Bab 4.docx

BAB IV PEMBAHASAN A. Assesment Pengkajian adalah tahap pertama yang kelompok lakukan di dalam proses perawatan. Pengkajian ini melalui pengkajian data demografik, riwayat penyakit, pola fungsional menurut Gordon, pemeriksaan fisik dengan metode head to toe, pemeriksaan 12 saraf kranial dan pengumpulan informasi atau data – data ini diperoleh dari wawancara dengan pasien, keluarga pasien, melakukan observasi, catatan keperawatan, dan pemeriksaan fisik. Menurut NANDA (2012 - 2014) tanda gejala yang dapat muncul pada pasien Diabetes Melitus tipe 2 yaitu pola eliminasi terutama pada pola BAK malam hari lebih sering, gula darah di atas normal dengan rentan normal (80 – 100 mg/ dL), terdapat perlukaan, panjang x lebar x kedalaman luka tersebut, terjadi infeksi atau tidak. Berdasarkan hal tersebut kelompok melakukan pengkajian didapatkan data bahwa klien selama beberapa bulan terakhir mengungkapkan mengalami peningkatan frekuensi berkemih terutama di malam hari. Saat dirumah sakit, klien menggunakan pampers dan keluarga mengungkapkan cukup sering mengganti pampers Ny. J sekitar 2 – 3 kali sehari dimana setiap mengganti pampers selalu teras berat. Klien juga mengalami abses di gluteus dekstra yang sudah pecah dan mengeluarkan pus namun tidak seluruh pus keluar sehingga klien mengungkapkan rasa nyeri, ukuran luka dari abses gluteus dekstra yaitu 10 x 6 cm dengan kedalaman kurang lebih 3 cm. Pemeriksaan GDP pada tanggal 22 Oktober 2018 368 mg/dL dan GD 2jpp 312 mg /dL.

B. Nursing Diagnosis Menurut NANDA NIC-NOC 2015-2017 terdapat beberapa masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2 yaitu (1) Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Asupan Makanan, Ketidakadekuatan Monitor Glukosa Darah, Kurangan Ketaatan Dalam Manajemen Diabetes, (2) Ketidakseimbangan Nutrisi

:

Kurang

Dari

Kebutuhan

Tubuh

berhubungan

dengan

Ketidakmampuan Untuk Mengabsorbsi Nutrisi, (3) Kekurangan Volume

Cairan berhubungan dengan Kehilangan Volume Cairan Secara Aktif, (4) Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Perubahan Sirkulasi, Kurang Pengetahuan, Faktor Mekanik (tekanan, benturan, gesekan), Berdasarkan hasil pengkajian fisik, observasi langsung, wawancara dengan klien dan keluarga, serta data-data penunjang (laboratorium, USG) didapatkan masalah keperawatan klien Ny. J (48 tahun) yang di rawat di ruang Nilam lantai 2 RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin adalah (1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (2) Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan (3) Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes, Asupan diet dan pemantauan glukosa darah tidak tepat, kurang pengetahuan pada rencana manajemen diabetik. Pada kasus Ny. J kelompok mengangkat 3 diagnosa keperawatan saja. Hal ini berdasarkan hasil identifikasi masalah utama dan masalah keperawatan utama yang muncul pada klien selama proses pengkajian. Kelompok tidak mengangkat diagnosa kekurangan volume cairan karena selama pengkajian klien tidak mengalami muntah, minum mau dan sudah terpasang intravena NaCl 0,9% sehingga masalah kekurang volume cairan masih bisa di tangani. Selama pengkajian klien mengungkapkan tidak ada mual dan muntah hanya rasa pahit di lidah dan tidak dapat menghabiskan makanan yang disediakan oleh rumah sakit, namun klien menambah konsumsi karbohidrat dengan memakan kentang sehingga masalah keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak diangkat menjadi prioritas dalam kasus ini namun lebih utama pada masalah resiko ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah karena klien tidak patuh dalam asupan diet, dimana klien mengonsumsi double karbo. Pada proses pelaksanaan asuhan keperawatan dari ke tiga diagnosa sesuai dengan teori, kelompok mengangkat diagnosa nyeri akut ini dikarenakan pada tahap pengkajian awal ditemukan adanya data yang mendukung untuk masalah keperawatan nyeri, seperti dari keluhan nyeri pada daerah gluteus dekstra, terdapat pus yang tidak dapat keluar sepenuhnya sehingga pada saat dressing luka harus dikeluarkan dengan cara memijat area bisul dan ekpresi wajah klien meringis, sehingga masalah nyeri akut menjadi prioritas dalam asuhan keperawatan Ny. J

