Bab 4 5.docx

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil 1. Asuhan Kebidanan Antenatal Care Tanggal Pengkajian

: Sabtu, 20 November 2017

Waktu Pengkajian

: 17.30 WITA

Tempat

: Klinik Umum dan Bersalin Ramlah Parjib 1

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF 1. Biodata Nama Ibu

: Ny.M

Nama Suami : Tn.M

Umur

: 30 tahun

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Suku

: Bugis

Pendidikan

: Akademi

Pendidikan

: Akademi

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: JL. Pemuda 3 RT.05 No.27

No.Telepon

: 0813 xxxx xxxx

2. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama

Kunjungan Ulang

3. Alasan Datang Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya. 4. Keluhan Utama Ibu mengatakan tidak ada keluhan hanya ingin memeriksakan kehamilannya saja. 5. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, menikah pertama umur 26 tahun, dengan suami sekarang ± 4 tahun. 6. Riwayat Menstruasi Menarche umur 14 tahun. Siklus ±26 hari. Teratur. Lama ± 5 hari. Sifat darah encer. Banyaknya 2x ganti pembalut. Bau Amis. Flour albus ada. Dismenorroe tidak ada. HPHT

: 20-03-2017

HPL

46

: 27-12-2017

47

7. Riwayat Kehamilan ini a. Riwayat ANC ANC sejak umur kehamilan 11 minggu. ANC di Klinik Ramlah Parjib 1. b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan ±15 minggu, pergerakkan janin dalam 24 jam terakhir ≥ 10 kali. Tabel 4.1 Riwayat ANC Keterangan Trimester I ANC

1x di Klinik

Keluhan

Mual, muntah, pusing

8. Imunisasi TT

Trimester II

Trimester III

1x di Klinik Nyeri perut bagian bawah

2x di Klinik Sakit pinggang

:

Imunisasi TT 1 : Ya , 26 Agustus 2013 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 September 2013 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2014 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2015 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2016 9. Pola Kehidupan Sehari-hari Tabel 4.2 Pola Kehidupan Sehari-hari Pola 1. Nutrisi a. Frekuensi makan Frekuensi minum b. Keluhan c. Makanan/minuman sering dikonsumsi 2. Eliminasi a. Pola BAB Frekuensi Warna Bau Konsistensi b. Pola BAK Frekuensi Warna Bau Konsistensi 3. Aktivitas a. Di rumah b. Di luar rumah

yang

Sebelum Hamil

Sesudah Hamil

2x1 porsi sedang ± 3-6 gelas Tidak ada Sayuran,nasi,lauk,air teh,air putih

2x1porsi sedang ± 5-6 gelas Tidak ada Sayuran,nasi,lauk, buah,air putih,susu

1 x sehari Kuning kecoklatan Khas Lunak

4-6 x sehari Kuning kecoklatan Khas Lunak

± 3-5 x sehari Kuning jernih Khas Cair

± 4-6 x sehari Kuning jernih Khas Cair

Memasak,menyapu,men cuci Tidak ada

Memasak,menyapu, mencuci Tidak ada

48

4. Istirahat a. Siang b. Malam 5. Seksualitas a. Frekuensi b. Keluhan 6. Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Ganti pakaian dalam 7. Kebiasaan buruk yang membahayakan bagi kesehatan a. Merokok b. Minum jamu-jamuan c. Minum-minuman keras d. Makanan/minuman pantangan

< 1 jam sehari ± 7 jam sehari

± 1,5 jam sehari ± 7 jam sehari

± 2 x seminggu Tidak ada

3 minggu sekali Tidak ada

2 x sehari 2 x sehari 3 x seminggu Setelah mandi setiap lembab

2 x sehari 2 x sehari 3 x sehari Setelah mandi setiap lembab

dan

Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak ada

dan

Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak ada

11. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G2 P1 A0 Tabel 4.3 Riwayat kehamilan, persalian dan nifas yang lalu Hamil ke-

1.

Persalinan Tgl

Usia

Jenis

lahir

kehamilan

persalinan

16 Mei

Aterm

Spontan

Penolong

Bidan

2014 2.

Nifas Komplikasi

JK

BB

Laktasi

Komplikasi

lahir

Ibu

Bayi

Tidak

Tidak

Laki

2800

10

ada

ada

laki

gram

bulan

Tidak ada

Hamil ini

12. Riwayat kontrasepsi yang digunakan Tabel 4.4 Riwayat kontrasepsi yang digunakan No

Jenis

Mulai Memakai

kontrasepsi 1

Pil Progestin

Berhenti/ Ganti Cara

Tanggal

Oleh

Tempat

Keluhan

Tanggal

Oleh

Tempat

Alasan

2014

Bidan

Klinik

Tidak ada

2016

Bidan

BPM

Ingin hamil

13. Riwayat kesehatan a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita Ibu mengatakan ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi.

49

b. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita keluarga Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar. 14. Keadaan Psiko Sosial Spiritual a. Kelahiran ini : Diinginkan b. Pengetahuan ibu terhadap kehamilan saat ini Ibu mengatakan mengetahui usia kehamilannya sudah memasuki usia 9 bulan dan ibu juga mengetahui tentang bahaya kehamilan serta tanda-tanda persalinan. c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini Ibu mengatakan sangat senang dan memang menginginkan kehamilan ini. d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan Ibu mengatakan keluarga menyambut baik dan selalu mendukung kehamilan ibu. e. Ketaatan ibu dalam beribadah Ibu mengatakan tetap menjalankan ibadah sholat lima waktu seperti biasanya. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-tanda vital Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,4°C

c. Tinggi badan

: 152 cm

Berat badan

: sebelum hamil 45 kg, BB sekarang 54 kg

Lingkar lengan atas

: 25 cm

50

2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Wajah

: Tidak pucat, tidak ada hiperpigmentasi

Mata

: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mulut

: Bibir lembab, lidah tidak pecah-pecah, tidak terdapat stomatitis dan tonsilitis, dan tidak terdapat caries pada gigi

Payudara

: Bersih, bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae, sudah ada pengeluaran colostrum

Abdomen

: Membesar sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas operasi, terdapat strie alba

Genetalia

: Tidak oedem, tidak ada bekas luka serta tidak ada varices

Anus

: Tidak ada hemoroid

Ekstremitas : Tidak terdapat oedema, kuku bersih, tidak panjang dan tidak pucat. b. Palpasi Leher

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, serta bendungan vena jugularis

Payudara

: Tidak teraba benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan

Abdomen

: Tidak ada nyeri tekan

Leopold I

: TFU 30 cm, 1 jari dibawah PX bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (teraba bokong)

Leopold II

: Dibagian sisi kanan ibu teraba bagian bagian terkecil janin (teraba ekstremitas) bagian sisi kiri ibu teraba keras, memanjang seperti papan (teraba punggung)

Leopold III

: Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melinting (teraba kepala). Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul

Leopold IV : Convergen TBJ

: (TFU 30-12) x 155 = 2780 gram, dari USG 3.250 gram.

