Bab Iv.docx

BAB IV PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

4.1

Hasil Pendokumentasian

4.1.1 Asuhan Kebidanan Kehamilan Data Subjektif Masuk ke Klinik Tanggal, Jam : 1 April 2019, 11.00 WIB

Biodata Nama

:

Ibu Ny. N

Suami Tn. R

Umur

:

33 Tahun

37 Tahun

Agama

:

Islam

Islam

Suku/Bangsa :

Aceh/Indonesia

Aceh/Indonesia

Pendidikan

:

SMA

SMA

Pekerjaan

:

IRT

Kepala Desa

Alamat

:

Trueng Campli

Trueng Campli

No. Hp

:

-

-

1.

Kunjungan saat ini : Kunjungan Pertama Keluhan Utama :

Ibu

mengatakan

ingin

memeriksakan

kehamilannya 2.

Riwayat perkawinan Kawin 1 kali, Kawin pertama umur 24 tahun.

3.

Riwayat menstruasi Menarche umur 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, tidak dismenorhea,

40

banyaknya 50-60 cc. HPHT 09- 07- 2017, TTP : 16- 04- 2018 4.

Riwayat kehamilan a. Riwayat ANC ANC sejak umur kehamilan minggu. ANC di posyandu. Frekuensi

:

Trimester I Trimester II 1 kali Trimester III I kali

b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 16 minggu, pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 18 kali. c. Pola nutrisi Frekuensi :

Makan 3x sehari

Minum 8x sehari

Jenis

:

Nasi, lauk, sayur

air putih

Jumlah

:

1 piring

± 8 gelas

Keluhan

:

Tidak ada

tidak ada

BAB

BAK

Frekuensi :

1x/2 hari

5x/hari

Warna

Kecoklatan

jernih-kekuningan

Lembek

-

d. Pola eliminasi

:

Konsistensi : e. Pola aktivitas Kegiatan sehari-hari

: mengerjakan pekerjaan rumah tangga.

Istirahat/tidur

: 8 jam/hari

Seksualitas

: Tidak ditanyakan.

41

Frekuensi

: 1 x/minggu

Keluhan

: tidak ada

f. Personal hygine Kebiasaan mandi 2 kali/hari. Kebiasaan membersihkan alat kelamin setiap selesai BAB dan BAK. Kebiasaan mengganti pakaian dalam 3 kali/hari. Jenis pakaian dalam yang digunakan berbahan katun. g. Imunisasi TT 1 tanggal : Belum mendapat imunisasi TT

5.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Ibu mengatakan bahwa ini kehamilannya yang pertama.

6.

Riwayat kontrasepsi Ibu mengatakan bahwa belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

7.

Riwayat kesehatan a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita tidak ada. b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga tidak ada. c. Riwayat keturunan kembar tidak ada. d. Kebiasaan-kebiasaan Merokok tidak pernah (perokok pasif)

42

Minum jamu-jamuan tidak pernah Minum-minuman keras tidak pernah Tidak ada pantangan makan dan minum Nafsu makan bertambah 8.

Keadaan psikososial spiritual a. Kehamilan ini diinginkan b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang cukup. c. Penerimaan terhadap kehamilan saat ini diterima. d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan mendukung. e. Ketaatan ibu dalam beribadah rajin.

Data Objektif 1.

Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Composmentis b. Tanda vital TD

: 90/60 mmHg

Nadi

: 78 x/i

Pernafasan

: 18 x/i

Suhu

: 37°C

c. TB

: 142 cm

BB

: 48 kg

IMT

: 19, 84 kg/m2 (BB sebelum hamil : 40 kg)

43

LILA

: 24,5 cm

d. Kepala 1) Rambut

: hitam, lurus tidak ada ketombe dan tidak rontok

2) Muka

: simetris, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum

3) Mata a. Oedem

: tidak oedema

b. Conjungtiva

: merah muda

c. Sklera

: putih

4) Hidung

: simetris kanan kiri, bersih, tidak ada benjolan

5) Telinga

: simetris, tidak ada serumen

6) Mulut /gigi / gusi

: bersih, tidak ada caries, tidak ada stomatitis

e. Leher 1) Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran thyroid 2) Tumor

