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ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS 1.- FILIACION - Nombre : - Edad : Fecha de Nacimiento : - Sexo : - Raza : - Religión : - Estado Civil : - Ocupación : - Grado de Instrucción : - Lugar de Nacimiento : - Procedencia : - Domicilio : - Fecha de Ingreso : Por :……….. - Fecha de elaboración de la Historia : - Informante : - Elaborada por :

Teléfono :

2.- TIEMPO DE ENFERMEDAD : ………………………… 3.- SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES : …………………………………………… 4.- ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO : Preguntar y tener en cuenta lo sgte : - Tiempo de enfermedad : ¿Desde cuando está Ud. Enfermo? Qué tiene? Que siente? - Forma de inicio de la enfermedad: brusca o insidiosa ¿Cómo empezó? - Descripción ordenada, detallada y cronológica de los síntomas y Signos.. Es día por día. Agotar todo y pasar al sgte día. Puede ser máximo una semana. Cuando son más días por ej : 1 mes ,establecer semana por semana. Si son 3 meses, analizar mes por mes.

- Condiciones en que se inició la enfermedad. Que estaba haciendo? Con ¿ Dónde ¿ Con quién estaba? - Factores que alivian o agravan sus molestias. - ¿ A qué atribuye su enfermedad y factores que determinaron su aparición? - Establecer el curso seguido por la enfermedad, desde el inicio hasta el momento actual. - Concomitancias : síntomas que ocurren en el mismo tiempo.

- Tratamientos recibidos y sus resultados obtenidos, Nombre, dosis, etc. - Complicaciones. - Cuadro sintomatológico actual. Es decir el último día, cuando lo traen al Hospital. - Funciones Biológicas : Apetito , Sed , Orina , Heces , Sueño .

Ejemplo : El Paciente refiere ( o el familiar refiere) que el paciente inició su enfermedad cinco días antes del ingreso, de inicio insidioso,presentando un cuadro caracterizado por (explicar el primer día,2do. 3er etc) : * Una vez que tengas todos estos datos podrás recién llenar el (2) tiempo de Enfermedad y (3) síntomas y signos principales

5.- REVISIÓN POR SISTEMAS : (OJO) Sólo si es necesario para obtener más datos, cuando el paciente es difícil o no se puede obtener información. ( revisar más adelante)

6.- ANTECEDENTES 6.1. PERSONALES (Conservar el orden) -

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Fisiológicos : Nacimiento, Tipo de atención, Lactancia, Inmunización, desarrollo Psicomotriz. Pubertad y vida sexual. Ginecológicos : Menarquia, Fecha de Última regla, Régimen catamenial(duración y ritmo) calidad y cantidad de flujo menstrual , menopausia, Flujo vaginal, Inicio de Relaciones sexuales, métodos anticonceptivos. Obstétricos : Gestaciones : Paridad : Abortos : Hijos Vivos. Hábitos Nocivos : Té : Café : Tabaco : Alcohol : Drogas. Alimentación : Calidad y cantidad. Frecuencia. Uso de condimentos. Vivienda : Propia o alquilada, Tipo de construcción, Número de habitaciones, Número de personas que habitan, servicios de luz, agua y desagüe, teléfono, cable e internet. Crianza de animales domésticos. Recojo de basura. Psicosocioeconómicos : situación de la familia, situación personal, situación profesional, vida afectiva, distracciones, horas de trabajo, horas de descanso , horas de sueño. Número de personas dependientes , ingreso mensual, ocupación del jefe de la familia, lugar de trabajo y personas que trabajan.

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Patológicos : Anotar todas las enfermedades, operaciones desde el nacimiento a la actualidad. En qué Hospital?. Preguntar por alergias y transfusiones sanguíneas. Ordenar según cronología.