51

c. Auskultasi DJJ

: Punctum maxsimum ialah kuadran kiri bawah pusat

Frekuensi

: 134 x/menit. Teratur/tidak : Teratur

d. Perkusi Reflek Patela

: +/+

Reflek bisep/trisep : +/+ e. Pemeriksaan panggul luar : Distansia Spinarum : 23 cm Distansia Kristarum : 26 cm Boudelogue

: 17 cm

Lingkar Panggul

: 91 cm

3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin

: 11,2 gr%

Golongan darah : O HbsAg

: Nonreaktif

Hiv

: Nonreaktif

Protein urin

: Nonreaktif

b. Pemeriksaan Ultarasonografi (USG) Tafsiran persalinan

: 12-12-2017

TBJ

: 3.250 gram

Air Ketuban

: Cukup

Tali Pusat

: Tidak ada lilitan tali pusat

ASSESMENT 1. Diagnosa kebidanan Ny.M umur 30 tahun G2P1A0 usia kehamilan 35 minggu dengan kehamilan fisiologis 2. Masalah Tidak ada 3. Kebutuhan Beritahu Ibu hasil pemeriksaan, KIE personal hygiene, KIE tentang tanda bahaya kehamilan,KIE persiapan persalinan dan menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang

52

4. Diagnosa potensial Tidak ada 5. Masalah potensial Tidak ada 6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien a. Mandiri

: Tidak dilakukan

b. Kolaborasi

: Tidak dilakukan

c. Merujuk

: Tidak dilakukan

PLANNING Tanggal : 20-11-2017

Jam : 17.30 wita

1. Melakukan pemeriksaan dan memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan TD : 120/70 mmHg, nadi : 86 x/menit, pernafasan : 20 x/menit, suhu : 36,4°C, BB : 54 kg, DJJ : 134 x/menit, TBJ : 2.790 gram. Evaluasi : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaannya. 2. Memberitahu ibu untuk menjaga personal hygiene dengan mandi 2 x sehari, mencebok bersih area genitalia setiap habis mandi, BAB/BAK dan setiap lembab, serta menggunakan celana dalam berbahan katun dan tidak ketat agar tidak mengganggu sirkulasi darah di area genitalia Evaluasi: Ibu telah mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberikan. 3. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti dimana tempat bersalin, siapa penolong bersalin, pendamping persalinan, biaya bersalin dan perlengkapan bayi mengingat tanggal persalinan sudah dekat. Evaluasi: Ibu telah mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia mengikuti anjuran bidan. 4. Memberitahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya kehamilan di trimester 3 seperti sakit kepala hebat, demam tinggi, bengkak pada bagian tangan, kaki, dan wajah, perdarahan yang banyak, tidak ada gerakan janin, dan ketuban pecah dini. Dan jika ibu mengalami tanda-tanda seperti yang sudah dijelaskan anjurkan untuk segera pergi ke tenaga kesehatan terdekat.

53

Evaluasi : Ibu mengerti mengenai penjelasan bidan dan telah mengetahui tanda bahaya kehamilan. 5. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan kecil di pagi hari atau baring miring ke kiri agar mempercepat proses persalinan. Evaluasi : Ibu menerima anjuran yang diberikan oleh bidan dan akan melakukannya. 6. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang lagi tanggal 02-12-2017 atau kembali jika ada keluhan. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan kembali lagi tanggal 02-12-2017 2. Asuhan Kebidanan Antenatal Care II Tanggal Pengkajian

: Kamis, 7 Desember 2017

Waktu Pengkajian

: 17.30 WITA

Tempat

: Klinik Umum dan Bersalin Ramlah Parjib 1

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF 1. Biodata Nama Ibu

: Ny.M

Nama Suami : Tn.M

Umur

: 30 tahun

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Suku

: Bugis

Pendidikan

: Akademi

Pendidikan

: Akademi

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: JL. Pemuda 3 RT.05 No.27

No.Telepon

: 0813 xxxx xxxx

2. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama

Kunjungan Ulang

3. Alasan Datang Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya. 4. Keluhan Utama Ibu mengatakan perut kencang – kencang sejak tadi siang. 5. Riwayat Perkawinan

54

Menikah 1 kali, menikah pertama umur 26 tahun, dengan suami sekarang ± 4 tahun. 6. Riwayat Menstruasi Menarche umur 14 tahun. Siklus ±26 hari. Teratur. Lama ± 5 hari. Sifat darah encer. Banyaknya 2x ganti pembalut. Bau Amis. Flour albus ada. Dismenorroe tidak ada. HPHT

: 20-03-2017

HPL

: 27-12-2017

7. Riwayat Kehamilan ini c. Riwayat ANC ANC sejak umur kehamilan 11 minggu. ANC di Klinik Ramlah Parjib 1. d. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan ± 15 minggu, pergerakkan janin dalam 24 jam terakhir ≥ 10 kali. Tabel 4.5 Riwayat ANC Keterangan Trimester I ANC

1x di Klinik

Keluhan

Mual, muntah, pusing

Trimester II

Trimester III

1x di Klinik Nyeri perut bagian bawah

2x di Klinik Sakit pinggang

8. Imunisasi TT : Imunisasi TT 1 : Ya , 26 Agustus 2013 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 September 2013 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2014 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2015 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2016 9. Pola Kehidupan Sehari-hari Tabel 4.6 Pola Kehidupan Sehari-hari Pola 1. Nutrisi a. Frekuensi makan Frekuensi minum b. Keluhan c. Makanan/minuman sering dikonsumsi 2. Eliminasi a. Pola BAB Frekuensi Warna

yang

Sebelum Hamil

Sesudah Hamil

2x1 porsi sedang ± 3-6 gelas Tidak ada Sayuran,nasi,lauk,air teh,air putih

2x1porsi sedang ± 5-6 gelas Tidak ada Sayuran,nasi,lauk, buah,air putih,susu

1 x sehari Kuning kecoklatan

4-6 x sehari Kuning kecoklatan

55

Bau Konsistensi b. Pola BAK Frekuensi Warna Bau Konsistensi 3. Aktivitas a. Di rumah b. Di luar rumah 4. Istirahat a. Siang b. Malam 5. Seksualitas a. Frekuensi b. Keluhan 6. Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Ganti pakaian dalam 7. Kebiasaan buruk yang membahayakan bagi kesehatan a. Merokok b. Minum jamu-jamuan c. Minum-minuman keras d. Makanan/minuman pantangan

Khas Lunak

Khas Lunak

± 3-5 x sehari Kuning jernih Khas Cair

± 4-6 x sehari Kuning jernih Khas Cair

Memasak,menyapu,men cuci Tidak ada

Memasak,menyapu,m ecuci Tidak ada

< 1 jam sehari ± 7 jam sehari

± 1,5 jam sehari ± 7 jam sehari

± 2 x seminggu Tidak ada

3 minggu sekali Tidak ada

2 x sehari 2 x sehari 3 x seminggu Setelah mandi setiap lembab

2 x sehari 2 x sehari 3 x sehari Setelah mandi setiap lembab

dan

Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak ada

dan

Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak ada

9. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu G2 P1 A0 Tabel 4.7 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Ham il

Persalinan Tgl lahir

ke1.

16 Mei 2014

2.

