazo desciende a lo largo de una línea que une la axila izquierda con la espina ilíaca anterosuperior. IV.MANIOBRA POR VÍA POSTERIOR: se procede de la misma forma que en la maniobra de Schmiedt para palpa el hígado pero en el lado izquierdo. Es útil en los sujetos con importante meteorismo. Se alcanza el bazo desde atrás, con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuestos en forma de gancho a la altura del reborde costal izquierdo. 36. Enumere y describa 5 puntos dolorosos apendiculares. I.MAC BURNEY: Se localiza sobre la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo y en la unión del tercio externo con los dos tercios internos. corresponde al teórico lugar de implantación del apéndice en el ciego. En los casos de apendicopatía aguda, la presión selectiva sobre este punto es sumamente dolorosa, y la maniobra de descompresión brusca (signo de Blumberg) intensifica la sintomatología. Su sensibilidad aumenta con: II.TÉCNICA DE MCKESSACK-LEITCH: El paciente se acuesta en decúbito lateral izquierdo con ambos muslos flexionados en forma de ángulo recto con el cuerpo. El examinador extiende el muslo derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el punto de Mac Burney contra el músculo psoas tenso. III.MANIOBRA DE HAUSSMANN: Una vez determinado el dolor en el punto apendicular, se eleva lentamente el miembro inferior derecho extendido hasta formar con el plano de la cama un ángulo de unos 50°-60°, mientras se continúa con la presión en el punto doloroso; en este momento, se produce aumento del dolor si hay apendicitis, pues la compresión del órgano enfermo es mayor sobre el plano resistente del músculo psoas endurecido. IV.PUNTO SUBPUBIANO: (Gordi Grau) El paciente con el abdomen relajado. El índice extendido de la mano derecha del médico resigue, en sentido descendente, el surco inguinal hasta alcanzar el nivel del conducto subpubiano por donde emerge el nervio obturador. La maniobra se realiza en ambos lados. Con esta técnica se comprime el nervio obturador a la altura del conducto subpubiano (punto de Valleix del nervio obturador). Se provoca un vivo dolor cuando el apéndice se encuentra enfermo. V.MANIOBRA DEL FLANCO DE PIULACHS: En condiciones no patológicas, puede pinzarse el flanco derecho sin dificultad alguna; en el caso de apendicitis aguda, esta maniobra es imposible de realizar por el intenso dolor zonal que despierta.

SOSA ALEJANDRA DEL CARPIO BELLIDO 37. Enumere y describa 4 puntos dolorosos para páncreas Punto pancreático de Desjardins: Corresponde a la desembocadura del conducto de Wirsung en el duodeno. Estando el sujeto con los brazos caídos a lo largo del cuerpo, se traza una línea que va del ombligo al vértice de la axila derecha, marcando sobre ella un punto de 5-7 cm por encima del ombligo. Punto de Orlowski: se traza a cada lado del cuerpo una línea que va de la extremidad acromial de la clavícula al centro de otra línea que une la sínfisis pubiana a la espina iliaca

anterosuperior del lado opuesto. Las dos lianas se acortan sobre el abdomen y la cabeza del páncreas. Punto subcostal izquierdo (Mallet-Guy): El paciente debe estar en decúbito lateral derecho. La mano del explorador situada entre el estómago desviado hacia la derecha y el bazo que permanece en su lugar, puede palpar directamente el cuerpo del páncreas. Excepcionalmente en sujetos con pared abdominal muy delgada. Es posible encontrar una tumefacción en el páncreas. Punto costo frénico de Mayo- Robson: Presionando el Angulo costo vertebral derecho se despierta un vivo dolor.

38. Describa puntos dolorosos y maniobras para la vesícula y triada da de Charcot. Punto de McBurney: corresponde al sitio de implantación del apéndice en el ciego y corresponde al punto máximo de hipersensibilidad en pacientes con apéndice anterior. Maniobra de Pron: presionando cuidadosamente la zona vesicular, previamente con ambos pulgares se presiona la zona epigástrica para valorar la sensibilidad local, a continuación se deprime con el pulgar la región de la vesícula (en el borde externo del musculo recto anterior, algo por fuera en los sujetos pícnicos con amplia abertura torácica y más hacia la línea media en los asténicos con ángulo epigástrico agudo) por debajo del reborde costal, mientras se hace respirar al paciente rápida y profundamente.

Maniobra del signo de Murphy: Es la interrupción dolorosa de la inspiración provocada por la maniobra de Murphy que consiste en palpar el borde de la vesícula inflamada. Esta maniobra consiste en pedir al paciente quien está en decúbito dorsal, que inhale profundamente mientras el examinador toca el borde costal inferior derecho sobre la línea medio clavicular. El contacto de la yema de los dedos del examinador con el borde inflamado de la vesícula biliar causa dolor y la interrupción refleja de la inspiración es el signo de Murphy que es específico. Si la vesícula es sensible la respiración se interrumpe bruscamente al realizar la maniobra la mímica de paciente indica dolor.

Técnica de Chiray el paciente está en posición de decúbito lateral izquierdo con os muslos flexionados sobre la pelvis, el explorador situado por detrás hunde suavemente la mano izquierda debajo del reborde costal derecho.