6.2 FAMILIARES - Padre : edad, vive o no. Si falleció preguntar la causa.Si es sano o enfer mo. Investigar enfermedades ( ver relación en la parte inferior) - Madre : idem - Cónyuge : idem - Hijos : número. edades , sexo - Abuelos: sólo cuando el antecedente familiar es muy importante. Averiguar enfermedades: Diabetes, TBC, Obesidad, HTA, Enfermedad reumática, Enfermedades del Colágeno, Gota, Cáncer, Endocrinopatías, hemopatías, Alergias, Convulsiones.

EXAMEN FISICO. Realizar los 4 procedimientos : Inspección,Palpación,Percusión y Auscultación 1.- GENERAL 2.- PIEL Y FANERAS 3.- CABEZA 4.- OJOS 5.- NARIZ 6.- OIDOS 7.- BOCA 8.- OROFARINGE 9.- CUELLO 10.- TÓRAX, MAMAS Y APARATO RESPIRATORIO 11.- CARDIOVASCULAR 12.- ABDOMEN 13.- UROGENITAL 14.- COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES 15.- LINFÁTICOS 16.- RECTAL 17.- NEUROLÓGICO 18.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

RECOMENDACIONES

INTERROGATORIO O ANAMNESIS  

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Antes de iniciarlo, asegurarse que el paciente esté cómodo. No debe hacerse un “interrogatorio de juzgado”. Permitir al enfermo expresarse libremente, con sus propias palabras. Se le puede interrumpir para orientar el interrogatorio. Las preguntas directas se reservan para el final. Mostrar interés por el paciente como ser humano, sólo así le podrá ayudar e interrogar. Tener en cuenta los factores psicológicos y sociales, para conocer sus preocupaciones y sufrimientos. Relacionar el síntoma con el órgano afectado. Ejemplo : Si tiene dolor toráxico, preguntará la relación con el esfuerzo, con la respiración, con la deglución. Sólo así sew relacionará con el corazón, la pleura y con el esófago. Se debe pedir al enfermo que señale el lugar del cuerpo donde siente la molestia. Tratar de establecer las cualidades de sus molestias. Ejemplo : Si tiene dolor abdominal, aplicar el ALICIE y preguntar por las concomitancias como náuseas y vómitos, asimismo si hay diarrea.

Para establecer las características de los síntomas y signos podrá servir de ayuda. el acróstico : A parición. L ocalización. I ntensidad. C aracterísticas. I rradiaciones. E volución.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Consiste en indagar, ordenadamente, sobre la posible existencia de síntomas que pudieran haberse pasado por alto en el interrogatorio. Con esta revisión se descubre a veces síntomas de un padecimiento ya estudiado o de un padecimiento que todavía no había sido mencionado. 1. Piel : prurito. 2. Sistema colágeno : eritema facial en forma de mariposa. Infiltraciones cutáneas, nódulos subcutáneas. Sequedad excesiva de la piel. Astenia. Anemia, hipertensión, hematuria, perturbaciones digestivas o cardiovasculares. 3. Sistema Linfático : adenopatías superficiales, esplenomegalia. 4. Sistema motor : astenia, dolores musculares, tortícolis, lumbago. Rigidez muscular, contracturas musculares. 5. Sistema Osteo-articular : dolor, aumento de volumen, deformación y transtorno mecánico de las articulaciones. 6. Sistema Nervioso Cerebro espinal : Cefalea, Vértigos. Pérdidas de conocimiento. Transtornos del sueño. Transtornos motores. Neuralgias. Disestesias ( alteraciones subjetivas de la sensibilidad como hormigueos, calambres, punzadas, adormecimientos, etc.). Neurovegetativo : hipersensibilidad a los cambios de Temperatura, particularmente al frío ( criestesia ). Hipersensibildad a los tóxicos habituales ( café, alcohol, tabaco ). Lipotimia ortostática, crisis sudorales, hiperhidrosis palmar. Bochornos. Enfriamiento o adormecimiento de alguna parte del cuerpo. 7. Aparato Circulatorio : Disnea. Palpitaciones. Dolor toráxico. Edema. Dolor o pesadez epigástrica. Nicturia. Tos. Hemoptisis. Claudicación intermitente. Cianosis. 8. Aparato Respiratorio : Disnea. Tos. Expectoración. Dolor toráxico. Cianosis. Taquipnea. Bradipnea. Polipnea. Cornaje. 9. Aparato Digestivo : Halitosis. Glosodinia ( dolor a la lengua ). Odontalgia. Hemorragia gingival. Disfagia ( Dificultad en la deglución ). Odinofagia ( dolor de esófago ). Dispepsia. Anorexia. Plenitud gástrica. Náuseas. Regurgitación. Pirosis. Vómitos. Hematemesis. Dolor abdominal. Alteraciones en el hábito intestinal ( diarrea, estreñimiento, etc. ). Dolor a la defecación. Hemorragia ano-rectal. Enterorragia. Rectorragia. Melena. Disquesia. Humedad ano-rectal. Ictericia. Acolia. Coluria. 10. Aparato Urinario : Poliuria. Oliguria. Anuria. Edemas. Transtornos visuales. Manifestaciones de retención nitrogenada ( somnolencia, anorexia, vómitos, diarrea ) Dolor lumbar. Dolor a la micción (disuria). Polaquiuria. Hematuria. Nicturia. Nocturia. Piuria. Tenesmo Vesical.