Hamil ini

Usia

Jenis

kehamilan

persalinan

37 minggu

spontan

Penolong

Bidan

Nifas Komplikasi

JK

BB

Laktasi

Komplikasi

10 bulan

Tidak ada

lahir

Ibu

Bayi

Tidak

Tidak

Laki

2800

ada

ada

laki

gram

56

10. Riwayat kontrasepsi yang digunakan Tabel 4.8 Riwayat kontrasepsi yang digunakan No

Jenis

Mulai Memakai

kontrasepsi 1

Pil Progestin

Berhenti/ Ganti Cara

Tanggal

Oleh

Tempat

Keluhan

Tanggal

Oleh

Tempat

Alasan

2014

Bidan

Klinik

Tidak ada

2016

Bidan

BPM

Ingin hamil

11. Riwayat kesehatan a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita Ibu mengatakan ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. b. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita keluarga Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar. 12. Keadaan Psiko Sosial Spiritual a. Kelahiran ini : Diinginkan b. Pengetahuan ibu terhadap kehamilan saat ini Ibu mengatakan mengetahui usia kehamilannya sudah memasuki usia 9 bulan dan ibu juga mengetahui tentang bahaya kehamilan serta tanda-tanda persalinan. c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini Ibu mengatakan sangat senang dan memang menginginkan kehamilan ini. d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan Ibu mengatakan keluarga menyambut baik dan selalu mendukung kehamilan ibu. e. Ketaatan ibu dalam beribadah Ibu mengatakan tetap menjalankan ibadah sholat lima waktu seperti biasanya.

57

DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-tanda vital Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Pernapasan

: 22x/menit

Suhu

: 36,3°C

c. Tinggi badan

: 152 cm

Berat badan

: sebelum hamil 45 kg, BB sekarang 54 kg

Lingkar lengan atas

: 25 cm

2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Wajah

: Tidak pucat, tidak ada hiperpigmentasi

Mata

: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Mulut

: Bibir lembab, lidah tidak pecah-pecah, tidak terdapat stomatitis dan tonsilitis, dan tidak terdapat caries pada gigi

Payudara

: Bersih, bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae, sudah ada pengeluaran colostrum

Abdomen

: Membesar sesuai usia kehamilan, tidak terdapat luka bekas operasi, terdapat strie alba

Genetalia

: Tidak oedem, tidak ada bekas luka serta tidak ada varices

Anus

: Tidak ada hemoroid

Ekstremitas : Tidak terdapat oedema, kuku bersih, tidak panjang dan tidak pucat. b. Palpasi Leher

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, serta bendungan vena jugularis

Payudara

: Tidak teraba benjolan abnormal dan tidak ada nyeri tekan

Abdomen

: Tidak ada nyeri tekan

58

Leopold I

: TFU 31 cm, 2 jari dibawah PX bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (teraba bokong)

Leopold II

: Dibagian sisi kanan ibu teraba bagian bagian terkecil janin (teraba ekstremitas) bagian sisi kiri ibu teraba keras, memanjang seperti papan (teraba punggung)

Leopold III

: Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melinting (teraba kepala). Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul

Leopold IV :

Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul sejauh 4/5 bagian ( Divergen)

TBJ

:

(TFU 31-11) x 155 = 3.100 gram, dari USG 3.550 gram

c. Auskultasi DJJ

: Punctum maxsimum ialah kuadran kiri bawah pusat

Frekuensi

: 140 x/menit. Teratur/tidak : Teratur

d. Perkusi Reflek Patela

: +/+

Reflek bisep/trisep : +/+ e. Pemeriksaan panggul luar : Distansia Spinarum : 23 cm Distansia Kristarum : 26 cm Boudelogue

: 17 cm

Lingkar Panggul

: 91 cm

3. Pemeriksaan penunjang Tidak dilakukan a. Pemeriksaan Ultarasonografi (USG) Tafsiran persalinan

: 12-12-2017

Usia Kehamilan

: 37 minggu 4 hari

TBJ

: 3.550 gram

Air Ketuban

: Cukup

Tali Pusat

: Tidak ada lilitan tali pusat

59

ASSESMENT 1. Diagnosa kebidanan Ny.M umur 30 tahun G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu 4 hari dengan kehamilan fisiologis 2. Masalah Tidak ada 3. Kebutuhan Beritahu Ibu hasil pemeriksaan, KIE pola istirahat dan olahraga ringan, KIE persiapan persalinan dan menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang. 4. Diagnosa potensial Tidak ada 5. Masalah potensial Tidak ada 6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien d. Mandiri

: Tidak dilakukan

e. Kolaborasi

: Tidak dilakukan

f.

: Tidak dilakukan

Merujuk

PLANNING Tanggal : 07-12-2017

Jam : 20.30 wita

1. Melakukan pemeriksaan dan memberitahukan kepada ibu bahwa hasil pemeriksaan TD : 110/70 mmHg, nadi : 86 x/menit, pernafasan : 22 x/menit, suhu : 36,3°C, BB : 54 kg, DJJ : 140 x/menit, TBJ : 3.100 gram. Evaluasi : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaannya. 2. Memberitahu ibu untuk beristirahat cukup siang 1-2 jam malam 8 jam dan menghindari pekerjaan yang memerlukan tenaga besar serta menganjurkan ibu untuk berjalan kaki di pagi hari untuk mempercepat penurunan kepala. Evaluasi: Ibu telah mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberikan. 3. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti dimana tempat bersalin, siapa penolong bersalin, pendamping persalinan, biaya bersalin dan perlengkapan bayi mengingat tanggal persalinan sudah dekat.

60

Evaluasi: Ibu telah mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia mengikuti anjuran bidan. 4. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang lagi tanggal 14-12-2017 atau kembali jika sudah ada tanda persalinan seperti tiba-tiba keluar cairan bening yang banyak atau lender bercampur darah dari kemaluan. Evaluasi : Ibu mengerti tanggal kembali pada 14-12-2017 atau kembali sesuai anjuran bidan.

3. Asuhan Kebidanan Intranatal Care (INC) Tanggal Pengkajian

: Jumat, 8 Desember 2017

Waktu Pengkajian

: 03.30 WITA

Tempat

: Klinik Umum dan Bersalin Ramlah Parjib 1

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF 1.

2.

Biodata Nama Ibu

: Ny.M

Nama Suami : Tn.M

Umur

: 30 tahun

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Suku

: Bugis

Pendidikan

: Akademi

Pendidikan

: Akademi

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: JL. Pemuda 3 RT.05 No.27

No.Telepon

: 0813 xxxx xxxx

Alasan masuk kamar bersalin Ibu mengeluhkan kencang- kencang di perut hingga tembus ke pinggang

3.

Keluhan Utama Ibu mengeluhkan sakit perut bagian bawah dan perutnya terasa kencang-kencang semakin sering sejak pukul 21.30 WITA serta keluar lender bercampur darah.

4.

Tanda-tanda persalinan a.

Kontraksi uterus sejak tanggal 07 Desember 2017 jam 21.00 Wita Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit

61

Durasi

: 20-30 detik

Kekuatan : Sedang Lokasi ketidaknyamanan di perut dan pinggang b. Pengeluaran pervaginam Lendir darah : Ya

5.

Air ketuban

: Tidak

Darah

: Tidak

Riwayat Menstruasi HPM :

20-03-2017

HPL :

27-12-2017

Menarche umur 14 tahun, siklus 26 hari, lama ±5 hari, banyaknya ±50 cc 6.

Riwayat kehamilan sekarang ANC teratur, frekuensi 4 kali, di Klinik bersalin Keluhan/komplikasi selama hamil : Pusing, mual, nyeri perut bagian bawah dan sakit pinggang. Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu : Tidak ada. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ≥ 10 kali. Imunisasi TT 1 : Ya , 26 Agustus 2013 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 September 2013 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2014 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2015 Imunisasi TT 2 : Ya , 26 Maret 2016

7.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Table 4. 9 riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

Hamil Ke

1

Persalinan Tgl

Umur

Jenis

lahir

kehamilan

persalinan

Aterm

Spontan

16 mei 2014

2

Hamil Ini

penolong

Bidan

Nifas Komplikasi

Jenis

BB

laktasi

Ibu

Bayi

kelamin

lahir

Tidak ada

Tidak

Laki-laki

2800

10

gram

bulan

ada

komplikasi

Tidak ada

62

8.