C. Interventions Menurut UU perawat No. 38 Th. 2014, perencanaan merupakan semua rencana tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang diberikan kepada pasien. Perencanaan menurut Nanda NIC-NOC 2015-2018 pada kasus asuhan diabetes melitus dilakukan perdiagnosa. Diagnosa yang pertama yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (proses peradangan). Perencanaan yang dilakukan untuk diagnosa pertama ini yaitu, Observasi TTV, Observasi karakteristik nyeri PQRST, Berikan posisi yang nyaman kepada klien, Kontrol lingkungan klien (pencahayaan dan kebisingan), Ajarkan teknik non-farmakologi teknik relaksasi dan distraksi), Lakukan perawatan luka dan berikan pembalutan luka dengan teknik yang sesuai, Kolaborasi dalam pemberian analgetik. Berdasarkan perencanaan tersebut penulis juga melakukan perencanaan yang tidak jauh berbeda dengan tinjauan teori yang tersebut. Diagnosa kedua yaitu kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit diabetes melitus tipe 2, komplikasi diabetes melitus tipe 2 dan hygiene perianal, dalam perencaannya menurut Nanda NIC-NOC 2015-2017 adalah Kaji TTV, Kaji karakteristik luka (meliputi

warna,

ukuran,

bau

dan

pengeluaran

pada

luka),

Kaji

perkembangan kerusakan kulit klien setiap hari, Berikan klien posisi yang nyaman pada klien dan minimalkan tekanan, Lakukan perawatan luka dengan mempertahankan teknik bersih dan teknik aseptik, Lakukan pembalutan luka dengan mempertahankan kelembaban jaringan, Lakukan pemasangan kateter urin, Anjurkan klien menjaga linen tetap bersih, tidak lembab dan kusut, Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai order dokter. Berdasarkan hal tersebut penulis melakukan perencanaan dalam diagnosa ini juga sesuai dengan teori dan temuan jurnal (literatur) yaitu penggunaan normal saline (NaCl 0,9%) membantu proses granulasi (pertumbuhan jaringan baru). Diagnosa ketiga yaitu resiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah dengan faktor resiko Kurang pengetahuaan tentang manajemen diabetes, Asupan diet dan Pemantauan glukosa darah tidak tepat, Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetik, dalam perencanaan menurut Nanda NIC-

NOC 2015-2017 adalah Kaji TTV, Kaji tanda-tanda dan gejala hiperglikemia dan hipoglikemia, Kaji pola makan, Ukur kadar gula darah klien., Berikan pendidikan kesehatan mengenai pentingnya mengikuti rencana makanan yang ditentukan, Kolaborasi dalam pemberian obat anti diabetik. Berdasarkan hal tersebut penulis melakukan perencanaan dalam diagnosa ini juga sesuai dengan teori.

D. Implementation Implementasi merupakan suatu perwujudan dari perencanaan yang sudah disusun pada tahap perencanaan sebelumnya (Nanda NIC-NOC 2015-2017). Berdasarkan

hal

tersebut

penulis

dalam

mengelola

pasien

dalam

implementasi dengan masing – masing diagnosa. 1. Implementasi untuk diagnosa Nyeri Akut Mengobservasi TTV klien dengan cara mengukur temperature peraxila menggunakan termometer digital, menghitung denyut nadi radialis (pulse) dengan palpasi selama satu menit, menghitung frekuensi pernapasanan (respirasi) selama satu menit dan mengukur tekanan darah (blood pressure) di humerus (lengan atas) dengan mendengarkan pulsasi nadi branchialis dimana posisi klien duduk Hasil : TTV : T : 36,5 oC P : 88 x/menit R : 20 x/menit BP : 130/80 mmHg

Mengobservasi karakteristik nyeri dengan teknik P, Q, R, S dan T yaitu menanyakan secara verbal pencetus dari nyeri yang klien rasakan, kualitas nyeri yang klien rasakan, letak (regio) dari nyeri yang klien rasakan, skala nyeri yang klien rasakan dan kemudian divalidasi dengan ekspresi klien, posisi klien dan perilaku klien selama nyeri berlangsung serta menanyakan waktu terjadinya nyeri yang klien rasakan. Hasil : P : karena ada bisul pecah