39. Describa 4 maniobras para evaluar ascitis. Palpación y percusión El dolor a la palpación profunda con signo del rebote positivo se observa en la peritonitis bacteriana espontanea (complicación de la ascitis con cirrosis hepática La percusión debe realizarse desde el epigastrio en forma radiada hacia el abdomen inferior demuestra matidez con concavidad superior. Otros signos característicos de la ascitis son la matidez desplazable sobre los flancos y el signo de la onda ascítica. - Se realiza la prueba de percusión especial para la matidez cambiante. Con el paciente recostado sobre la espalda se deben determinar los bordes del timpanismo y matidez. La zona de timpanismo está presente por encima de la matidez y está causada por los gases intestinales que flotan sobre la parte superior de la ascitis. A continuación se le pide al paciente que gire a un lado y de nuevo se determina los bordes de la nota de percusión. Si hay ascitis la matidez cambia a la posición más declive, la zona alrededor del ombligo que en un principio era timpánica, se torna apagada - La prueba de oleada liquida. Se coloca la otra mano del examinador o la propia mano del paciente en la porción media del abdomen del paciente. La depresión de la pared abdominal detiene la transmisión de un impulso por el tejido adiposo subcutáneo. Luego se percute un flanco mientras se palpa el otro. La aparición de una oleada liquida es indicativa de ascitis. La presencia de una oleada liquida prominente es la prueba de diagnóstico físico más específica de todas, y tiene una especificidad de 82%-92%. Se puede obtener un resultado falso positivo en el caso de pacientes obesos y un resultado falso negativo cuando la ascitis es pequeña a moderada. - Signo de los flancos sobresalientes. El cambio se produce cuando el peso del líquido abdominal libre es suficiente para empujar los flancos hacia afuera. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 54% para detectar ascitis. El signo más sensible de ascitis es una matidez cambiante, en tanto que el signo más específico debe ser la presencia de una oleada de líquido sobresaliente. En relación a la ascitis se encuentra el incremento del perímetro abdominal y el aumento de peso corporal. 40. Defina íleo y la diferencia entre íleo adinámico y mecánico El hielo es la parálisis del tránsito intestinal. Se divide en dos grandes tipos, el adinámico o paralitico y el mecánico u obstructivo. Esta diferencia tiene una expresión clínica muy notoria: en el primer caso, el íleo adinámico habrá ausencia de ruidos hidroaereos, es decir silencio abdominal, mientras que el íleo obstructivo se presentara con aumento de la frecuencia e intensidad de estos ruidos, conocidos como ruidos de lucha. Íleo mecánico son procesos orgánicos que generan obstrucción como tumores, vólvulo intestinal, intususcepción intestinal, bridas peritoneales como consecuencia de cirugías previas o peritonitis con un gran proceso plástico, hernias complicadas por atascamiento o estrangulación y por ultimo cuerpos extraños que ocluyen la luz intestinal El íleo paralitico o adinámico, hay la ausencia de ruidos hidroaereos en un abdomen distendido y timpánico es la característica fundamental.

41. Describa los puntos dolorosos renoureterales, costomuscular y costovertebral, puño percusión lumbar de Murphy. Para que sirve y que evalúan. La percusión de la zona lumbar puede realizarse con la mano cerrada o con el borde cutial y normalmente es indolora. La presencia de dolor sugiere procesos como pielonefritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal. Punto ureteral superior: en la intersección del plano umbilical con el borde externo del recto anterior del abdomen. Corresponde al nacimiento del uréter. Punto ureteral medio: En el borde exterior del musculo recto anterior, a la altura de la línea bisiliaca. Es el punto por donde el uréter cruza los vasos iliacos, antes de penetrar en la pelvis. Punto ureteral inferior: Coincide con la desembocadura del uréter en la vejiga. Se explora por tacto rectal o vaginal y con la técnica de situar al paciente en decúbito dorsal, con los muslos flexionados y con la vejiga llena lo que facilita el descenso del uréter.

42. Enumere y describa 5 maniobras para el riñón Método de Israel El enfermo se acuesta sobre el lado opuesto al riñón por palpar, con las caderas y rodillas semiflexionadas. En esta posición el riñón cae hacia delante y hacia la línea media. El medico se coloca en el lado abdominal, mirando a la cabeza del enfermo, o en el lado dorsal y sentado en la cama y dispone sus manos de forma que la de sostén este de plano en la región lumbar, con el eje mayor paralelo a la línea media y por fuera de la masa de los músculos de los canales vertebrales, la mano activa (homónima del riñón que se palpa) se coloca en el abdomen con el extremo de los tres dedos medios por debajo del punto de confluencia del IX y del X cartílagos costales. Se hace presión con la mano lumbar, al mismo tiempo que se solicita del enfermo que respire hondo. Al final de la inspiración, que señala el momento en que el riñón esta más bajo, la mano abdominal aprieta hacia atrás con la plana y con los dedos efectuando movimientos de suave flexión a nivel de las articulaciones metacarpo falángicas. Explora las características físicas del órgano, además al presionarlo suavemente advierte que puede retenerlo al sobrevenir la espiración. Método de Goelet

Se coloca al paciente en posición erguida para aprovechar el descenso renal por la acción de la gravedad (unos 2cm) y para disminuir la tensión que adquieren los músculos de la pared abdominal, se le invita a apoyar la rodilla flexionada (del lado que se va a palpar) sobre el asiento de una silla puesta de costado, con la mano del lado opuesto sobre el respaldo. El medico sentado se coloca frente al enfermo o al lado de él y efectúa la palpación disponiendo las manos como el procedimiento de Israel.