Riwayat kontrasepsi yang digunakan Tabel 4. 10 Riwayat kontrasepsi

No

Jenis

Mulai Memakai

Berhenti/ Ganti Cara

kontrasepsi

1

Pil Progestin

Tanggal

Oleh

Tempat

Keluhan

Tanggal

Oleh

Tempat

Alasan

2014

Bidan

BPM

Tidak ada

2016

Bidan

BPM

Ingin hamil

9.

Riwayat kesehatan a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita Ibu mengatakan ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. b. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita keluarga Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar.

10. Makan terakhir jam 20.30 wita, jenis Nasi, lauk pauk, sayur Minum terakhir jam 03.30 wita jenis air the manis dan air putih 11. Buang air besar terakhir jam 07.00 wita Buang air kecil terakhir jam 21.00 wita 12. Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir Jam 23.00 WITA 13. Keadaan Psikososial Spiritual/kesiapan menghadapi persalinan a. Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan Ibu mengatakan telah mengetahui tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir bercampur darah, mules seperti BAB keras dan keluar air yang banyak. b. Persiapan persalinan yang telah dilakukan Ibu mengatakan telah menyiapkan semua keperluan saat bersalin dan perlengkapan bayi dari jauh-jauh hari dan didampingi oleh suami beserta mertua. c. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan

63

Ibu dan keluarga merasa sedikit cemas dan juga merasa senang menunggu proses persalinan. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum

: Baik

Kesadaran : Composmentis

b. Status emosional : Stabil c. Tanda-tanda vital TD

: 100/60 mmHg

RR : 22 x/menit

N

: 84 x/menit

T

d. TB BB

: 36,2°C

: 148 cm : sebelum hamil 38 kg, BB sekarang 47 kg

LILA : 23,5 cm 2. Pemeriksaan fisik a. Kepala dan leher Edema wajah

: Tidak ada

Cloasma gravidarum

: Tidak ada

Mata

: Simetris, Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

Mulut

: Bibir lembab, warna merah muda, lidah tidak

pecah-pecah,

tidak

terdapat

stomatitis, tidak terdapat caries pada gigi, tidak ada tonsillitis. Leher

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan pembendungan vena jugularis

b. Payudara Bentuk

: Simetris, tidak ada benjolan abnormal

Putting susu

: Tampak menonjol kiri dan kanan

Colostrum

: Terdapat colostrum

c. Abdomen Pembesaran

: Sesuai masa kehamilan

Benjolan

: Tidak ada benjolan

Bekas luka

: Tidak ada bekas luka operasi

Strie gravidarum

: Terdapat linea nigra

Palpasi Leopold

64

Leopold I

: 31 cm, (2 jari dibawah px) bagian fundus teraba

bulat,

lunak,

tidak

melenting

(bokong) Leopold II

: Letak janin memanjang, bagian sisi kiri perut ibu teraba keras, memanjang seperti papan (punggung),bagian sisi kanan perut ibu

teraba

bagian

terkecil

janin

(ekstremitas) Leopold III

: bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan melenting (kepala)

Leopold IV

: Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas

panggul

sejauh

4/5

bagian

(Divergent) TBJ

: (TFU 31-11) x 155 = 3.100 gram

Auskultasi DJJ

: Punctum maksimum kuadran kiri bawah pusat Frekuensi : 132 kali per menit

HIS

: Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit Durasi

: 30-35 detik

Kekuatan : sedang Palpasi supra pubik

: Tidak teraba penuh

d. Punggung

: Normal

e. Pinggang

: Nyeri

f.

Ektremitas Edema

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Reflex patella

: +/+

Kuku

: bersih dan tidak pucat

g. Genetalia luar Tanda chadwich

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Bekas luka

: Tidak ada

Kelenjar bartholini

: Tidak dikaji

Pengeluaran

: lendir darah (+)

h. Anus

: Tidak ada hemoroid

65

3. Pemeriksaan Dalam Tanggal 08 Desember 2017

Jam 03.30 wita

VT ᴓ 8 cm, porsio tipis lunak, ketuban jernih pecah pukul 03.30 menonjol, moulage (0) letak kepala persentasi ubun-ubun kecil kiri depan, penurunan kepala di hodge III, let-kep, tidak ada moulage, blood slym (+). 4. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan

ASSESSMENT 1. Diagnosis Kebidanan Ny. M umur 30 tahun G2 P1 A0 usia kehamilan 37 minggu dengan persalinan kala 1 fase aktif 2. Masalah Nyeri pinggang, perut terasa kencang-kencang dan gelisah 3. Kebutuhan Memberitahu ibu tentang kondisi yang dirasakan saat ini, ajarkan ibu teknik relaksasi, pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan ibu, ajarkan cara meneran yang benar, observasi kala I fase laten 5. Diagnosis Potensial Tidak ada 6. Masalah Potensial Tidak ada 7. Kebutuhan Tindakan segera a. Mandiri

: Tidak dilakukan

b. Kolaborasi

: Tidak dilakukan

c. Merujuk

: Tidak dilakukan

PLANNING Tanggal

08 Desember 2017

Jam 03.30 wita

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan saat ini kepada ibu, bahwa ibu sudah mendekati proses persalinan dengan pembukaan 8 cm, dan rasa nyeri di pinggang adalah hal yang normal dialami oleh ibu dalam proses persalinan

66

2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yang benar dengan menarik nafas panjang dari hidung dan hembuskan perlahan dari mulut 3. Menganjurkan ibu untuk minum disela-sela kontraksi agar ibu tidak lemas saat mengejan 4. Mengatur posisi pasien yang aman dan nyaman tanpa membahayakan janin seperti, posisi terlentang, setengah duduk, jongkok/berdiri, berbaring miring kiri, dan merangkak 5. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar a. Menganjurkan

ibu

untuk

meneran

sesuai

dengan

dorongan

alamiahnya b. Jangan anjurkan ibu menahan nafas saat meneran c. Anjurkan ibu untuk berhenti meneran dan beristirahat diantara kontraksi d. Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu mungkin merasa lebih mudah untuk meneran jika ibu menarik lutut kearah dada dan menempelkan dagu kearah dada e. Menganjurkan ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran 6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar pasukan oksigen ke janin terpenuhi dan memijat punggung bagian bawah ibu untuk mengurangi nyeri akibat penurunan kepala janin. 7. Mempersiapkan pakaian ibu dan bayi 8. Mengecek dan mempersiapkan partus set dan alat pelindung diri (APD) 9. Melakukan observasi setiap 1 jam sekali (HIS dan DJJ) Evaluasi 1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan 2. Ibu sudah dapat mempraktekan teknik relaksasi 3. Ibu sudah minum di sela-sela kontraksi 4. Ibu sudah mengetahui posisi meneran saat melahirkan 5. Ibu sudah mengetahui cara meneran yang benar 6. Ibu menyetujui untuk miring sebelah kiri 7. Baju ibu dan bayi sudah siap 8. Partus set dan APD sudah siap 9. Observasi telah dilakukan. Pada jam 03.30 wita ibu mengeluhkan mules di perut yang semakin sering dan lama, hasil palpasi HIS 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 45-50 detik, DJJ 132 kali/menit, hasil pemeriksaan

67

dalam pembukaan sudah 8 cm, porsio tipis lunak, hodge III, ketuban jernih,moulage (0), tidak ada varices, persentasi kepala, teraba bagian ubun-ubun kecil, dan tidak ada bagian yang menumbung, Tekanan darah 100/60 mmHg. KALA II PERSALINAN Jam : 04.30 wita DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan perutnya semakin sering terasa kencang dan ia tidak mampu lagi menahan keinginan untuk meneran seperti ingin BAB. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik a.