Q : nyut-nyutan R : di bokong sebalah kanan S : skala ringan 3 (0 -10) T : hilang timbul, nyeri jika lukanya tertekan

Memberikan posisi yang nyaman kepada klien, sesuai jurnal yang kami temukan, tentang efektifitas elevasi ekstremitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus diabetik di kaki pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menunjukan bahwa elevasi ektremitas lebih efektif untuk proses penyembuhan ulkus diabetikum karena dengan meninggikan area ulkus akan mengurangi beban pada area tersebut dan akan

memperbaiki

sirkulasi darah pada perifer serta mengurangi edema pada area ulkus perfusi jaringan perifer yang maksimal pada area ulkus akan membuat proses penyembuhan ulkus lebih cepat. Maka oleh kelompok klien diberikan posisi dimana area yang mengalami abses ditinggikan dengan posisi klien miring ke sebelah kiri. Hasil : Posisi klien miring ke kiri karena ada bisul yang pecah di bokong sebelah kanan. Posisi gluteus yang mengalami bisul berada diatas.

Mengontrol lingkungan klien dengan cara mengatur pencahayaan dan membatasi pengunjung Hasil : Pengujung dibatasi.

Mengajarkan teknik non-farmakologi, teknik relaksasi seperti menarik napas dalam dan teknik distraksi seperti mendengarkan musik dan mengalihkan fokus klien dengan menanyakan tentang keseharian klien, meminta anak klien untuk menemani klien selama proses dressing luka. Hasil : Klien memperagakan teknik relaksasi menarik napas dalam

Melakukan perawatan luka dan memberikan pembalutan luka dengan teknik yang sesuai

Hasil : Luka dibersihkan dengan cairan normal saline dan luka dibalut menggunakan kasa dan dikompres menggunakan cairan normal saline.

Berkolaborasi dalam pemberian obat analgetik Hasil : Diberikan obat analgetik antrain (1.000 mg, kalo perlu)

2. Implementasi untuk diagnosa Kerusakan Integritas Jaringan Mengkaji TTV dengan cara mengukur temperature, pulse, respirasi dan blood pressure. Hasil : TTV : T : 36,5 oC P : 88 x/menit R : 20 x/menit BP : 130/80 mmHg

Mengkaji karakteristik luka (meliputi warna, ukuran, bau dan pengeluaran pada luka) Hasil : Luka bisul berwarna kemerahan dan di tengah luka berwarna kehijauan, disekitar luka berwarna kemerahan, tidak berbau, mengeluarkan pus berwarna kehiajuan dan kuning kecokelatan.

Mengkaji perkembangan kerusakan kulit klien setiap hari Hasil : Ada timbul jaringan nekrotik di sekitar luka

Memberikan klien posisi yang nyaman dan meminimalkan tekanan sesuai jurnal yang kami temukan, tentang efektifitas elevasi ekstremitas bawah terhadap proses penyembuhan ulkus diabetik di kaki pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menunjukan bahwa elevasi ektremitas lebih efektif untuk

proses

penyembuhan ulkus

diabetikum

karena

dengan

meninggikan area ulkus akan mengurangi beban pada area tersebut dan akan memperbaiki sirkulasi darah pada perifer serta mengurangi edema pada area ulkus perfusi jaringan perifer yang maksimal pada area ulkus akan membuat proses penyembuhan ulkus lebih cepat. Maka oleh kelompok klien diberikan posisi dimana area yang mengalami abses ditinggikan dengan posisi klien miring ke sebelah kiri. Hasil : Memberikan posisi miring kiring dan miring kanan pada klien.

Melakukan perawatan luka dengan mempertahankan teknik bersih dan teknik aseptic Hasil : Mempertahankan teknik bersih dan teknik aseptic saat melakukan perawatan luka. Luka dibersihkan dengan cairan normal saline.

Melakukan

pembalutan

luka

sesuai

dengan

kondisi

luka

dan

mempertahankam kelembaban jaringan menggunakan teknik kompres dengan perban yang sudah di basahi dengan NaCl 0,9% Hasil : Luka dibalut menggunakan kasa dan dikompres menggunakan cairan normal saline untuk mempertahankan kelembaban luka.

Meganjurkan klien menjaga linen tetap bersih, tidak lembab dan kusut Hasil : Linen tampak bersih, tidak lembeb dan tidak kusut.