: tidak ada pembengkakan

3) Pembesaran

: tidak ada pembesaran

kelenjar limfe

f. Abdomen Bentuk

: Asimetris

Bekas luka

: Tidak ada

44

Strie gravidarum

: Tidak ada

Palpasi leopold Leopold I

: Teraba satu bagian bulat dan lunak

Leopold II

:Teraba satu

bagian panjang

memapan

pada bagian sebelah kanan perut ibu dan bagian kecil pada sebelah kiri perut ibu. Leopold III

:Teraba satu

bagian bulat, keras dan

dapat

digoyangkan Leopold IV

: Konvergen

TFU

: 24 cm

TBJ

: (24-12) x 155 = 1860 gram

Auskultasi DJJ : Punctum maksimum : kuadran kanan bawah Frekuensi

: 136 x/m

f. Ektremitas Oedem

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Refleks patella : (+) g. Genetalia Luar Varices

: Tidak ada

Bekas luka

: Tidak ada

45

Pengeluaran

: Tidak ada

h. Anus Haemoroid 2.

: Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang Hb : 10,3 gr/dl

ASESSMENT Ny. D G1 P0 A0 usia kehamilan 28-30 minggu dengan anemia ringan, intrauterin, PUKI, janin tunggal, janin hidup, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk PAP, ibu belum mendapat imunisasi TT.

PLANNING 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia ringan. 2. Menjelaskan kepada ibu penyebab anemia yang dialaminya dikarenakan kurangnya kadar haemoglobin dalam sel darah merah yang salah satunya disebabkan oleh defisiensi zat besi. 3. Memberikan ibu suplemen zat besi. Tablet Fe 30 mg 2 x 1/hari di pagi dan malam hari sebelum tidur dengan air putih atau jus untuk mengatasi anemia yang terjadi pada ibu. 4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang dan berserat, yaitu mengkonsumsi beragam makanan seperti nasi, sayur, lauk dan buah. 5. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya kehamilan Trimester III, yaitu : 46

a. Perdarahan pervaginam. b. Demam tinggi. c. Air ketuban keluar sebelum waktunya. d. Bayi dalam kandungan gerakannya berkurang atau tidak bergerak. e. Bengkak kaki, tangan, wajah dan sakit kepala berat atau pandangan kabur. Ibu dapat menyebutkan 4 dari 5 tanda bahaya Trimester III. 6. Menjelaskan kepada ibu tentang imunisasi Tetanus Toksoid (TT). Dimana untuk mencegah terjadinya tetanus neonatorum, ibu hamil harus mendapatkan imunisasi TT. Ibu hamil minimal memiliki status imunisasi T2 agar mendapatkan perlindungan terhadap infeksi tetanus. 7. Menganjurkan ibu untuk melakukan imunisasi TT. 8. Menganjurkan ibu untuk tetap rileks dan berpikir positif bahwa kehamilan dan persalinannya akan berjalan dengan normal. 9. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 20 Februari 2018 atau jika ada keluhan.

EVALUASI 1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia ringan. 2. ibu mengerti penyebab anemia yang dialaminya 3. ibu mau mengonsumsi suplemen zat besi. 4. ibu mau untuk mengkonsumsi makanan seimbang dan berserat. 5. Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan trimester III. 6. Ibu mengerti tentang pentingnya imunisasi TT dalam kehamilan.

47

7. Ibu mau melakukan imunisasi Tetanus Toksoid (TT). 8. Ibu bersedia untuk tetap rileks dan berpikir positif bahwa kehamilan dan persalinannya akan berjalan dengan normal. 9. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 20 februari 2018 atau jika ada keluhan.

48

49