Bab Ii.docx

BAB II LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi No. RM

:

59-73-26

Nama

:

Tn.M

Jenis kelamin

:

Laki-laki

Tanggal Lahir/Usia

:

8 september 1957 / 61 tahun

Alamat

:

Palembang

Pekerjaan

:

Buruh Harian Lepas

Status perkawinan

:

Menikah

Agama

:

Islam

Tanggal Pemeriksaan : Ruangan

:

Ahmad Dahlan 4 Bed 2

Dokter Pemeriksa

:

dr. Dini, Sp.P

Co. Asisten

:

Tiara khairina, S.Ked.

MRS

:

19 Oktober 2018

2.2. Anamesis Keluhan Utama Sesak napas sejak 1 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh batuk hilang timbul, berdahak, warna putih kehijauan, kental, dan sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun. Pasien tidak mengeluh sesak napas, demam, mual muntah dan keringat malam (-). BAK dan BAB juga tidak ada keluhan. Kemudian pasien berobat di puskesmas dan diberi obat batuk tetapi keluhan tidak berkurang.

2

3

Sejak 2 bulan SMRS, pasien sering merasakan sesak napas. Sesak napas sering mucul setelah batuk-batuk. Sesak juga sering timbul apabila pasien melakukan aktivitas sedang-berat seperti berjalan jauh. Pasien juga mengeluh sering demam pada sore dan malam hari, tidak tinggi, naik turun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual tetapi tidak muntah. Pasien merasakan lebih kurus karena berat badannya menurun. Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas yang berat. Sesak napas muncul saat batuk-batuk dan sedang tidak melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh demamdan badan terasa lemas. Kemudian pasien dibawa berobat oleh keluarganya ke IGD RSMP dan dirawat di bagian PDL RSMP.

Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat sakit TB paru diakui (+), Pada tahun 2012 pasien mengeluh gejala yang sama seperti ini dan dinyatakan menderita TB paru. Kemudian pasien menjalani pengobatan OAT tetapi tidak tuntas (5 bulan) dan tidak langsung dinyatakan sembuh.



Riwayat sakit hipertensi disangkal



Riwayat sakit Asma disangka



Riwayat sakit kencing manis disangkal



Riwayat sakit jantung disangkal



Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat penyakit TB di keluarga disangkal  Riwayat hipertensi disangkal

4

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal) Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Gizi

: (BB 40 kg,TB:160 cm) IMT= 15,6 (Gizi Kurang)

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 76 x/ menit, teratur, isi dan tegangan cukup

Pernapasan

: 26 x/ menit

Temperatur

: 36,8º celcius

Keadaan Spesifik Kulit Warna cokelat, scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal. KGB KGB di submandibula, supraclavicula, leher, axila, inguinal tidak teraba. Kepala Bentuk normocephali, warna rambut hitam, rontok (-), deformitas (-) Mata Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor. Hidung Deformitas (-), septum deviasi (-), mukosa hidung normal, epistaksis (-)

5

Telinga Deformitas (-), nyeri tekan (-), selaput lendir baik, pendengaran baik.

Mulut Mukosa bibir sianosis (-), T1/T1, gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), Pharynx hiperemis (-).

Leher Pembesaran KGB dan kelenjar thyroid (-), JVP (5+0) cmH2O, kaku kuduk (-). Dada Bentuk dada simetris, retraksi (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-) Paru: Anterior Inspeksi

: Statis: kanan sama dengan kiri Dinamis: tidak ada yang tertinggal

Palpasi

: Stemfremitus kanan = kiri

Perkusi

: Paru kanan : Redup pada ICS 5-7 Paru kiri : Redup pada ICS 4-7

Auskultasi

: vesikuler (+) meningkat, ronki basah halus di seluruh lapangan paru kanan dan lapangan bawah paru kiri, wheezing (-).

6

Posterior Inspeksi

: Statis: kanan sama dengan kiri Dinamis: tidak ada yang tertinggal

Palpasi

: Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Paru kanan : Redup pada ICS 5-7 Paru kiri : Redup pada ICS 4-7

Auskultasi

: vesikuler (+) meningkat, ronki basah halus di seluruh lapangan paru kanan dan lapangan bawah paru kiri, wheezing (-).

Jantung Inspeksi

: Ictus cordis terlihat, setinggi ICS 6 mid midclavicula sinistra

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS 6

Perkusi

: Batas jantung kanan atas ICS II, parasternal dextra Batas jantung kiri bawah ICS 6 mid clavicula sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I/II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

7

Abdomen Inspeksi

: cekung, venektasi (-)

Palpasi

: lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium, turgor kulit kembali lambat.

Perkusi

: thympani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Genital

: tidak diperiksa

Ekstremitas Ekstremitas atas

: gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak

tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor

kembali lambat (-), CRT < 2” Ekstremitas bawah : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), turgor kembali lambat (-), CRT < 2”

8

Pemeriksaan Penunjang - Pemeriksaan foto thorax didapatkan gambaran berawan (infiltrat) pada apex paru dan cavitas paru Kesan: KP / TB paru aktif Pemeriksaan Sputum BTA : () Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

BTA I

-

-

BTA II

-

-

BTA III

-

-

Pemeriksaan Laboratorium : (21 April 2013) Hb: 10,5 g/dl (menurun) Leokosit : 13.400 /mm3 (meningkat) Trombosit : 625.000 /mm3 LED : 35 mm/ jam (meningkat) Dift count: 1/0/0/75/11/13 BSS:

9

RESUME Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh batuk hilang timbul, berdahak, warna putih kehijauan, kental, dan sulit dikeluarkan. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun. Pasien tidak mengeluh sesak napas, demam, mual muntah dan keringat malam (-). BAK dan BAB juga tidak ada keluhan. Kemudian pasien berobat di puskesmas dan diberi obat batuk tetapi keluhan tidak berkurang. Sejak 2 bulan SMRS, pasien sering merasakan sesak napas. Sesak napas sering mucul setelah batuk-batuk. Sesak juga sering timbul apabila pasien melakukan aktivitas sedang-berat seperti berjalan jauh. Pasien juga mengeluh sering demam pada sore dan malam hari, tidak tinggi, naik turun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan mual tetapi tidak muntah. Pasien merasakan lebih kurus karena berat badannya menurun. Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak napas yang berat. Sesak napas muncul saat batuk-batuk dan sedang tidak melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh demamdan badan terasa lemas. Kemudian pasien dibawa berobat oleh keluarganya ke IGD RSMP dan dirawat di bagian PDL RSMP. Vital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 76 kali/menit, teratur, isi dan tegangan cukup RR : 26 kali/menit Temperatur : 37,80C Pada pemeriksaan paru didapatkan stemfremitus kanan = kiri, redup di apex paru kanan dan ronki basah halus di seluruh lapangan paru kanan dan lapangan bawah paru kiri. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrium, turgor kulit kembali lambat.

10

DIAGNOSA BANDING



Susp. TB Paru Kasus Putus Obat



PPOK



Pneumonia

DIAGNOSA KERJA Susp. TB Paru Kasus Putus Obat

PENATALAKSANAAN Non farmakologis -

Observasi KU & vital sign

-

O2 nasal 3L/menit

-

Diet nasi biasa

Farmakologi -

IVFD RL gtt XX/m

-

Ambroxol syr 3x1 C

-

Antasid syr 3x1 C

-

PROGNOSIS 

Quo ad vitam



Quo ad functionam : dubia ad bonam

:

dubia ad bonam

11