Signo de peloteo renal El medico se sitúa al lado opuesto al riñón que desea explorar. Las manos del explorador se disponen como para efectuar el método de la palpación bimanual de Guyon. Con la posterior se producen bruscos impulsos en la pared, flexionando los dedos a nivel de las articulaciones interfalangicas proximales y manteniendo fijas las metacarpofalangicas. La mano anterior o activa deprime, no mucho, la pared a fin de advertir el choque contra sus dedos de la víscera desplazada hacia delante por los impulsos de la mano posterior. Esta sensación solo se percibe, a veces, al final de la inspiración cuando el riñón ha descendido al máximo para que el peloteo se produzca, hacen falta dos condiciones: Contacto lumbar: posibilidad de sentir con la mano posterior la prominencia provocada por el tumor, cuando se empuja de delante atrás y de abajo arriba, con la mano colocada sobre la pared anterior del abdomen. Espacio libre entre el riñón y para la pared abdominal anterior: por lo cual se aconseja no profundizar demasiado la mano activa. Si el riñón muy agrandado toma contacto con la pared, el espacio libre desaparece como tal y la mano que palpa percibe ante los impulsos comunicados por la mano lumbar una sensación de desplazamiento, distinta de la del peloteo propiamente dicho pero de idéntico valor semiológico. Técnica de Montenegro: el enfermo se acuesta de decúbito prono; los impulsos dados por la mano abdominal son percibidos por la otra, colocada en la región lumbar, al tiempo se ve sobrellevar el ángulo costo lumbar). 43. Describa los tipos de disuria, polaquiuria, nicturia, nocturia, tenesmo vesical. Polaquiuria: Es la micción frecuente y escasa, sin que exista alteración del volumen global diario de orina. La causa induce a la musculatura vesical a contraerse con frecuencia puede radicar en el tramo urinario (cálculos renales. Uretrales o vesicales, cistitis, pericistitis, tumores vesicales)

o en órganos vecinos. Como útero (embarazo, tumores), anexos (salpingitis), próstata y vesículas seminales, recto. La polaquiuria disuria se observa en la litiasis urinaria, sobre todo si el enfermo esta de pie o anda Polaquiuria nocturna: en la vesiculitas seminal, cistitis y algunos pacientes prostáticos DISURIA: La micción difícil puede ser inicial, terminal o total si la dificultad se prolonga durante toda la micción. Entre sus causas citaremos las estenosis (cicatrizar, calculosa, inflamatoria) de la uretra; los procesos prostáticos tumorales benignos (adenoma), malignos o inflamatorios, algunas afecciones vesicales (pericistitis, cistitis, diverticulosis vesical); las lesiones de los centros nerviosos, causa de atonía del musculo detrusor (esclerosis cerebral senil, tabes, etc.), o de contractura del esfínter interno (mielitis transversa, compresiones medulares, etc.) Tenesmo vesical: deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar. Estranguria: cuando se puede botar orina pero es dolorosa y gota a gota Nocturia: producir más orina en la noche de lo que el cuerpo es capaz de retener.

CHACÓN VALDIVIA, CAROLINE LUCERO 44. Enumere y describa las deformaciones de los pies: varus, equino, valgus, talus, cavus, hallux valgus o juanetes y dedos en martillo. § Pie varus: Orientación la planta del pie hacia dentro, apoyando el borde externo y los últimos dedos (anular y meñique). Normalmente, va asociado a una lateralización de las piernas y de las rodillas. § Pie equino: Posición de flexión plantar, en aducción e inversión, el retropie en varo, con el hueso del tarso calcaneo invertido por lo que el paciente afectado cuando camina apoya la región anterior del pie y el talón no entra en contacto con el suelo. § Pie valgus: Desviación lateral del talón, y puede surgir asociada al pie plano. El arco plantar disminuye y la carga se desplaza hacia la zona media del pie. § Pie talus: El pie permanece constantemente en flexión dorsal de tal modo que al apoyar el pie en el suelo, éste entra en contacto con el suelo únicamente con el talón, permaneciendo levantado el antepié. § Pie cavus: El arco plantar está más aumentada de lo normal, justo lo contrario del pie plano. Este tipo de pies concentran su apoyo en la zona del talón y en la zona metatarsal y no realizan el apoyo que deberían por la parte media y externa del pie § Pie hallux valgus o juanetes: Deformidad del dedo gordo del pie. Se forma cuando el metatarsiano del dedo gordo del pie comienza a girar hacia el interior. Como el dedo del pie se desplaza hacia el interior, hacia el dedo meñique, se forma un bulto llamado juanete. Es una desviación lateral del primer metatarso y la consiguiente inclinación de la falange distal hacia el segundo dedo. § Dedos en martillo: Deformidad del segundo, tercer y cuarto dedo del pie. Los dedos con esta afección se doblan en la articulación media, por lo que se asemeja a un martillo 45. Enumere y describa los signos o lesiones compatibles con artrosis en dedos de manos, rodillas, columna vertebral.

v Artrosis en dedos de la mano: (Ubicación) · En la base del pulgar, donde se unen el pulgar y la muñeca (la articulación trapeciometacarpiana o basal) · En la articulación más cercana a la punta del dedo (la articulación distal interfalángica) · En la articulación media de un dedo (la articulación proximal interfalángica) Todas las formas de artrosis de la mano pueden causar: ü Rigidez, inflamación, dolor y deformidad, nódulos óseos en la articulación media de los dedos (nódulos de Bouchard) o en la articulación de la punta de los dedos (nódulos de Heberden). La artrosis en la articulación basal puede causar: ü Inflamación, un bulto y un dolor profundo y punzante en la base del pulgar. La debilidad al agarrar y pinzar puede hacer que sea difícil abrir un frasco o dar vuelta una llave.

