Bab I.docx

BAB I STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1 IDENTIFIKASI Nama

: Ny. SA

Umur

: 61 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jln. SH Wardoyo RT/RW 09/03 7 ULU Seberang ULU 1

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pangkas rambut keliling

MRS Tanggal

: 21 Maret 2019

No. RM

: 27.13.26

1.2 ANAMNESA (25 Maret 2019) Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.

 2 jam SMRS, saat penderita beraktivitas tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan, tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal, nyeri, kesemutan,dll pada sisi yang lemah. Penderita juga tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kananya Kelemahan pada tungkai dan lengan kanan dirasakan sama berat. Sehari hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita mengot dan bicaranya tidak pelo.

1

Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri, penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Trauma tidak ada. Darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK (25 Maret 2019) Status Pasien Kesadaran

: E4V5M6

Gizi

: Baik

Suhu Badan

: 37,2ºC

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Berat Badan

: 65 kg

Tinggi Badan

: Tidak diperiksa

Status Internus Jantung

: BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru

: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Hepar

: Pembesaran (-)

Lien

: Pembesaran (-)

Anggota Gerak

: Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT < 2’

Genitalia

: Tidak diperiksa

2

Status Psikiatrikus Sikap

: Kooperatif

Ekspresi Muka : Wajar

Perhatian

: Ada

Kontak Psikis : Ada

Status Neurologikus A. KEPALA Bentuk

: Brachiocephali

Ukuran

: Normocephali

Simetris

: simetris

B. LEHER Sikap

: lurus

Deformitas

:

tidak ada

Torticollis

: tidak ada

Tumor

:

tidak ada

Pembuluh darah

:

