Bab Iii.docx

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1

Pengkajian 1. Identitas Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua, dan pekerjaan orang tua. 2. Keluhan Utama Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan pasien lemah. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Didapatkan adanya keluhan panas mendadak dengan disertai menggigil dan saat demam kesadaran kompos mentis. Panas turun terjadi antara hari ke-3 dan ke-7, dan anak semakin lemah. Kadangkadang disertai keluhan batuk pilek, nyeri telan, mual, muntah, anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal, serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit, gusi (grade III, IV), melena atau hematemasis. 4. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, anak biasanya mengalami serangan ulangan DHF dengan type virus yang lain. 5. Riwayat Imunisasi Apabila

anak

mempunyai

kekebalan

yang

baik,

maka

kemumgkinan akan timbulnya komplikasi dapat dihindarkan. 6. Riwayat Gizi Status gizi anak yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk dapat berisiko, apabila ada faktor predisposisinya. Anak yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah,dan nafsu akan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka anak dapat

13

14

mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang. Kondisi lingkungan

sering terjadi pada daerah yang padat

penduduknya dan lingkumgan yang kurang bersih (seperti yang mengenang dan gantungan baju yang di kamar). 7. Pola Fungsi Kesehatan a. Nutrisi dan metabolisme : frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang, dan nafsu makan menurun. b. Eliminasi BAB: kadang-kadang anak mengalami diare atau konstipasi. c. Sementara DHF grade III-IV bisa terjadi melena. d. Eliminasi BAK : perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak, sakit atau tidak. Pada DHF grade IV sering terjadi hematuria. e. Tidur dan istirahat : anak sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kualitas dan kuantitas tidur maupun istirahatnya kurang. f. Kebersihan : upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti. 8. Pemeriksaan Fisik Meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan grade DHF, keadaan fisik anak adalah : 1) Kesadaran

: Apatis

2) Vital sign

: TD : 110/70 mmHg00

3) Kepala

: Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II,III, IV. Pada mulut didapatkan bahwa mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi, dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami

15

hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telingga (grade II, III, IV). 4) Mata

: simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, mata anemis.

5) Telinga

: simetris, bersih tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

6) Hidung

: ada perdarahan hidung / epsitaksis

7) Mulut

: mukosa mulut kering, bibir kering, dehidrasi, ada perdarahan pada rongga mulut, terjadi perdarahan gusi.

8) Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kekakuan leher tidak ada, nyeri telan

9) Dada a. Inspeksi

: Simetris, ada penggunaan otot bantu pernafasan

b. Auskultasi

: Tidak ada bunyi tambahan

c. Perkusi

: Sonor

d. Palpasi

: Taktil fremitus normal

10) Abdomen a. Inspeksi

: bentuk cembung, pembesaran hati (hepatomegali)

b. Auskultasi

: bising usus 8x/menit

c. Perkusi

: tympani

d. Palpasi

: turgor kulit elastis, nyeri tekan bagian atas

11) Ekstrimitas

: sianosis, ptekie, echimosis, akral dingin, nyeri otot, sendi tulang

12) Genetalia

: bersih tidak ada kelainan di buktikan tidak terpasang kateter

13) Sistem integumen a. Adanya peteki pada kulit, turgor kulit menurun, dan muncul keringat dingin dan lembab. b. Kuku sianosis atau tidak.

16

c. Bentuk dada simetris dan kadang-kadang sesak. Pada fhoto thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan, (efusi pleura), rales, ronchi, yang biasanya terdapat pada grade III dan IV. 9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan adanya infeksi dengue adalah : a. Uji rumple leed / tourniquet positif b. Darah, akan ditemukan adanya trombositopenia, hemokonsentrasi, masa perdarahan memanjang, hiponatremia, hipoproteinemia. c. Air seni, mungkin ditemukan albuminuria ringan d. Serologi Dikenal beberapa jenis serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue antara lain : uji IgG Elisa dan uji IgM Elisa e. Isolasi virus Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body technique test secara langsung / tidak langsung menggunakan conjugate (pengaturan atau penggabungan) f. Identifikasi virus Identifikasi virus dengan melakukan fluorescence anti body tehnique test secara langsung atau tidak langsung dengan menggunakan conjugate g. Radiology h. Pada fhoto thorax selalu didapatkan efusi pleura terutama disebelah hemi thorax kanan

3.2

Diagnosa Keperawatan 1. Devisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan dirongga paru (effusi pleura)

17

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigin dalam jaringan menurun. 4. Hipertemi berhubungan dengan terjadinya veremia 5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis (viremia) 6. Intake nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah , anoreksia

3.3

Intervensi Keperawatan 1. Devisit volume cairan berhubungan dengan berpindahnya cairan intraseluler ke ekstraseluler Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat terpenuhi KH

:

a. Menyatakan pemahaman faktor penyebab dan perilaku yang, perlu untuk memperbaiki defisit cairan b. Menunjukkan perubahan keseimbangan cairan, dibuktikan oleh haluaran urine adekuat, tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab, turgor kulit baik. c. Volume cairan cukup, input cukup, output tidak berlebih.

Intervensi: a. Kaji keadaan umum pasien (lemah pucat, tachicardi) serta tandatanda vital. Rasional : Menetapkan data dasar pasien, untuk mengetahui dengan cepat penyimpangan dari keadaan normalnya b. Observasi adanya tanda-tanda syok. Rasional : Agar dapat segera dilakukan t.indaka.n untuk menangani syok yang dialami pasien. c. Berikan cairan intravaskuler sesuai program dokter.