Keadaan umum : Baik

b.

Abdomen

Kesadaran : Composmentis

: DJJ terdengar jelas 132 x/menit, teratur, punctum maxsimum kuadran kiri bawah pusat. His 4-5 x/menit durasi 45-50’’ intensitas kuat danteratur

c.

Genetalia

: Tampak perineum menonjol, vulva terbuka dan adanya pengeluaran lendir darah

d.

Anus

: Tampak adanya tekanan pada anus, tidak ada hemoroid.

2. Pemeriksaan Dalam Tanggal

08 Desember 2017

Jam 04.30 wita

VTᴓ 10 cm, portio tidak teraba, ketuban (J), presentasi kepala, moulage (0) , hodge IV, blood slym (+) ASSESSMENT Diagnosis Kebidanan Ny.M usia 30 tahun G2P1A0 persalinan kala II. PLANNING Tanggal : 08-12-2017

jam

: 04.40 wita

1. Mendengarkan dan melihat adanya tanda persalinan kala II a. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran b. Ibu merasa ada tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina c. Perineum tampak menonjol

68

d. Vulva dan sfingter ani membuka 2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan didalam partus set. 3. Memakai celemek plastic (APD) 4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan handuk yang bersih dan kering 5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan dilakukan untuk periksa dalam 6. Memasukkan oksitosin kedalam tabung suntik dan letakkan di partus set 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas tau kassa yang dibasahi air DTT 8. Melakukan periksa dalam untuk memastiakn pembukaan lengkap 9. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tanga dilepaskan. 10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi atau saat relaksasi uteus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal 11. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan telah lengkap 12. Mebantu ibu memilih posisi yang nyaman untuk melahirkan 13. Melaksanakan bimbingan meneran saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran 14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit 15. Meletakkan handuk diatas perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva 5-6 cm 16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu 17. Membuka tutup partus set dan perhatiakn kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan 19. Melindungi perineum ibu ketika kepala bayi tampak dengan diameter 56 cm mebuka vulva dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain

69

bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan defleksi dan membantu lahirnya kepala sambil menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal. 20. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi 21. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar 22. Memegang secara bipariental. Dengan lembut menggerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu atas lahir, menggerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang 23. Menggeserkan tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk menyusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas 24. Menelusuri punggung, bokong, tungkai, dan kaki, memegang kedua mata kaki, ibu jari serta jari-jari lainnya. 25. Meletakkan bayi diatas perut ibu, melakukan penilaian selintas bayi baru lahir 26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan dan tanpa membersihkan verniks. Mengganti handuk basah dengan handuk atau kain yang kering. 27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus 28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik 29. Menyuntikkan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) 30. Melakukan penjepitan tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi, mendorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama setelah 2 menit pasca persalinan 31. Memegang tali pusat yang telah dijepit dengan satu tangan sambil lindungi perut bayi dan lakukan pemotongan tali pusat diantara 2 klem tersebut serta ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril, lepaskan klem dan masukkan ke dalam wadah yang telah disediakan

70

32. Meletakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu, kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu 33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi Evaluasi Bayi lahir spontan segera menangis pukul 05.00 wita kulit kemerahan, pergerakan aktif, bayi menangis kuat, A/S 9/10, anus ada lubang, tidak cacat, jenis kelamin laki-laki, tidak janin kedua, BB 3800 gram, PB 49 cm, TFU setinggi pusat, Oxy 1 amp IM, perdarahan ±150 cm keadaan umum ibu baik. KALA III PERSALINAN Jam : 05.05 Wita DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan ia merasa tenang dan lega dengan kelahiran bayinya dan masih merasa mules di perutnya DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Fisik Abdomen

:

TFU setinggi pusat, kontraksi baik, vesika urinaris kosong, tidak teraba janin kedua

Genetalia

:

Terdapat

semburan

darah

tiba-tiba,

tali

memanjang dan perubahan tinggi fundus uteri ASSESSMENT 1. Diagnosis Kebidanan NY.M usia 30 tahun P2 A0 Inpartu kala III 2. Masalah Tidak ada 3. Kebutuhan Manajemen aktif kala III 4. Diagnosis Potensial Tidak ada

pusat

71

5. Masalah Potensial Tidak ada 6. Kebutuhan Tindakan Segera Tidak ada PLANNING Tanggal : : 08-12-2017

jam: 05.05 wita

1. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 2. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas sympisis untuk mendeteksi, tangan lain menegangkan tali pusat 3. Menegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan lain mendorong uterus kearah belakang atas (dorsokranial) secara hati-hati. 4. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu untuk melakukan relaksasi sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar

lantai dan kemudian kearah atas

mengikuti poros jalan lahir dengan hati-hati 5. Melahirkan plasenta dengan hati-hati, memegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban 6. Melakukan massase pada fundus uteru dengan telapak tanagn dilettkan diatas fundus dan lakukan massase dengan gerakan lembut melingkar hingga kontraksi uterus baik(fundus terasa keras). 7. memeriksa kedua bagian sisi maternal dan bagian fetal plasenta untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukkan plasenta kedalam tempat yang tersedia 8. mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, lakukan penjahitan apabila menyebabkan perdarahan.

Evaluasi Plasenta lahir spontan kotiledon dan selaput ketuban pada plasenta lengkap pukul 05.15. Tidak tampak kelainan, kotiledon ± 20 buah, insersia tali pusat sentralis pada plasenta, panjang tali pusat ± 50 cm, perdarahan ±80 cc, TFU setinggi pusat, robekan jalan lahir derajat II, heacting(+) jahitan jelujur dengan anastesi 1 ampul lidocaine 1%.

72

Melakukan massase pada fundus uteri hingga kontraksi uterus baik dan mengajarkan ibu cara massase yang benar. KALA IV PERSALINAN Jam : 05.15 Wita DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan nyeri dibagian luka jahitan

DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-tanda vital TD

: 100/60 mmHg

RR

: 18 x/menit

N

: 80 x/menit

T

: 36,2 °C

c. Payudara

:

Puting

susu tampak

menonjol,

tampak ada

pengeluaran colostrum d. Abdomen

: TFU sepusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong

e. Genetalia

: Terdapat rupture derajat dua pada perineum pengeluaran

lochea

rubra

dengan

jumlah

perdarahan kala IV ±60 ml. ASSESSMENT 1. Diagnosis Kebidanan Ny.M usia 30 tahun P2A0 persalinan kala IV. 2. Masalah Tidak ada 3. Kebutuhan Pemberian terapi, Massase fundus uteri, IMD, Perawatan payudara dan luka jahitan, Pemantuan 2 jam postpartum 4. Diagnosis Potensial Tidak ada 5. Masalah potensial Tidak ada 6. Kebutuhan Tindakan Segera Tidak dilakukan