Tidak ada pelebaran

Kaku kuduk : tidak ada

C.SYARAF-SYARAF OTAK 1. N. Olfaktorius

Kanan

Kiri

Penciuman

Normosmia

Normosmia

Anosmia

Tidak ada

Tidak ada

Hyposmia

Tidak ada

Tidak ada

Parosmia

Tidak ada

Tidak ada

2. N. Optikus

Kanan

Kiri

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Anopsia

Tidak ada

Tidak ada

Hemianopsia

Tidak ada

Tidak ada

Visus Campur visi

Fundus Oculi - Papil edema

tidak dilakukan pemeriksaan

- Papil atrofi

tidak dilakukan pemeriksaan

3

- Perdarahan

tidak dilakukan pemeriksaan

retina

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens Pemeriksaan

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

Celah mata

simetris

simetris

Ptosis

tidak ada

tidak ada

- Strabismus

tidak ada

tidak ada

- Exopthalmus

tidak ada

tidak ada

- Enopthalmus

tidak ada

tidak ada

- Deviation

tidak ada

tidak ada

Tidak ada

Sikap bola mata

conjugae Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Pupil - Bentuk

Bulat

Bulat

Ø 3 mm

Ø 3 mm

isokor

isokor

tidak ada

tidak ada

- Langsung

Positif

Positif

- Konsensuil

Positif

Positif

- Akomodasi

Positif

Positif

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

- Diameter - Iso/anisokor - Midriasis/miosis - Refleks cahaya

- Argyl Robetson 4. N. Trigeminus Motorik - Menggigit - Trismus - Refleks kornea

Kuat

Kuat

Tidak ada

Tidak ada

Positif

Positif

4

Sensorik - Dahi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Pipi

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Dagu

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

5. N. Facialis Motorik

Kanan

Kiri

Normal, simetris

Normal, simetris

- Menutup mata

Lagophtalmus tidak ada

lagophtalmus tidak ada

- Menunjukkan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tertinggal

Tidak ada kelainan

- Mengerutkan dahi

gigi - Lipat nasolabialis - Bentuk muka - Istirahat

Simetris

- bicara/bersiul

Normal

Sensorik -

2/3

depan

tidak ada kelainan

lidah Otonom -

Salivasi

tidak ada kelainan

-

Lakrimasi

tidak ada kelainan

- Chvostsek’s sign

Negatif

6. N. Cochlearis

F Kanan

Kiri

Suara bisikan

Terdengar

Terdengar

Detik arloji

Terdengar

Terdengar

Test Weber

tidak dilakukan pemeriksaan

Test Rinne

tidak dilakukan pemeriksaan

5

7. N. Glossopharingeus dan N. Vagus Motorik

Kanan

Arcus pharingeus

Kiri Simetris kanan dan kiri

Uvula

Di tengah

Gangguan menelan

Tidak ada

Suara serak/sengau

Tidak ada

Denyut jantung

BJ I/II normal, reguler

Refleks - Muntah

Positif

- Batuk

Positif

- Okulokardiak

Normal

- Sinus karotikus

Normal

Sensorik - 1/3 belakang lidah

Tidak di periksa

8. N. Accessorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Simetris, tidak ada hambatan

Memutar kepala

Simetris, tidak ada hambatan

9. N. Hypoglossus

Kanan

Kiri Deviasi lidah tidak ada

Menjulurkan lidah Fasikulasi

Tidak ada

Tidak ada

Atrofi papil

Tidak ada

Tidak ada

Disartria

Tidak Ada

Tidak Ada

D. COLLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis

:

tidak ada kelainan

Scoliosis

:

tidak ada kelainan

Lordosis

:

tidak ada kelainan

Gibbus

:

tidak ada kelainan

6

Deformitas

:

tidak ada kelainan

Tumor

:

tidak ada kelainan

Meningocele

:

tidak ada kelainan

Hematoma

:

tidak ada kelainan

D. BADAN DAN ANGGOTA GERAK FUNGSI MOTORIK Lengan

Kanan

Gerakan

Cukup

Kekuatan

Kiri Cukup

4

5

Hipertoni

Eutoni

- Biceps

hiperrefleks

Normal

- Triceps

Normal

Normal

- Periost radius

Normal

Normal

- Periost ulna

Normal

Normal

Negatif

Negatif

Tungkai

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Cukup

Kekuatan

4

5

Hipertoni

Eutoni

- Paha

Negatif

Negatif

- Tungkai

Negatif

Negatif

- KPR

hiperrefleks

Normal

- APR

Normal

Normal

Tonus Reflek fisiologis

Reflek patologis - Hoffman Tromner

Tonus Klonus

Reflek fisiologis

7

Reflek patologis - Babinsky

Negatif

Positif

- Chaddock

Negatif

Negatif

- Oppenheim

Negatif

Negatif

- Gordon

Negatif

Negatif

- Schaeffer

Negatif

Negatif

- Rossolimo

Negatif

Negatif

- Mendel Bechterew

Negatif

Negatif

Reflek kulit perut - Atas

Normal

- Tengah

Normal

- Bawah

Normal

SENSORIKTidak terdapat gangguan sensorik pada sisi yang lemah F. GAMBAR N.VII  Lipat nasolabialis; bentuk muka saat istirahat, bicara dan menunjukkan gigi: deviasi ke kanan

N.VII  Lipat nasolabialis; bentuk muka saat istirahat, bicara dan menunjukkan gigi: deviasi ke kanan

Gerakan: Cukup Kekuatan: 4, eutoni Refleks fisiologis: Hiperefleks Gerakan:Kurang Kekuatan: 4 Refleks fisiologis: Normal Refleks patologis: Babinsky (-)