v Artrosis de rodilla: ¿Cuáles son los síntomas más habituales? · Dolor en la rodilla · Fallo de la pierna al cargar en ella · Inflamación de la articulación · Rigidez de la articulación Características radiológicas de la artrosis de rodilla: (Signos) · Pérdida del espacio articular: la interlínea articular se va a ver disminuida, puede estar disminuida de manera general, igual por toda la articulación o no, puede degenerarse más en unas áreas que en otras, en ocasiones va a haber que hacer una radiografía de la articulación contralateral para comparar (si la otra articulación no está también afectada) · Esclerosis del hueso subcondral: pérdida de la regularidad de los bordes y del tono, el hueso en la radiografía se ve menos nítida · Osteofitos: Son excrecencias óseas, hiperostosis en el sitio de anclaje de las fibras de Sharpey. · Quistes subcondrales o geodas: son cavidades en el hueso generadas por el propio desgaste o por un proceso inflamatorio · En estadíos avanzados podemos encontrar alteraciones importantes de la articulación o cuerpos libres que se han desprendido del hueso v Artrosis de columna vertebral: Los síntomas de la artrosis lumbar son el dolor, la rigidez y la limitación de la movilidad. El síntoma más frecuente de la artrosis lumbar es el dolor de características mecánicas, esto es, que aparece con el movimiento y la sobrecarga lumbar y mejora con el reposo. Generalmente, el dolor se localiza en la propia columna lumbar pero en ocasiones también puede producir dolor “irradiado”, es decir, localizado en zonas próximas como en la nalga o en la cara posterior y lateral del muslo.

También se puede notar algún ruido articular, al moverse, así como limitación de algunos movimientos, sobre todo al comienzo de hacerlos, tras llevar un rato en reposo. Posteriormente, con el ejercicio o la gimnasia, los movimientos son cada vez más amplios. La artrosis de columna lumbar se suele acompañar de una pérdida de masa muscular en esa zona de la espalda. A esta afectación la llamamos atrofia muscular. Signos radiológicos de la artrosis lumbar · Como principal elemento encontraremos estrechamiento del espacio intervertebral con engrosamiento óseo como defensa ante el desgaste articular, además de aparición de osteofitos. 46. Enumere y describa las maniobras o signos para evaluar los meniscos, ligamentos cruzados y laterales de la rodilla. Maniobras Exploración meniscal: Signos funcionales · Signo de steinmann I: paciente acostado con la mano izquierda se fija la rodilla flexionada y con la derecha se sujeta la pierna y se realizan movimientos de rotación en diferentes grados de flexión. ü Dolor en interlínea articular interna y rotación externa: menisco medial ü Dolor en interlínea externa y rotación interna: menisco lateral · Signo de Bohler: con el paciente decúbito supino y la rodilla en flexión, se efectúa un varo y un valgo alternativo. ü Dolor cuando se acentúa el valgo: lesión del menisco externo ü Dolor cuando se efectúa el varo: lesión del menisco interno · Signo de Bragard: en rotación interna y externa alternantes, con la rodilla a 90° de flexión. ü Dolor en rotación externa: lesión del menisco interno ü Dolor en rotación interna: lesión del menisco externo. Signos mecánicos: · Test de Mcmurray: paciente en decúbito supino, la rodilla doblada y el pie en rotación externa completa, luego se estira la rodilla y se probó con resalte en la interlínea interna si el menisco interno está lesionado. Si se hace una rotación interna y existe dolor, lesión del menisco externo · Test de Apley: paciente en decúbito prono, se fija el muslo con la rodilla a 90 grados. Se efectúa una leve tracción, mientras hace rotación externa e interna sucesivas. ü Tracción dolorosa significa lesión capsular o ligamentosa. ü Una presión en rotación externa dolorosa, incluso con crujido, lesión del menisco interno. ü Presión en rotación interna dolorosa indica lesión del menisco externo · Test de Cabot: paciente en decúbito supino, la pierna flexionada por la rodilla, se coloca encima de la región proximal de la pierna contralateral. Con la mano izquierda se

sujeta la rodilla y se palpa con el dedo pulgar la interlinea articular externa. Con la mano libre se sujeta la parte inferior de la pierna. Se le pide al paciente que efectúe una extensión de la rodilla venciendo la resistencia de clínico. ü Evalúa la lesión del cuerpo posterior del menisco externo. · Test de Finochietto: al efectuar la maniobra de exploración del cajón anterior para el ligamento cruzado anterior, en el momento de tirar hacia delante la tibia, con la rodilla 90° de flexión, puede observarse una súbita subluxación con un salto brusco y doloroso. · Test de Payr: paciente en decúbito supino, el clínico fija con la mano izquierda a la rodilla y con los dedos pulgares e índice pal para las caras lateral y medial de la articulación, respectivamente. Con la otra mano fija la articulación del tobillo, con la articulación de la rodilla en flexión máxima lleva a cabo una rotación externa de la pierna lo más acentuado posible. ü Dolor en la interlínea articular interna dorsal: trastorno del menisco interno. ü Movimiento valgo, se produce cuando hay una rotación interna y una aducción, lo que da entender un trastorno del menisco externo · Signo poplíteo de Cabot: el paciente cruza las piernas produciendo pinzamiento del menisco externo que incluso a veces puede palparse Exploración ligamentosa Secuencia rutinaria: · Ligamentos colaterales · Ligamento cruzado anterior · Ligamento cruzado posterior · Ligamentos colaterales v Ligamentos colaterales o Maniobra del valgo/ varo forzado: paciente en decúbito supino, se sujeta con ambas manos la articulación de la rodilla por la cabeza de la tibia mientras palpa la interlínea articular. Además, fija la parte distal de la pierna entre el antebrazo y la cintura y efecto una maniobra en valgo y en varo. Los dedos que se encuentran sobre la interlínea articular pueden palpar una laxitud (abertura de la hendidura articular) v Ligamento cruzado anterior o Test del cajón anterior: paciente en posición supina y la rodilla flexionada a 90°, la cadera flexionada casi a 45°. Se retiene el pie sentándose sobre el y el examinador coloca las manos alrededor de la tibia proximal y la tibia se jala hacia delante. Tracción hacia delante de la tibia sobre el fémur: lesión o Prueba de Noyes: la rodilla extendida y el músculo relajado, se prosigue con una subluxación tibial anterior lateral. Se flexiona gradualmente la rodilla hasta reducir la subluxación. v Ligamento cruzado posterior