18

Rasional : Pemberian cairan IV sangat penting bagi pasien yang mengalami defisit volume cairan dengan keadaan umum yang buruk karena cairan langsung masuk kedalam pembuluh darah. d. Anjurkan pasien untuk banyak minum Rasional : Asupan cairan

sangat diperlukan untuk menambah

volume cairan tubuh. e. Kaji tanda dan gejala dehidrasi atau hipovolemik (riwayat muntah diare, kehausan turgor jelek). Rasional : Untuk mengetahui penyebab devisit volume cairan, jika haluaran urine < 25 ml/jam, maka pasien mengalami syok f. Kaji perubahan haluaran urine dan monitor asupan haluaran Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dan tingkatan dehidrasi. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan dirongga paru (effusi pleura) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas menjadi efektif atau normal KH: Menunjukkan pola nafas efektif dan paru jelas dan bersih.

Intervensi: a. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Rasional : Kecepatan biasanya meningkat, dispnea dan terjadi peningkatan kerja nafas. b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas ronchi Rasional : Ronchi menyertai obstruksi jalan nafas atau kegagalan pernafasan. c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Rasional : Duduk tinggi memungkinkan pengembangan paru dan memudahkan

pernafasan

diafragma,

meningkatkan pengisian udara segmen paru. d. Bantu pasien mengatasi takut atau ansietas.

pengubahan

posisi

19

Rasional : Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan ketidakmampuan bernafas atau terjadinya hipoksemia e. Berikan oksigen tambahan Rasional : Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas. 3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigin dalam jaringan menurun. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan suplai oksigen ke jaringan adekuat. KH

: Menunjukkan peningkatan perfusi secara individual

misalnya tidak ada sianosis dan kulit hangat.

Intervensi: a. Auskultasi frekuensi dan irama jantung cacat adanya bunyi jantung ekstra. Rasional : Tachicardia sebagai akibat hipoksemia kompensasi upaya peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan, gangguan irama

berhubungan

dengan

hipoksemia,

ketidakseimbangan

elektrolit. Adanya bunyi jantung tambahan terlihat sebagai peningkatan kerja jantung. b. Observasi perubahan status metal Rasional : Gelisah

bingung

disorientasi

dapat

menunjukkan gangguan aliran darah serta hipoksia. c. Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa. Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku membran bibir atau lidah dingin menunjukkan vasokonstriksi prifer (syok) atau gangguan aliran darah perifer. d. Ukur haluaran urine dan catat berat jeuis urine Rasional : Syok lanjut atau penurunan curah jantung menimbulkan penurunan perfusi ginjal dimanifestasi oleh penurunan haluaran urine dengan berat jenis normal atau meningkat e. Berikan cairan intra vena atau peroral sesuai indikasi.

20

Rasional : Peningkatan cairan diperlukan untuk menurunkan hiperviskositas darah (Potensial pembentukan trombosit) atau mendukung volume sirlukasi atau perfusi jaringan. 4. Hipertemi berhubungan dengan terjadinya veremia Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan temperatur suhu

dalam batas normal (36°-37° C). KH

:

a. Klien tidak menunjukkan kenaikan srihu tubuh. b. Suhu tubuh dalam batas normal (36°-37° C)

Intervensi: a. Kaji saat timbulnya demam Rasional : Untuk mengidentifikasi pola demam pasien b. Observasi tanda-tanda vital Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. c. Tingkatkan intake cairan. Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi asupan cairan d. Catat asupan dan keluaran Rasional

: untuk mengetahui ketidakseimbangancairan tubuh

e. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter Rasional

: pemberian cairan sangat penting bagi pasien

dengan suhu tinggi. 5. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis (viremia) Tujuan

:

Setelah

dilakukan

berkurang/hilang KH

:

a. Rasa nyaman pasien terpenuhi b. Nyeri berkurang atau hilang

tindakan

keperawatan

nyeri

21

Intervensi: a. Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien dengan skala nyeri (0 - 10), tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respon pasien terhadap nyeri. Rasional

: Untuk mengetahui berat nyeri yang dialami pasien

b. Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri. Rasional : Dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien. c. Berikan posisi yang nyata dan, usahakan situasi ruang yang terang. Rasional

: Untuk mengurangi rasa nyeri .

d. Berikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri. Rasional

: Dengan melakukan aktivitas lain, pasien dapat

sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami. e. Berikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan temanteman atau orang terdekat. Rasional

: Tetap berhubungan dengan orang-orang terdekat

atau teman membuat pasien bahagia dan dapat mengalihkan, perhatiannya terhadap nyeri. f. Berikan obat analgetik (Kolaborasi dengan dokter) Rasional

: Obat analgetik dapat menekan atau mengurangi

nyeri pasien. 6. Intake nutrisi kurang dari, kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah , anoreksia Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi. KH

: Pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan

porsi yang dibutuhkan atau diberikan .

Intervensi: a. Kaji keluhan mual dan muntah yang dialami oleh pasien

22

Rasional : Untuk menetapkan cara mengatasinya. b. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Rasional : Untuk menghindari mual dan muntah c. Jelaskan manfaat nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. Rasional : Meningkatkan Pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga motivasi pasien untuk makan meningkat. d. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur dan dihidangkan saat masih hangat. Rasional : membantu mengurangi

kelelahan

pasien dan

meningkatkan asupan makanan. e. Catat jumlah dan porsi makanan yang dihabiskan Rasional : untuk mengetahui pemenuhan nutrisi pasien. f. Ukur berat badan pasien setiap hari. Rasional : untuk mengetahui status gizi pasien

3.4

Implementasi Keperawatan Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuaidengan

rencana

yang

telah

ditetapkan.Selama

pelaksanaan

kegiatandapat bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatanperlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI,1989;162 ).

3.5

Evaluasi Keperawatan Tahap

evaluasi

dalam proses

keperawatan

menyangkut

pengumpulandata subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuanpelayanan keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkahevaluasi ini merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya ( Santosa.NI, 1989;162).