Melakukan pemasangan kateter urin, urin merupakan cairan yang keluar dari tubuh dengan membawa sisa-sisa metabolisme yang bagus untuk media Microorganisme dapat hidup. Klien menggukan pampers maka ditakutkan akan memperlambat proses penyembuhan luka karena ada mikroorganisme lain yang memicu terjadinya infeksi lebih lanjut sehingga menyebabkan perburukan kondisi luka. Hasil : Kateter Terpasang

Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai order dokter Hasil : Diberikan antibiotik meropenem (3 x 1 gram)

Berkolaborasi

dalam

pemberian

obat

anti

diabetik.

Keadaan

hiperglikemia atau tingginya kadar glukosa dalam darah akan memengaruhi proses penyembuhan luka. Dimana luka menjadi lambat sembuh. Sehingga kadar gula darah harus di stabilkan secara bertahap untuk membantu proses penyembuhan luka. Hasil : Diberikan insulin (Novorapid 3 x 10 unit).

3. Implementasi untuk diagnosa Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Mengkaji TTV dengan cara mengukur temperature, pulse, respirasi dan blood pressure. Hasil : TTV : T : 36,5 oC P : 88 x/menit R : 20 x/menit BP : 130/80 mmHg

Mengkaji tanda-tanda dan gejala hiperglikemia (polydipsia, polifagia, polyuria, kelelahan, penglihatan kabur) dan hipoglikemia (takikardia, diaphoresis, tremor, pusing, sakit kepala, kelelahan, kelaparan, perubahan visual) Hasil : terjadi hiperglikemia, GDP = 368 mg/dL, 2 jam PP = 312 mg/dL

Mengkaji pola makan. Hasil : Klien tidak patuh pada diet yang diberikan, klien memakan makanan diluar dari diet yang diberikan oleh rumah sakit.

Mengukur kadar gula darah klien. Hasil : GDP = 368 mg/dL, 2 jam PP = 312 mg/dL

Memberikan pendidikan kesehatan mengenai pentingnya mengikuti rencana makanan yang ditentukan. Hasil : Memberikan penkes mengenai dampak jika tidak mengikuti diet yang telah ditentkan. Keluarga klien mengerti mengenai penkes yang diberikan.

Berkolaborasi dalam pemberian obat anti diabetik. Hasil : Diberikan insulin (Novorapid 3 x 10 unit).

E. Evaluation Menurut Mareelli, 2007 evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari tahap – tahap proses keperawatan untuk mengetahui apakan masalah – masalah keperawatan yang muncul pada kasus asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes melitus teratasi atau tidak. Berdasarkan hal tersebut kelompok melakukan evaluasi keperawatan pada kasus ini antara lain : 1. Diagnosa keperawatan Nyeri Akut Pada diagnosa ini kelompok sudah melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan tinjauan teori yang ada dan dilakukan semaksimal mungkin dengan tujuan masalah nyeri akut dapat teratasi. Pada proses keperawatan sebelumnya yaitu implementasi keperawatan sudah dijabarkan bagaimana kelompok melakukan asuhan keperawatan pada pasien. Dan evaluasi keperawatan yang diperoleh penulis dari asuhan keperawatan yang dilakukan selama 1-6 jam yaitu Klien mengatakan “Bokong saya sebelah kanan masih terasa sakit karena ada bisul yang pecah, sakitnya nyutnyutan, serta hilang timbul, nyeri saat bisul tertekan” dengan data yang mendukung yaitu Keadaan umum lemah, GCS E4 V5 M6, Karakteristik nyeri : (P) Bisul yang pecah dan nanah tidak keluar seluruhnya, Saat luka

tertindih (posisi), (Q) Nyut-nyutan, (R) Gluteus Dekstra, (S) 3 (0-10), (T) Hilang timbul, saat tertindih, Wajah klien tampak meringis, Klien berbaring dengan posisi badan miring kesebalah kiri, Tampak luka dari bisul yang pecah di gluteus dekstra dengan luas 10 x 6 cm dan bernanah dan kedalaman luka bisul kurang lebih 2 cm, Disekitar luka bisul terjadi peradangan yaitu:

dolor (nyeri di area gluteus), color (teraba panas

disekitar luka), rubor (di sekitar luka berwarna kemarahan), tumor (gluteus tampak membengkak dan ada pus), Fungsilasea (tidak ada rasa nyeri di area mata bisul dan merasa sakit saat tidur miring kesebelah kanan). Tanda – tanda vital T : 36,3 oC, P : 79 x/menit, R : 21 x/menit, BP : 130/80 mmHg. Sehingga disimpulkan bahwa masalah keperawatan Nyeri akut tidak teratasi, dan direncanakan untuk melanjutkan intervensi yaitu : a. Observasi TTV b. Observasi karakteristik nyeri c. Berikan posisi yang nyaman kepada klien d. Kontrol lingkungan klien (pencahayaan dan kebisingan) e. Lakukan perawatan luka dan berikan pembalutan luka dengan teknik yang sesuai f. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2. Diagnosa Keperawatan Kerusakan Integritas Jaringan Pada diagnosa ini kelompok sudah melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan tinjauan teori yang ada dan dilakukan semaksimal mungkin dengan tujuan masalah nyeri akut dapat teratasi. Pada proses keperawatan sebelumnya yaitu implementasi keperawatan sudah dijabarkan bagaimana kelompok melakukan asuhan keperawatan pada pasien. Dan evaluasi keperawatan yang diperoleh penulis dari asuhan keperawatan yang dilakukan selama 3 x 24 jam yaitu Klien mengatakan : “ada bisul di bokong sebelah kanan dan bisulnya pecah” dan dengan didukung oleh data obyektif yaitu Keadaan umum lemah, GCS E4 V5 M6, Posisi klien berbaring kesebalah kiri, Tampak luka dari bisul yang pecah di gluteus dekstra dengan luas 10 x 6 cm, luka bernanah dan kedalaman luka bisul kurang lebih 2 cm, Disekitar luka bisul terjadi peradangan yaitu: dolor

(nyeri di area gluteus), color (teraba panas disekitar luka), rubor (di sekitar luka berwarna kemarahan), tumor (gluteus tampak membengkak dan ada pus), Fungsilasea (tidak ada rasa nyeri di area mata bisul dan merasa sakit saat tidur miring kesebelah kanan), Tanda – tanda vital : T : 36,3 oC P : 79 x/menit R : 21 x/menit BP : 130/80 mmHg Luka di kompres dengan cairan normal salin dan luka ditutupi kassa kering seluas 15 x 15 cm. Hasil pemeriksaan glukosa darah : GDP = 368 mg/dL 2 jam PP = 312 mg/dL Terpasang DC hari ke-1 Dari data diatas maka kelompok menyimpulkan bahwa masalah keperawatan Kerusakan integritas kulit belum teratasi dan membuat perencanaan untuk melanjutkan intervensi a. Kaji TTV b. Kaji karakteristik luka (meliputi warna, ukuran, bau dan pengeluaran pada luka) c. Kaji perkembangan kerusakan kulit klien setiap hari d. Berikan klien posisi yang nyaman pada klien dan minimalkan tekanan e. Lakukan perawatan luka dengan mempertahankan teknik bersih dan teknik aseptik f. Lakukan pembalutan luka sesuai dengan kondisi luka g. Anjurkan klien menjaga linen tetap bersih, tidak lembab dan kusut h. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai order dokter i. Kolaborasi dalam pemberian obat anti diabetik

3. Diagnosa Keperawatan Resiko Ketidakstabilan kadar Glukosa darah Pada diagnosa ini kelompok sudah melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan tinjauan teori yang ada dan dilakukan semaksimal mungkin dengan tujuan masalah nyeri akut dapat teratasi. Pada proses keperawatan

sebelumnya yaitu implementasi keperawatan sudah dijabarkan bagaimana kelompok melakukan asuhan keperawatan pada pasien. Dan evaluasi keperawatan yang diperoleh penulis dari asuhan keperawatan yang dilakukan selama dalam masa perawatan, yaitu Klien mengatakan : “saya sudah lama memiliki penyakit kencing manis” dan didukung oleh data obyektif yaitu Keadaan umum lemah, GCS E4 V5 M6, Hasil pemeriksaan glukosa darah : GDP = 368 mg/dL, 2 jam PP = 312 mg/dL. Kelompok

menyimpulkan

bahwa

masalah

keperawatan

resiko

ketidakstabilan kadar glukosa tidak terjadi. Namun tetap perencanaan harus tetap dilakukan sampai dengan pasien pulang. Adapun intervensi keperawatan yang menurut kelompok harus di pertahankan adalah : a. Kaji TTV b. Kaji tanda-tanda dan gejala hiperglikemia dam hipoglikemia c. Kaji pola makan. d. Ukur kadar gula darah klien. e. Kolaborasi dalam pemberian obat anti diabetik.