73

PLANNING Tanggal: 8-12-2017 jam: 05.15 wita Implementasi 1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam 2. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibunya selama 1 jam 3. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir memberikan salep mata untuk mencegah infeksi, menyuntikkan vitamin K1 1 mg IM pada paha kiri anteolateral setelah 1 jam melakukan kontak kulit dengan ibu 4. Menyuntikkan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anteolateral setelah 1 jam pemberian suntik vitamin K1 Meletakkan bayi didalam jangkauan ibu agar sewaktu waktu bisa disusukan 5. Melanjutkkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam 6. Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi 7. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah 8. Memeriksa TTV, kontraksi Rahim, TFU, kandung kemih, dan perdarahann selama 2 jam postpartum 9. Memeriksa kembali bayi dan pantau setiap 15 menit untuk memastikan bayi bernafas dengan baik dan suhu tubuh normal 10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci bilas peralatan setelah didekontaminasikan 11. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai 12. Membersihkan ibu dan membantu ibu memakai baju ganti 13. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu untuk memberikan ASI serta

menganjurkan

keluarga

untuk

memberi

makanan

yang

diinginkannya 14. Mendekontaminasikan tempat persaliann dengan larutan klorin 0,5 %

74

15. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 %, melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 16. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir 17. Melengkapi partograf Evaluasi 1. KU : baik, Kesadaran : Composmentis, TFU: Sepusat kontraksi :baik, Tekanan darah : 100/60 , Nadi: 80x/menit, Respirasi : 18x/menit, Suhu tubuh: 36,2ºC, perdarahan ±60 cc 2. Inisiasi menyusu dini (IMD) telah dilakukan 3. Pemantauan setiap 15 menit sekali di 1 jam pertama post partum dan setiap 30 menit sekali di 2 jam post partum telah dilakukan Table 4. 11 Observasi 2 jam post partum Jam

Waktu

Ke

Tekanan

Nadi

Suhu

TFU

Darah

Kontraksi

Kandung

Uterus

Kemih

sepusat

baik

Kosong

30 cc

sepusat

Baik

Kosong

10 cc

Baik

Kososng

5 cc

Baik

Kosong

5 cc

Baik

Kosong

5 cc

Baik

Kosong

5 cc

Darah

Yang Keluar

1

05.15

110/70

80

36,6

Wita

mmHg

kali/menit

°C

05.30

100/60

82

36,6

Wita

mmHG

kali/menit

°C

05.45

110/70

80

36,6

1 jari di

Wita

mmHg

kali/menit

°C

bawah pusat

06.00

110/70

86

36,6

2 jari di

Wita

mmHg

kali/menit

°C

bawah

06.30

110/70

80

36,4°C

2 jari di

wita

mmHg

kali/menit

07.00

110/70

80

36,4

2 jari di

wita

mmHg

kali/menit

°C

Bawah

pusat

Bawah

2

Pusat

Pusat

4. Ibu sudah bisa melakukan massase uterus 5. Alat sudah dibersihkan 6. Ibu sudah bersih dan rapi 7. Ibu sudah makan dan minum 8. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya yang mungkin akan terjadi pada kala IV persalinan 9. Partograf sudah diisi

75

3. Asuhan Kebidanan bayi Baru Lahir (BBL) Tanggal Pengkajian

: 08 Desember 2017

Waktu Pengkajian

: 05.00 WITA

Tempat

: Klinik Umum dan Bersalin Ramlah Parjib 1

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF 1. Biodata Nama Bayi

: By.Ny.M

JK

: Laki-laki

PBL

: 49 cm

BBL

: 3.800 gram

Nama Ibu

: Ny. M

Nama Ayah : Tn.M

Umur

: 30 tahun

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Suku

: Bugis

Pendidikan

: Akademi

Pendidikan : Akademi

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

Alamat

: Jl. Pemuda 3 RT.5 no.27 sungai pinang

No.HP

: 0823 xxxx xxxx

: Swasta

2. Riwayat Antenatal G2P1A0 umur kehamilan 37 minggu Riwayat ANC : Teratur, 4 kali di Klinik oleh Bidan atau Dokter Imunisasi TT

: Lengkap

Kenaikan BB : Keluhan saat hamil : Trimester I : Mual, dan muntah Trimester II : Nyeri perut bagian bawah Trimester III: Nyeri pinggang, susah tidur Penyakit selama hamil :tidak ada Kebiasaan makan

:makan 3xsehari porsi sedang, jenis bervariasi

Konsumsi obat/jamu/merokok : tidak pernah 3. Riwayat Intranatal Bayi baru lahir Tanggal 06 Desember 2017 Jenis Persalinan

: Spontan

Penolong

: Bidan di Klinik Bersalin

Lama Persalinan

: Kala I 8 jam Kala II 30 menit Kala III 10 menit

Jam 05.00 wita

76

Kala IV 2 jam Komplikasi a. Ibu

: tidak ada

b. Janin

: tidak ada

4. Keadaan bayi baru lahir BB/PB

: 3.800 gram/49 cm

Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit : 9 / 9 / 10 Tabel 4.12 APGAR score No.

Kriteria

1 menit

5 menit

10 menit

1.

Appearance (warna kulit)

2

2

2

2.

Pulse (nadi)

2

2

2

3.

Greemace (reflek)

1

1

2

4.

Activity (tonus otot)

2

2

2

5.

Respiratory (pernapasan)

2

2

2

9

9

10

TOTAL Caput succedaneum

: tidak ada

Cepal haematoma

: tidak ada

Cacat bawaan

: tidak ada

Resusitasi

: Rangsangan

: ya

Penghisapaan lendir : ya DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Nadi

: 140 x/menit

d. Pernapasan

: 40 x/menit

e. Suhu

: 36,4 °C

f.

: Berat badan

Antropometri

: 3800 gram

Panjang badan

: 49 cm

Lingkar kepala

: 30 cm

Lingkar dada

: 32 cm

Lingkar lengan atas : 11,5 cm

77

2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala

: Bentuk bulat, tidak tampak caput succedaneum dan cepal hematoma

b. Mata

: Tampak simetris, tidak tampak kotoran dan perdarahan, pupil tampak normal, gerkan mata aktif, tidak tampak pucat pada konjungtiva, sclera tidak ikterik.

c. Telinga

: Tampak simetris, berlekuk sempurna, terdapat lubang telinga dan tidak tampak ada kotoran.

d. Hidung

: Tampak kedua lubang hidung, tidak terdapat secret ataupun polip

e. Mulut

: Tampak simetris, tidak tampak labiopalatoskizis dan labioskizis, bibir tidak pucat, mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat, reflex isap baik.

f. Leher

: Pergerakan baik, tidak ada pembengkakan dan kelainan.

g. Punggung

: Normal, tidak tampak spina bifida

h. Dada

: Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak terdengar suara napas tambahan, putting susu menonjol, bunyi jantung teratur, pergerakan dinding dada tampak simetris.

i. Abdomen

: Tidak teraba benjolan/massa, tali pusat tampak berwarna putih, tidak tampak perdarahan tali pusat.

j. Genetalia

: Testis sudah turun dalam skrotum, terdapat lubang dibagian tengah penis, tidak ada pembengkakan

k. Ekstremitas

: Jari tangan dan jari kaki tampak simetris, lengkap dan bergerak aktif, tidak tampak polidaktili dan sindaktili, tidak ada kelainan posisi pada kaki dan tangan.

l. Anus

: Terdapat lubang anus

m. Lanugo

: Tampak lanugo di daerah lengan dan punggung

n. Verniks

: Tampak verniks didaerah lipatan leher, lipatan selangkangan dan lipatan tangan

78

o. Reflexs Moro

: (+) bayi tampak terkejut ketika dikejutkan dengan suara atau disentuh

Rooting

: (+) bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika pipi bayi disentuh