o Test del cajón posterior: Sirve para evaluar la integridad del ligamento. paciente en posición supina y la rodilla flexionada 90°, la cadera flexionada casi a 45°. Ejerce presión posterior sobre la tibia proximal. En caso de sustitución se nota una traslación hacia atrás de la tibia sobre el fémur. o Test de recurvatum: ambas piernas se levantan suspendidas por los pies quedando los cuádriceps a tensión, en caso de inestabilidad posterolateral aparece hiperextensión en aducción de la rodilla mientras la tibia rota externamente 47. Describa las alteraciones articulares en las manos y dedos en la Artritis Reumatoidea. Artritis Reumatoidea: Los pacientes de artritis reumatoide a menudo se despiertan con articulaciones rígidas e inflamadas. En las primeras etapas, muchos pacientes se sienten cansados. Aunque esta enfermedad puede afectar muchas partes del cuerpo, dos tercios de los pacientes de artritis reumatoide presentan problemas en la muñeca y en la mano. Muchas veces, las articulaciones se sienten cálidas y tienen un aspecto rojizo. La artritis reumatoide es más común en la muñeca y los nudillos. Signos y síntomas: La rigidez, la inflamación y el dolor son síntomas comunes de todos los tipos de artritis. Hay síntomas que son específicos de la artritis reumatoide, entre ellos: ü ü ü ü ü ü ü

Bultos firmes a lo largo de los dedos Una masa blanda en el dorso de la mano que se mueve cuando los dedos se enderezan Dobladura o hundimiento anormal de los dedos Incapacidad repentina de enderezar o doblar un dedo Articulación del dedo mayor doblada Un extremo del dedo doblado y la articulación media sobrextendida Los huesos de la muñeca sobresalen

Además, los pacientes de artritis reumatoide muchas veces tienen problemas de adormecimiento y hormigueo en la mano (síndrome del túnel carpiano). Eso se debe a que la inflamación de los tendones causa presión en el nervio cercano. 48. Describa la signo sintomatología de la Diabetes Mellitus. La diabetes mellitus es el conjunto de trastornos metabólicos, presencia de concentraciones elevadas de glucosa en la sangre de manera persistente o crónica, debido a un defecto en la producción de insulina o una resistencia a la acción de ella para utilizar la glucosa. Signos: · Poliuria · Cetonuria Síntomas: · Polifagia

· · · · · · · · ·

Polidipsia Pérdida de peso Fatiga Irritabilidad Visión borrosa Llagas de cicatrización lenta Una sensación de hormigueo manos o pies Vómitos Dolor de estómago

49. Describa la signo sintomatología del Hipotiroidismo. Es un trastorno de la tiroides que afecta a la glándula tiroides y provoca que se produzca una menor cantidad de hormonas tiroideas (tiroxina y triyodotironina) de lo habitual. Las hormonas tiroideas son las encargadas de estimular distintos tejidos del cuerpo para que produzcan proteínas, y de aumentar la cantidad de oxígeno que usan las células. Signos: · Alopecia · Hipercolesterolemia · Bradicardia · Bocio · Blefaratis Síntomas: · Cansancio · Piel seca · Debilidad · Somnolencia · Hinchazón de párpados · Intolerancia al frío · Disminución de la memoria · Constipación · Aumento de la sensibilidad al frío · Debilidad muscular · Aumento de peso . Alteración en los ciclos menstruales 50. Describa la signo sintomatología del Hipertiroidismo. Patología por la que la glándula tiroides, produce demasiada hormona tiroidea, que es la encargada de controlar los procesos metabólicos del organismo. La función de esta hormona es determinar de qué manera usa cada célula la energía del cuerpo, por lo que si se produce en exceso o, al contrario, no se segrega la suficiente, aparecen trastornos y descontroles. Signos: · Taquicardia · Arritmia · Bocio · Hipertensión · Exoftalmos

Síntomas: · Pérdida de peso · Nerviosismo · Ansiedad · Irritabilidad · Sudoración · Piel caliente · Alteración en los ciclos menstruales · Aumento de la sensibilidad al calor · Fatiga · Piel delgada · Cabello frágil · Irritación en los ojos · Comezón en la piel · Náuseas y vómitos · Prurito · Temblor

CHACÓN VALDIVIA, JULISSA LUCERO 51. Describa la signo sintomatología de la Enf. y Síndrome de Cushing. El Síndrome de Cushing se da por sobredosis de esteroides. La enfermedad de Cushing, se da por un tumor que se encuentra en la glándula hipófisis y que produce un aumento en la hormona ACTH que a su vez sobreestimula a las glándulas suprarenales produciéndose un aumento en la producción de cortisol. Signos: · Aumento de peso por acumulación de grasa en la cara y en el tronco, pero no en brazos y piernas. · Cara de luna llena. · Joroba de búfalo. · Hipertensión arterial. · La piel frágil y fina · En las mujeres, crecimiento excesivo de vello en la cara, el cuello, el pecho, el abdomen y los muslos. · Oligoamenorrea o amenorrea. · Osteoporosis · Estrías de color rojo o morado en la piel del abdomen, los muslos, los senos y los brazos · Acné · Diabetes Síntomas: · Fatiga. · Cefalea