Keterangan: Hemiparese Dextra Tipe Spastik + Parese N.VII Dextra Tipe Sentral 8

G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL GRM Kanan Kaku kuduk

Kiri Tidak ada

Kernig

Tidak ada

Tidak ada

Lasseque

Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Brudzinsky: -

Neck

Tidak ada

-

Cheek

Tidak ada

-

Sypmphisis

-

Leg I

Tidak ada

Tidak ada

-

Leg II

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

H. GAIT DAN KESEIMBANGAN Gait

Keseimbangan

Ataxia

belum dapat dinilai

Romberg

belum dapat dinilai

Hemiplegic

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Dysmetri

belum dapat dinilai

Scissor

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Jari-jari

belum dapat dinilai

Propulsion

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Jari-hidung

belum dapat dinilai

Histeric

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Tumit-lutut

belum dapat dinilai

Limping

belum dapat dinilai

Dysdiadochokinesiabelum dapat dinilai

Steppage

:belum Belumdapat dapatdinilai dinilai

Trunk Ataxia

belum dapat dinilai

Astasia-abasia

belum dapat dinilai

Limb Ataxia

belum dapat dinilai

I. GERAKAN ABNORMAL Tremor

: Tidak ada

Myoclonic

: Tidak ada

Chorea

: Tidak ada

Ballismus

: Tidak ada

Dystoni

: Tidak ada

Athetosis

: Tidak ada

9

J. FUNGSI VEGETATIF Miksi

: Normal

Defekasi

: Normal

Ereksi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

K. FUNGSI LUHUR Afasia motorik

: Tidak ada

Afasia sensorik

: Tidak ada

Afasia nominal

: Tidak ada

Apraksia

: Tidak ada

Agrafia

: Tidak ada

Alexia

: Tidak ada

L. SIRIRAJ SKOR Rumus: (2,5 x S) + ( 2 x M) + (2 x N) + (0,1 x D) – (3 x A) - 12 (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80 mmHg) - (3 x 0) – 12 = -4 Interpretasi: Stroke Non Hemoragik

S: kesadaran

0: CM

1: somnolen

M: muntah

0: tidak ada

1: ada

N: nyeri kepala

0: tidak ada

1: ada

0: tidak ada

1: salah satu/lebih

D: tekanan darah diastolik A: ateroma

(DM, angina, penyakit pembuluh darah)

10

2: sopor/koma

Penilaian : >1 : perdarahan supratentorial < -1: infark serebri -1s/d 1: meragukan

M. GAJAH MADA SKOR Rumus: Penderita Stroke Akut 

1. Penurunan kesadaran 2. Sakit kepala 3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)

Stroke Hemoragik

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgis (-)

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)  Stroke non hemoragik

Pada pasien ini didapatkan : Nyeri kepala (-), Penurunan kesadaran (-), Refleks Babinski (+) Interpretasi: Stroke Non Hemoragik

1.4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tanggal 21 Maret 2019 ) Darah PEMERIKSAAN Hemoglobin

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

11.6

g/dl

14-16

Eritrosit

4.1

10*6/u1

4.5-5.5

Hematokrit

35

%

40.0-48.0

Leukosit

5.7

10*3/ul

5.0-10.0

Trombosit

286

10*3/ul

150.0-400.0

Hitung jenis

11

 Basofil

0

%

0.0-1.0

 Eosinofil

2

%

1.0-3.0

 Batang

4

%

2.0-6.0

 Segmen

45

%

50.0-70.0

 Limfosit

43

%

20.0-40.0

 Monosit

6

%

2.0-8.0

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

Glukosa sewaktu

142

mg/dl

<180

Trigliserida

142

mg/dl

<200

268.0

mg/dl

<200

0.9

mg/dl

0.9-1.3

Kolesterol LDL

173.4

mg/dl

<130

Kolesterol HDL

66

mg/dl

>50

Urine acid

5.4

mg/dl

3.4-7.0

Ureum

40

mg/dl

20.0 – 40.0

139.0

mg/dl

135.0-155.0

3.0

mg/dl

3.6-36.5

Kolesterol total Creatinine

Natrium Kalium

Faeces : Tidak diperiksa Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa

1.5. PEMERIKSAAN KHUSUS Rontgen foto cranium

: Tidak diperiksa

Rontgen foto thoraks

: Diperiksa

Rontgen foto columna vertebralis

: Tidak diperiksa

Electro Encephalo Graphy

: Tidak diperiksa

Electrocardiography

: Diperiksa

Arteriography

: Tidak diperiksa

Pneumography

: Tidak diperiksa

12

Lain-lain (CT-Scan)

: Diperiksa

CT-Scan Kepala Non Kontras (Tanggal 22 Maret 2019)

Hasil Ekspertise: -

Tampak lesi hypodens dicapsula interna.