Sucking

: (+) bayi menghisap kuat saat menyusu

Swallowing

: (+) reflek menelan baik saat menyusu

Babinski

: (+) ketika telapak kaki bayi digesek, jari-jari kaki bayi menekuk kebawah

Graps

: (+) ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari bayi menggenggam dengan kuat.

p. Eliminasi Miksi

: Belum ada

Mekonium

: Belum ada

3. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan

ASSESSMENT 1. Diagnosis Kebidanan Bayi baru lahir cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 0 Hari 2. Masalah Tidak ada 3. Kebutuhan Menjaga kehangatan, Perawatan bayi baru lahir, Inisiasi Menyusui dini dan Pemberian ASI. 4. Diagnosis dan masalah potensial Tidak ada 5. Kebutuhan Tindakan segera a. Mandiri

: tidak dilakukan

b. Kolaborasi

: tidak dilakukan

c. Merujuk

: tidak dilakukan

79

PLANNING Tanggal

08 Desember 2017

Jam

05.00 wita

1. Mempertahankan suhu bayi agar tetap hangat dengan cara bayi diselimuti dengan kain bersih dan kering dan memakaikan topi bayi. 2. Mendekapkan bayi kepada ibunya selama 1 jam (IMD). 3. Melakukan pemeriksaan antropometri. 4. Memberikan injeksi Neo-K 1 mg pada paha sebelah kiri bayi secara IM sebanyak 0,5 cc dan salep mata pada masing-masing mata bayi secukupnya 5. Perawatan tali pusat dan memandikan bayi minimal 6 jam setelah lahir 6. Memberikan imunisasi HB0 di paha kanan bagian luar secara IM setelah 1 jam pemberian Neo-K 7. Menyarankan ibu untuk memberi ASI sesering mungkin kepada bayinya minimal 2-3 jam sekali atau saat bayi mulai gelisah agar ASI dapat keluar dengan lancar dan kebutuhan nutrisi bayi tercukupi. 8.

Melakukan rawat gabung ibu dan bayinya

Evaluasi : 1. Suhu bayi sudah dipertahankan dengan cara menyelimuti bayi dengan kain bersih dan kering dan memakaikan topi 2. IMD berhasil dilakukan selama 1 jam 3. Antropometri telah dilakukan, dengan hasil sebagai berikut : a. Berat Badan

: 3800 gram

b. Panjang badan

: 50 cm

c. Lingkar kepala

: 34 cm

d. Lingkar dada

: 33 cm

4. Bayi telah diberi injeksi Neo-K sebanyak 0,5 cc dan kedua mata telah diberi salep mata 5. Tali pusat telah dibungkus kassa steril kering dan bayi belum dimandikan 6. Bayi telah diberi imunisasi Hepatitis B 7. Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin 8. Ibu dan bayi telah di rawat gabung

80

4. Asuhan Kebidanan Post Natal Care Tanggal pengkajian

: 08 Desember 2017

Waktu pengkajian

: 11.00 wita

Tempat

: Klinik Umum dan Bersalin Ramlah Parjib 1

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF 1. Biodata Nama Ibu

: Ny.M

Nama Suami : Tn.M

Umur

: 30 tahun

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Suku

: Bugis

Pendidikan

: Akademi

Pendidikan

: Akademi

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: JL. Pemuda 3 RT.05 No.27

No.Telepon

: 0813 xxxx xxxx

2. Keluhan Utama Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan nyeri dibagian jalan lahir. 3. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, menikah pertama umur 26 tahun, dengan suami sekarang 4 tahun. 4. Riwayat Menstruasi Menarche umur 14 tahun. Siklus ±26 hari. Teratur. Lama ± 5 hari. Sifat darah encer. Banyaknya 2x ganti pembalut. Bau Amis. Flour albus ada. Dismenorroe tidak ada. HPHT

: 20-03-2017

HPL

: 27-12-2017

5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu P2 A0 Tabel 4.13 Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas Ham il

Persalinan Tgl lahir

ke1.

16 Mei 2014

Usia

Jenis

kehamilan

persalinan

37 minggu

Spontan

Penolong

Bidan

Nifas Komplikasi Ibu

Bayi

Tidak

Tidak

ada

ada

JK

BB

Laktasi

Komplikasi

10 bulan

Tidak ada

lahir

♂

2800 gram

81

2.

8 Des

37 minggu

Spontan

Bidan

2017

Tidak

Tidak

ada

ada

♂

3800

-

Tidak ada

gram

6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan Tabel 4.14 Riwayat kontrasepsi No

Jenis

Mulai Memakai

Berhenti/ Ganti Cara

kontrasepsi

1

Pil Progestin

Tanggal

Oleh

Tempat

Keluhan

Tanggal

Oleh

Tempat

Alasan

2014

Bidan

BPM

Tidak ada

2016

Bidan

BPM

Ingin hamil

7. Riwayat Kesehatan a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita Ibu mengatakan ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. b. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita keluarga Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. 8. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir a. Masa Kehamilan

: 37 minggu

b. Tempat persalinan

: Klinik Umum dan Bresalin Ramlah Parjib 1

c. Jenis Persalinan

: Spontan penolong Bidan

d. Komplikasi

: Tidak ada

e. Plasenta

f.

1) Lahir

: Spontan

2) Ukuran/berat

: 20 cm/±500 gram

3) Tali pusat

: Panjang ±50 cm, Insersio sentralis

4) Kelainan

: Tidak ada

Perineum

:Ruptur derajat 2 dengan jahitan jelujur

g. Perdarahan

: Kala I ±5

cc

Kala II ±150 cc Kala III ±80 cc Kala IV ±60 cc

82

h. Tindakan lain

: Tidak ada

i.

: Kala I 8 jam

Lama Persalinan

Kala II 30 menit Kala III 10 menit Kala IV 2 jam 9. Keadaan bayi baru lahir Lahir tanggal 08 Desember 2017 jam 05.00 wita Masa gestasi

: 37 minggu

BB/PB

: 3800 gram/49 cm

Nilai APGAR

: 1 menit/ 5 menit/ 10 menit : 9 / 9 / 10

Rawat gabung

: Ya

10. Riwayat post partum Ambulasi

: ibu bisa miring kanan dan kiri, berdiri, berjalan, duduk

Pola nutrisi

: jenis makanan yang dikonsumsi ibu adalah nasi, laukpauk, dan sayur dengan porsi sedang.

Pola eliminasi : ibu belum BAB, sudah BAK, warna kuning jernih dan tidak ada keluhan. Pola istirahat : ibu sudah mulai dapat tidur setelah persalinan Mobilitas

: ibu telah dapat berjalan ke kamar mandi

Dukungan

: Suami dan keluarga mendampingi ibu selama persalinan

11. Keadaan Psiko Sosial Spiritual a. Kelahiran ini : Diinginkan b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya Ibu mengatakan telah menantikan kelahiran ini dan merasa lega bayinya dalam kondisi yang baik c. Tinggal serumah dengan suami dan anak pertama d. Orang terdekat ibu adalah suami dan keluarga kandung e. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya Ibu mengatakan keluarga sangat bahagia atas kelahiran bayinya f.

Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi Ibu mengatakan telah cukup memahami tentang masa nifas dan perawatan bayi dari pengalaman melahirkan sebelumnya dan dari kerabat serta keluarga .