· Polidipsia y poliuria · Debilidad muscular · Depresión, ansiedad e irritabilidad · Pérdida del control emocional · Dificultades cognitivas · En niños, crecimiento alterado · En los hombres se puede producir pérdida del deseo sexual o impotencia. 52. Describa la signo sintomatología de la Insuficiencia Suprarrenal Crónica o Enf. de Addison. La enfermedad de Addison ocurre cuando las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas. Este enfermedad suele ser a consecuencia de un problema con el sistema inmunitario. Signos: · Hiperpigmentación · Hipotensión ortostática · Hipoglucemia · Caída del vello corporal · Hiperpotasiemia · Hiponatriemia · Piel seca Síntomas: · Astenia · Disminución del apetito · Ansias de consumir sal · Náuseas, diarrea o vómitos · Dolor abdominal · Dolores musculares o articulares · Irritabilidad · Depresión u otros síntomas conductuales · Disfunción sexual en las mujeres 53. Explique cómo se evalúa la conciencia, lenguaje, memoria, gnosis. Conciencia: El nivel de conciencia se evalúa observando el desenvolvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cumplir órdenes verbales, y las habilidades motoras. Se le pregunta quién es, edad, donde se encuentra, que fecha es, etc. Nivel de conciencia: · Alerta. ·

Consciente, vigil o totalmente despierto.

·

Obnubilado.

·

Estuporoso.

·

Comatoso.

Lenguaje: Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de: · entender preguntas. · responder preguntas en forma atingente. · entender textos escritos · escribir una idea. · nombrar objetos que se le muestran.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Memoria: Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información. · Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. · Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día. Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día. · Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos. Gnosis: conocimiento. · Gnosias táctiles: Requiere la identificación por palpación y con los ojos cerrados de un objeto conocido y por ello identificable (p. ej., una llave). Se efectúa tanto con la mano derecha como con la izquierda. · Gnosias visuales: se evaluará através de la designación (el explorador proporciona el nombre de un objeto que debe ser identificado por el paciente); la descripción del objeto, de su posición relativa global y de las partes que lo constituyen. · Gnosias auditivas: Se evaluar el reconocimiento de las palabras escuchadas y de sonidos elementales, sean o no fonémicos; la identificación, el significado y la fuente productora de ruidos no verbales; la percepción de ritmos y tiempos musicales; la percepción y el reconocimiento de los tonos y las melodías, y la identificación de las letras y del compás de temas musicales. · Gnosias corporales o somatognosia: Comprende el estudio del conocimiento de las diferentes partes del cuerpo o autotopognosia, que se reconocen por la indicación de la parte corporal designada y por la denominación de partes corporales señaladas por el explorador, sea directamente sobre el cuerpo del paciente o sobre un esquema gráfico corporal 54. Explique cómo se evalúa la praxis, el nivel de actividad, pensamiento, orientación. Praxis y nivel de actividad: realización adecuada de un movimiento voluntario o un gesto proposicional. · Movimientos voluntarios (gestos intransitivos): no implican la utilización de un objeto. Estos comprenden: Ø gestos elementales: se le ordena al paciente que cierre los ojos, cierre los puños, etc. Se efectúan tanto con la cara como con el cuello, el tronco, los miembros superiores e inferiores; Ø gestos expresivos genéricos: se le pide que muestre alegría o satisfacción (sonrisa), enojo (ceño fruncido), sorpresa (elevación de las cejas, apertura de la boca); Ø gestos descriptivos: se le solicita al paciente que se peine, atrapar un insecto volador con la mano, planchar, etc.;

Ø gestos simbólicos: se le indica que realice el saludo militar, se persigne, etcétera. · Movimientos voluntarios (gestos transitivos): involucran en su ejecución la utilización de objetos. Se explora, entre otras, la capacidad para: Ø vestirse y desvestirse espontáneamente y a la orden, la precisión con que efectúa la operación, la sucesión ejecutiva, la facilidad o destreza en el manejo de cada hemicuerpo, el resultado final y el tiempo utilizado para lograrlo, el número de errores y su corrección. Ø encender un cigarrillo o una vela. Ø realizar gestos transitivos reflejos, corno restregarse el bigote. · Movimientos o gestos de imitación: se le pide al paciente que efectúe movimientos similares a los que realiza ordenadamente el explorador. Por ejemplo, mostrar los dientes, fruncir el ceño, indicar cifras con los dedos, etcétera. · Praxia constructiva: se refiere a la capacidad para hacer dibujos, esquemas gráficos, construcciones con cubos, etc. Se explora pidiéndole al paciente que realice: Ø figuras geométricas simples y elementales, como una línea recta, otra curva, un círculo, un óvalo, un cuadrado o una espiral. Ø diseños simples o algo complejos, incluso la utilización de datos elementales de perspectiva: que dibuje un árbol, una casa, etc. Ø esquemas que requieran cierta articulación interior, como el dibujo de una bicicleta. Pensamiento: Dos aspectos son los más explorados del pensamiento: el curso y el contenido. · Curso del pensamiento: se debe evaluar la velocidad del pensamiento, si es demasiado rápido le llamamos taquipsiquia y si es demasiado lento se le dice bradipsiquia. Tambien evaluamos la forma como organiza sus ideas, es decir si el curso del pensamiento permite comprender lo que el paciente desea plantear. Si expresa una serie de palabras sin sentido, decimos que el curso es incoherente. Si cambia de tópico o tema muy frecuentemente decimos que está disgregado. Si detiene el curso del pensamiento por unos segundos y cambia el tema hablamos de bloqueo de pensamiento. Si la persona abunda en detalles sin necesidad, se dice que es un pensamiento prolijo. El curso del pensamiento se evalúa simultáneamente con el habla. Es decir, la evaluación del habla es lo que nos permitirá evaluar el curso de pensamiento ya que el habla es la expresión externa del pensamiento. · Contenido del pensamiento: sus trastornos más frecuentes son: las ideas obsesivas y las ideas delirantes. o Se llaman ideas obsesivas a pensamientos que se repiten muy frecuentemente, son molestos, la persona los reconoce como absurdos, pero no los puede evitar. o Se llaman ideas delirantes a pensamientos irreales, que molestan, pero que la persona cree que son ciertos, aunque no tenga ninguna prueba. · Orientación: Se debe explorar si la persona conoce en qué lugar se encuentra y en qué momento, para ello se le pregunta si sabe qué hora, día, mes y año es, ademas se le pregunta en qué lugar se encuentra. 55. Describa la evaluación semiológica de: sensibilidad superficial, sensibilidad profunda, sensibilidad combinada. · Sensibilidad superficial: Ø Sensibilidad táctil protopática: Se utiliza una torunda de algodón montada en un palillo, o bien el estesiómetro fabricado con un simple trozo de cartulina con un extremo de 0,5 cm, o un objeto de extremo duro que se aplican suavemente sobre la superficie cutánea. Se le pide al paciente que identifique el estímulo diciendo "toca' u otra clave elegida. el