-

Differensiasi grey/white matter jelas.

-

Tak tampak deviasi midline structur, Ventrikel baik.

-

Sulci / Grey baik.

-

Cerebellum CPA baik.

-

SPN/Orbita/mastoid baik.

-

Tulang-tulang cranium baik.

Kesan: Infark serebri ischemic di capsula interna

13

Ro Thoras (tanggal 22 maret 2019)

Hasil Ekspertise: Cor

: Membesar

Pulmo

: konsolidasi (+)

Kesan

: Cardiomegaly + Kongestif Pulmonal

14

EKG (tanggal 21 Maret 2019)

Kesan : Normal

1.6. RINGKASAN ANAMNESA Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena tidak bisa berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba.

 2 jam SMRS, saat penderita beraktivitas tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan, tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala disertai mual dan muntah, tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal, nyeri, kesemutan,dll pada sisi yang lemah. Penderita juga tidak bisa menggerakkan tangan dan tungkai kananya Kelemahan pada tungkai dan lengan kanan dirasakan sama berat. Sehari hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat berbicara mulut penderita mengot dan bicaranya tidak pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung yang berdebar-debar disertai sesak napas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada malam hari. Penderita tidak pernah mengalami koreng dikemaluan yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri. Penderita tidak pernah mengalami bercak merah di kulit

15

yang tidak gatal, tidak nyeri dan sembuh sendiri, penderita tidak pernah mengalami nyeri pada tulang panjang. Penderita tidak pernah mengalami keguguran pada usia kehamilan lebih dari 16 minggu. Trauma tidak ada. Darah tinggi tidak ada, kencing manis tidak ada. Penyakit seperti ini diderita untuk pertama kalinya.

Status Pasien Kesadaran

: E4V5M6

Gizi

: Baik

Suhu Badan

: 37,2ºC

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Berat Badan

: 65 kg

Tinggi Badan

: Tidak diperiksa

- Pemeriksaan Nervus VII (N. Facialis) Motorik

Kanan

- Mengerutkan dahi - Menutup mata

Kiri

Normal, simetris

Normal, simetris

lagophtalmus tidak ada

lagophtalmus tidak ada

- Menunjukkan gigi

tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

- Lipat nasolabialis

tertinggal

Tidak ada kelainan

- Bentuk muka -

Istirahat

Simetris

-

bicara/bersiul

Normal

Sensorik -

2/3 depan lidah

Tidak dilakukan pemeriksaan

Otonom -

Salivasi

tidak ada kelainan

-

Lakrimasi

tidak ada kelainan

16

- Chvostsek’s sign

Negatif

BADAN DAN ANGGOTA GERAK FUNGSI MOTORIK Lengan Gerakan

Kanan Cukup

Kekuatan

Kiri Cukup

4

5

Hipertoni

Eutoni

- Biceps

hiperrefleks

Normal

- Triceps

Normal

Normal

- Periost radius

Normal

Normal

- Periost ulna

Normal

Normal

Negatif

Negatif

Tungkai

Kanan

Kiri

Gerakan

Cukup

Cukup

Kekuatan

4

5

Hipertoni

Eutoni

- Paha

Negatif

Negatif

- Kaki

Negatif

Negatif

- KPR

Hiperrefleks

Normal

- APR

Normal

Normal

- Babinsky

Positif

Negatif

- Chaddock

Negatif

Negatif

- Oppenheim

Negatif

Negatif

Tonus Reflek fisiologis

Reflek patologis - Hoffman Tromner

Tonus Klonus

Reflek fisiologis

Reflek patologis

17

- Gordon

Negatif

Negatif

- Schaeffer

Negatif

Negatif

- Rossolimo

Negatif

Negatif

- Mendel Bechterew

Negatif

Negatif

Reflek kulit perut - Atas

Normal

- Tengah

Normal

- Bawah

Normal

Diagnosa klinik

:

Hemiparese dekstra tipe spastik + Parese N.VII dextra tipe sentral

Diagnosa topik

:

Lesi di kapsula interna hemisferium cerebri sinistra

Diagnosa etiologi

:

Stroke Non Hemoragik (Emboli cerebri)

Diagnosis Tambahan :

Hipertensi, Dislipidemia dan hipokalemia

PENGOBATAN - Perawatan - Bed rest total - Medikamentosa - IVFD RL gtt. XX x/menit - Injeksi ranitidin 2x1 amp (iv) - Injeksi citicoline 2x500 mg (iv) - Mecobalamin 3x500 mg - Neurodex 1x1 tab - Aspilet 1x80 mg - Amlodipin 1x10 mg - Candasartan 1x16 mg - KSR 2x1 tab

18

PROGNOSA Quo ad Vitam

: Bonam

Quo ad Functionam

: Bonam

Quo ad Sanationam

: Dubia ad Bonam

1.7LEMBAR FOLLOW UP TANGGAL / PUKUL

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI

26 maret2019/ Keluhan: Kelemahan lengan kanan dan 06.00 WIB

tungkai kanan.

- IVFD RL gtt. XX x/menit

Status Generalis • Kesadaran : E4M6V5

- Injeksi

• TD : 140/80 mmHg

ranitidin

2x1 amp (iv) - Injeksi

• N : 72 x/menit

citicoline

2x500 mg (iv)

• RR : 20 x/menit

- Mecobalamin

• Temp : 37oC

3x500 mg

Nervi Cranialis

- Neurodex 1x1 tab

N.I: Tidak Ada Kelainan

- Aspilet 1x80 mg

N.II: Tidak Ada Kelainan N.III, IV, VI: Pupil kiri bulat reflex cahaya (+), pupil kanan bulat, reflex cahaya (+) N.V: Tidak Ada Kelainan N.VII: Parese dextra tipe sentral N. VIII: Tidak Ada Kelainan N.IX, X: Tidak Ada Kelainan N.XII: Parese sinistra tipe sentral Columna Vertebralis: Tidak Ada Kelainan Fungsi Motorik LENGAN

KananKiri

Gerakan :

Cukup

Cukup

19

- Amlodipin

1x10

mg - Candasartan 1x16 mg KSR 2x1 tab

Kekuatan : Tonus

:

4

5

Hipertoni Eutoni

Refleks fisiologis - Biceps

: Hiperrefleks normal

- Triceps : Normal normal - P. Radius : Normal normal - P. Ulna : Normal normal Refleks patologis - Hoffman T : Negatif Negatif TUNGKAI

Kanan

Kiri

Gerakan :

Cukup

cukup

Kekuatan :

4

5

Tonus :

Hipertoni

eutoni

Klonus - Paha :

Negatif

Negatif

- Kaki :

Negatif

Negatif

Refleks fisiologis - KPR :

Hiperrefleks

Normal

- APR :

Normal Normal

Refleks patologis - Babinsky :Negatif

Negatif

- Chaddock :Negatif

Negatif

- Oppenheim : Negatif

Negatif

- Gordon

: Negatif

Negatif

- Schaeffer

: Negatif

Negatif

- Rossolimo : Negatif

Negatif

- Mendel B : Negatif

Negatif

Gejala rangsang meningeal : (-) Fungsi luhur : Tidak ada Kelainan Gerakan abnormal : tidak ada

20

Fungsi vegetatif: Miksi

: Normal

Defekasi: Normal Ereksi: Tidak dilakukan pemeriksaan Diagnosis Klinik : Hemiparese dextra tipe spastik + Parese N.VII dextra tipe sentral Diagnosis Topik : Lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik (Emboli Serebri) Diagnosis Tambahan : Hipertensi, dislipidemia dan hipokalemia

21