Retención Urinaria. Incontinencia urinaria. Dificultad mecánica de la Micción. Modificaciones del chorro urinario. 11. Aparato Genital Hombre : Impotencia. Priapismo. Dispareunia ( dolor durante en el coito ) Hemospermia ( presencia de sangre en el semen ). Mujer : Transtornos del ritmo menstrual. Amenorrea ( suspensión de las menstruaciones ) Polimenorrea ( menstruaciones con intervalos menores de 21 días ). Oligomenorrea (período menstrual prolongado). Hipomenorrea ( menstruación escasa ). Hipermenorrea ( menstruación Abundante ). Dismenorrea ( menstruación dolorosa ). Metrorragia. 12. Glándulas de secreción interna : Tiroides : nerviosismo, intolerancia al calor,. Criestesia. Temblor. Hipersudoración. Crisis diarreicas. Dolor Abdominal. Palpitaciones. Adelgazamiento. Hipófisis, Suprarrenales y Gónadas : aumento o disminución de peso. Transtornos del crecimiento. Transtornos del desarrollo sexual. Masculinización. Pigmentación progresiva de la piel. Hipotálamo, Páncreas : polifagia , polidipsia , poliuria. Baja de peso. Paratiroides. Dolores óseos. Fracturas Convulsiones. Hiperelasticidad articular. 13. Sangre : Palidez progresiva, espontáneas.

astenia,

espontáneas.

Astenia.

hemorragias, equimosis

14. Órganos de los sentidos : Ojos : ardor ocular. Dolor en el globo ocular. Sensación de cuerpo extraño. Enrojecimiento. Lagrimeo. Dificultades en la visión, diplopía, secreciones. Oídos : dolor ( otalgia ) Disminución en la agudeza auditiva. Tinitus. Secreciones anormales ( otorrea ). Nariz : Estornudos. Secreciones anormales. Disminución de la percepción olfatoria ( hiposmia ). Aumento en la percepción olfatoria ( hiperosmia ). Percepción de malos olores ( cacosmia ). 15. Psiquismo : Funciones intelectuales : dificultad para la concentración. Déficit de memoria. Transtornos de la ideación. Estado emocional : depresión ( tristeza, pesimismo, tendencia al llanto, ideas de autoacusación, ideas de suicidio ).

Temor constante ( inquietud, miedo, terror, obsesiones, fobias ). Ansiedad (sensación de que algo va a sobrevenir de un momento a otro ). Angustia ( estado de ansiedad asociado a manifestaciones de desorden neurovegetativo generalmente por un estado de alteración emocional.