compás de Weber. Se apoyan ambas puntas del compás en un área cutánea dada y se van separando paulatinamente, interrogando cuándo el paciente percibe como distintos ambos extremos y leyendo entonces la separación de estos. Se trata de una prueba de discriminación táctil. Ø Sensibilidad dolorosa: Se explora apoyando cuidadosamente en la superficie cutánea, sin lesionarla, una aguja o un objeto puntiagudo que luego se descartará. El paciente, al percibir el estímulo, responderá "pincha" o "duele" Ø Sensibilidad térmica: Se utiliza un tubo de ensayo que contiene un líquido caliente (aproximadamente 45-50 grados) y otro con un líquido frío (10-15 grados), que se ponen en contacto con la piel, evitando temperaturas extremas capaces de producir una sensación dolorosa. En este caso se interrogará aplicando de manera sucesiva o alternante, en diferentes puntos de la superficie corporal, los estímulos térmicos, y el paciente contestará "caliente" o "frío", según lo percibido. · Sensibilidad profunda: Ø Sensibilidad a la presión o barestesia: Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los tegumentos del paciente o colocando pesos de distinto valor sobre ellos. El paciente responderá si identifica el estímulo como presión. Ø Sensibilidad vibratoria o palestesia: Se utiliza un diapasón de una frecuencia (128 o 256 Hz), que se coloca vibrando sobre relieves óseos. Se puede completar la prueba reduciendo la amplitud de la vibración hasta que esta deja de ser percibida para tener una noción del umbral, y, con el diapasón aun vibrando, apoyarlo en otra zona para determinar si la percepción es aún posible Ø Sensibilidad postural o batiestesia: Es la posibilidad de identificar cuándo un segmento corporal se mueve en forma pasiva: cinestesia, y en qué posición se lo ubica: estatoestesia. Para la primera se toma generalmente un dedo del pie, se comienza con el hallux y, después de asirlo por los costados, se le imprime un movimiento y se interroga al paciente sobre él. Se prefiere utilizar movimientos amplios y luego reducirlos en forma paulatina para tener una apreciación del umbral. Ø Grafestesia: Corresponde al reconocimiento por parte del paciente, que se halla con los ojos cerrados, de cifras que con un instrumento romo el explorador traza sobre la piel. Su pérdida o reducción se denomina agrafestesia, que en ausencia de alteraciones deficitarias de la sensibilidad elemental que la justifique orienta hacia la existencia de una lesión cortical. Ø Sensibilidad dolorosa profunda: Se explora clásicamente a través de la compresión franca de las masas musculares o los tendones, que en condiciones normales son poco sensibles. 56. Describa la evaluación semiológica de: Percepción visual, auditiva, gustativa, olfativa · Percepción visual: se evalúa la acomodación o visión de lejos (se produce midriasis), los reflejos oculares: fotomotor, consensual, motomotor. La dominancia, visión de formas, el punto ciego, la agudeza visual (tabla de snellen), el campo visual (perimetria computarizada). · Percepción auditiva: se utilizan la prueba de weber, de rinne y de schwabach. · Percepción gustativa y olfativa: se utiliza una serie de diferentes sabores (sacarosa, ac. Acético, umami, cloruro de sodio y quinina) en diversas partes de la lengua y olores (chocolate, queso, vinagre, naranja y hierba buena) en diferentes temperaturas. 57. Explique cómo se evalúa las Funciones Motoras: Postura, tono muscular, fuerza muscular.