SECCIONES EN LA HISTORIA CLINICA DISTRIBUCIÓN ) EN EL FOLDER METALICO

HOSPITALARIA

(

1. HOJA DE GRÁFICA 2. ANAMNESIS 3. EXAMEN FÍSICO 4. EVOLUCIÓN MÉDICA 5. ORDENES MÉDICAS 6. TRATAMIENTO O TERAPÉUTICA 7. EXÁMENES DE LABORATORIO 8. EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA 9. OTROS RESULTADOS O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 10. HOJA DE CATEGORIZACIÓN SOCIAL 11. EPICRISIS NOTA.: En algunas situaciones especiales, existen secciones adicionales, que anteceden a la hoja de gráfica, como es el caso de : Balance Hídrico : que se usa en Cirugía, Medicina Interna, Pediatría y Gineco-Obstetricia, para controlar los ingresos y egresos. Hoja de Monitoreo : para controlar más estrechamente las Funciones Vitales. También se usa en monitoreo en las Intoxicaciones, para controlar las dosis del antídoto y las Funciones Vitales. Otro caso es el monitoreo de los latidos cardiofetales o cualquier otro cuando se quiere controlar mas seguido las funciones vitales.

EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS RECIENTE Filiación

Nombre : Eleuterio Sabino Mamani Sonco Edad : 65 años Fecha de nacimiento : 01 Marzo 1946 Sexo : Masculino Raza : mestiza Religión : Católica Estado Civil : casado Ocupación : obrero de construcción civil Grado de Instrucción : Primaria completa Lugar de Nacimiento : Ilave - Puno Procedencia : Arequipa Domicilio : Calle José Carlos Mariátegui Nº 467 Alto Misti Miraflores Fecha de Ingreso : 15 de Julio 2011 por Emergencia Fecha de Historia Clínica : 17 de Julio del 20011 Informante : el mismo paciente Elaborada por : Joel Córdova Sánchez externo V Semestre de Medicina Humana UCSM

Tiempo de Enfermedad : 3 días Síntomas y signos principales : fiebre, dolor abdominal,náuseas y vómitos, deposiciones líquidas con moco y sangre, pujo y tenesmo Historia de Enfermedad o relato : Paciente que inició su enfermedad 03 días antes del ingreso, de inicio insidioso, presentando un cuadro caracterizado por: malestar general, decaimiento, sensación de alza térmica,dolor abdominal difuso, de tipo retortijón, de moderada intensidad, sin irradiaciones, náuseas y vómitos alimenticios en número de dos, cantidad de más o menos ¼ de taza y deposiciones lìquidas en número de dos, amarillentas, con lientería, cantidad de 1 taza,sin moco sin sangre. Se automedica con una tableta de buscapina , que no le calma el dolor. El atribuye el cuadro a que consumió cebiche en un restaurant. Dos días antes del ingreso refiere haber presentado fiebre cuantificada en 38º C con escalosfríos, asimismo dolor abdominal difuso, tipo retortijón de moderada intensidad, náuseas y vómitos biliosos en número de cuatro por día, y deposiciones líquidas color café, cantidad abundante, con moco y sangre. Acude a Policlínico Escomel por Emergencia, donde el facultativo lo examina y le prescribe Cotrimoxazol 1 tb cada 12 hs y Hioscina 1 tb condicional al dolor y dieta líquida, sin obtener mejoría. Un día antes del ingreso, el paciente desmejora, los vómitos se hacen más frecuentes, de carácter bilioso escaso, el dolor abdominal persiste de tipo retortijón y las deposiciones ya son netamente sanguinolentas con moco, agregándose pujo y tenesmo, lo cual obliga a que sea llevado a Emergencia de éste Hospital, donde es examinado, ordenándose su hospitalización. Funciones biológicas : apetito disminuido, sed aumentada, orinas escasas de color café. Deposiciones descritas. Sueño alterado.

Dr. Nelson Rodrigo Linares Docente Coordinador de Curso Semiología y Propedéutica Médica I Código 1579