· Postura o actitud: se le pide al paciente adquirir distintas actitudes (de pie, sentado, acostado), aunque como la estación de pie es la que depende de un mecanismo más complejo, será la que se estudiará en profundidad, y de esta manera se podrán comprender las demás. Ø La actitud de pie supone una actividad motora estática, dependiente de un sin número de reflejos, particularmente tónicos. La postura erecta se consigue gracias a la contracción tónica de los músculos de la nuca, el tronco y los miembros inferiores (extensores). Los factores externos a los cuales el sujeto debe adaptarse provocan continuas rupturas de este equilibrio, que debe ser corregido de manera permanente. Ø En las distintas afecciones del sistema nervioso suelen observarse actitudes características, que el paciente puede adoptar tanto en decúbito como en la estación de pie. · Tono muscular: Ø La inspección: revela en forma indirecta, a través de los relieves y formas musculares, el estado del tono muscular. Están más o menos aumentados y definidos en la hipertonía y poco marcados y aplanados en la hipotonía muscular. Ø La palpación: debe efectuarse ubicando la cara palmar de los dedos del explorador perpendicular al eje mayor de las fibras del músculo evaluado, revela una consistencia aumentada en los estados de hipertonía y masas musculares particularmente blandas y fácilmente depresibles en los músculos hipotónicos. Ø La motilidad pasiva: consiste en la movilización, efectuada por el explorador, de los diferentes segmentos corporales del paciente. Recoge información sobre el tono muscular, así como sobre el estado de las estructuras osteoarticulomusculares involucradas. Ø La extensibilidad de un músculo es la máxima separación posible entre sus puntos de inserción, y se halla reducida en las contracturas musculares y aumentada en la laxitud ligamentosa. Ø Las pruebas de pasividad de André-Thomas: se realizan con el paciente de pie, con los brazos a ambos lados del cuerpo; tomándolo desde la cintura, se imprime un movimiento de rotación del tronco hacia uno y otro lado. El movimiento pasivo de los miembros superiores será más amplio en los hipotónicos respecto de la normalidad, y en los casos de hemihipotonía excursionará más ampliamente el del lado hipotónico. En la hipertonía unilateral estará más restringido el del lado hipertónico respecto del normal. Ø Con el paciente de pie, se pueden tomar sus miembros superiores en abducción y proyectarlos decididamente hacia adentro y atrás. En las hipotonías, los movimientos serán amplios y aun policinéticos. En las hipotonías unilaterales, el miembro superior de ese lado excursionará con mayor amplitud. Extendiendo los miembros superiores y tomando los antebrazos a nivel distal se imprimen a las manos movimientos de sacudida en el plano vertical. Los desplazamientos flexoextensores son más amplios en el lado hipotónico respecto del normal. Ø La maniobra de Stewart-Holmes forma parte de los fenómenos de rebote. Se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo. El explorador trata de extenderlo ejerciendo de manera sostenida cierta fuerza. En forma brusca, el explorador cesa su intento de estiramiento, normalmente se produce un ligero desplazamiento del miembro flexionado, que retorna con rapidez a su posición inicial. En los casos de hipotonía, el miembro superior se desplaza ampliamente y la mano del paciente golpea su hombro, y con frecuencia siguen a esto algunas oscilaciones antes de que retome su posición original. En su producción no solo interviene una incorrecta distribución del tono sino también una cierta asinergia entre los grupos musculares antagónicos.

Ø Fuerza muscular: Evalúa la fuerza de la contracción muscular al realizar un movimiento activo voluntario. Se explora pidiendo al paciente que efectúe un movimiento dado con un segmento corporal, al cual se opone el explorador. Se puede efectuar así, de manera ordenada, el relevamiento de la fuerza de cada músculo o, con más propiedad, de grupos musculares sinérgicos. Ello implica el conocimiento anatómico de los músculos para explorar, así como su acción preferencial y subsidiaria. Ø Por ejemplo, se solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo y, después de verificar que ese movimiento es factible, el explorador se opone a él tratando de extender el antebrazo. Se estará evaluando la fuerza del bíceps braquial y del braquial anterior. Es deseable efectuar la prueba de modo simultáneo o bien sucesivo en el otro miembro con fines comparativos. Ø De manera similar se procederá con los movimientos de elevación en abducción de los miembros superiores, extensión del antebrazo sobre el brazo, rotación interna y externa, pronación, supinación, flexión palmar y extensión de la mano, flexión y extensión de los dedos, oposición, abducción y aducción de los dedos. En forma análoga, se explorará la fuerza para los movimientos de los miembros inferiores: flexión y extensión del muslo sobre la pelvis, rotación interna, externa, abducción y aducción del muslo, extensión y flexión de la pierna sobre el muslo, flexión, extensión, rotación interna y externa del pie, flexión y extensión de los dedos del pie. Se completa con la evaluación de la fuerza muscular de los flexores y extensores del cuello, y de los extensores del dorso, así como de los músculos intercostales y de los abdominales anteriores. Ø La maniobra de Mingazzini: pone de manifiesto la paresia de los miembros superiores e inferiores. En el primer caso se le solicita al paciente que mantenga los miembros superiores extendidos con los ojos cerrados. Normalmente, ambos miembros descenderán paulatinamente en forma simultánea. En caso de paresia, el miembro afectado lo hará con más rapidez que el indemne. Para los miembros inferiores se procederá de modo análogo después de ubicar al paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y algo separados para evitar que tomen contacto entre sí, o bien flexionando los muslos sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo, pidiéndole que los mantenga en esas posiciones el mayor tiempo posible. Ø La maniobra de Barré: se efectúa colocando al paciente en decúbito ventral con las piernas formando un ángulo recto con el muslo, es decir, verticales, y solicitándole que mantenga esa posición todo el tiempo posible. Normalmente ambas piernas caerán de manera suave y paulatina, y en caso de paresia, la del lado afectado lo hará antes que la del sano. Ø Existe también una maniobra de gran valor diagnóstico para evaluar la presencia de debilidad en los miembros superiores que consiste en pedir al paciente que gire sus dedos índices (prueba rotatoria de los índices) uno sobre el otro a una distancia entre ambos de 10 cm durante aproximadamente diez segundos, al principio con los ojos abiertos y luego cerrados. La prueba se considera positiva cuando el miembro parético disminuye o deja de girar. Cabe destacar que puede ser positiva aun en ausencia de aumento del tono muscular, debilidad o hiperreflexia en el miembro evaluado.