83

g. Rencana perawatan bayi Ibu mengatakan dalam merawat bayinya ibu akan dibantu oleh keluarga. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Status emosional

: Stabil

d. Tanda-tanda vital

: Tekanan darah

e. Antropometri

: 110/70 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Pernapasan

: 18 x/menit

Suhu

: 36,2 °C

: Berat saat hamil

: 54 kg

Berat badan saat ini : 51 kg Tinggi badan

: 152 cm

2. Pemeriksaan Fisik Kepala

: Tampak tidak ada lesi, tampak kontruksi rambut kuat, distribusi merata, tekstur lembut, dan tampak bersih tidak ada ketombe.

Wajah

: Tidak edema, tidak pucat,tidak ada hyperpigmentasi

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan fungsi penglihatan baik

Telinga

: Tampak bersih dan tidak ada secret

Hidung

: Tampak bersih, tidak ada polip dan peradangan

Mulut

: Bibir tampak simetris, mukosa mulut tampak lembab, tidak ada caries dentis pada gigi, tidak tampak stomatitis

Leher

: Tidak tampak peradangan tonsi; dan faring, tidak tampak pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening

Payudara

: Tampak simetris, bersih, tampak pengeluaran ASI, potting susu menonjol, tidak ada hyperpigmentasi pada areolla, dan tidak ada retraksi

84

Abdomen

: Tidak tampak luka bekas operasi, TFU 2 jari dibawah pusat, konsistensi keras, kontraksi baik,

dan

kandung kemih tidak teraba, Genetalia

: Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tampak pengeluaran lochea rubra, perineum terdapat luka jahitan

Anus

: Tidak tampak hemoroid

Ekstremitas

: Atas

: Bentuk simetris, tidak ada oedem, pada

capillary refill kembali dalam 2 detik. Reflek bisep (+), reflek trisep (+). Bawah : Bentuk simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, homan sign (-), pada reflex capillary refill kembali dalam 2 detik. Reflek Babinsky (-), reflek patella (+). ASSESSEMENT 1. Diagnosa

: P2 A0 6 jam postpartum fisiologis

2. Masalah

: tidak ada

3. Kebutuhan Dasar

: KIE pola nutrisi dan istirahat KIE Asi ekslusif KIE personal hygiene dan perawatan luka KIE tanda bahaya masa nifas Pemberian Vitamin A Kunjungan ulang

4. Diagnosa Potensial

: tidak ada

5. Tindakan Segera

: tidak ada

PLANNING Tanggal 08 Desember 2017

Jam 11.00 wita

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik puerperium. Tanda-tanda vital dalam batas normal, TFU 2 jari dibawah pusat, tampak adanya pengeluaran ASI, pengeluaran Lochea Rubra, berwarna merah, konsistensi cair bergumpal, adanya luka jahitan pada perineum. normal.

Sedangkan bagian anggota tubuh lainnya dalam batas

85

Evaluasi: Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan dan merasa lega kondisinya dalam batas normal. 2. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisinya selama masa nifas dengan menyeimbangkan makanan pokok, sayur , lauk pauk, dan buah tanpa pantangan kecuali alergi agar mempercepat masa pemulihan tubuh, serta perbanyak minum air putih minimal 8 gelas sehari agar produksi ASI tetap lancar. Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan. 3. Menganjurkan ibu untuk istirahat siang 1-2 jam dan malam 8 jam atau ketika bayi tidur ibu bisa ikut tidur juga serta menghindari pekerjaan yang berat untuk sementara waktu. Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan. 4. Menganjurkan ibu untuk memberi bayinya ASI saja tanpa tambahan apapun selama 6 bulan dan menyendawakan bayinya setelah disusui serta menjaga kebersihan tubuh dengan mandi 2x sehari, mencebok bersih area kemaluan sehabis BAB/BAK dan merawat payudara dengan menyeka dengan air bersih. Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan. 5. Memberikan ibu vitamin A dan menjelaskan manfaat dan cara pemakaian dari vitamin yang diberikan. Evaluasi : Ibu mengerti dan akan menkonsumsi vitamin yang diberikan. 6. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas yang mungkin akan terjadi seperti pusing hingga penglihatan kabur, darah nifas yang berbau busuk, darah yang keluar banyak, adanya nanah dan bengkak pada perineum yang dijahit, demam, segera

pergi kefasilitas kesehatan

terdekat jika mengalami hal tersebut Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan bidan mengenai tanda bahaya masa nifas

86

7. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 15 desember 2017 atau dapat kembali sewaktu-waktu ada keluhan. Evaluasi : Ibu mengetahui kapan waktu pemeriksaan selanjutnya dan bersedia diperiksa kembali Catatan Perkembangan 7 hari Post Partum Tanggal Pengkajian

:15 Desember 2017

Waktu

: 14.20 WITA

Tempat

: Klinik Umum dan bersalin Ramlah Parjib 1

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF Keluhan

: Tidak ada

Pola Nutrisi

: Ibu makan 2-3 kali/hari, jenis makanan yang dikonsumsi ibu adalah nasi,lauk pauk,dan sayur porsi sedang. Ibu minum ±1,5 liter/hari, dan tidak ada pantangan makan.

Pola eliminasi

: Ibu BAB rutin setiap hari frekuensi 1x/hari, warna kecoklatan,

konsistensi

lunak,

BAK

dengan

frekuensi 4-7x/hari, warna kuning jernih. Pola Tidur

: Ibu tidur siang 1-2 jam dan tidur dimalam hari 5-8 jam / hari.

Pola Aktivitas

:

Ibu sudah dapat melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci, memasak,dan mengurus anak.

Masalah menyusui : Tidak ada Kebiasaan/budaya : Tidak ada Dukungan Keluarga :

Suami dan keluarga ibu turut membantu dalam mengurus bayi dan membantu Ny.M menjalankan peran sebagai ibu.

DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Status emosional

: Stabil

87

d. Tanda vital

: Tekanan darah

e. BB/TB

: 130/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 18x/menit

Suhu

: 364 ºC

: 50 kg/152 cm

2. Pemeriksaan Fisik Wajah

: Tidak oedem dan tidak pucat

Mata

: Tidak

tampak

oedem

pada

kelopak

mata,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan fungsi penglihatan naik Dada

: Bentuk dada simetris, tidak tampak retaksi dinding dada.

Payudara

: Payudara

simetris,

tampak

bersih,

tampak

pengeluaran ASI, tampak Hyperpigmentasi pada areola, dan puting susu menonjol. Abdomen

: Tampak simetris, tidak tampak bekas operasi, TFU tidak teraba, dan kandung kemih kosong.

Ekstermitas

: Atas : Bentuk simetris, tidak ada oedem., CRT <2 detik. Bawah : Bentuk simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, reflek Babinski dan patella positif CRT <2 detik.

Genetalia luar

: Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tampak keluar lochea Sanguinolenta, berwarna kuning, konsistensi cair.

ASSESSMENT 1. Diagnosis kebidanan

: P2 A0 7 hari postpartum fisiologis

2. Masalah

: Tidak ada

3. Kebutuhan

: Tidak ada

4. Diagnosis potensial

: Tidak ada

5. Masalah potensial

: Tidak ada

6. Kebutuhan tindakan segera

: Tidak ada

88

PLANNING Tanggal 15 Desember 2017 1.

Jam 11.20 Wita

Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik puerperium. Tanda-tanda vital dalam batas normal TFU pertengahan symphysis – pusat, tampak adanya pengeluaran ASI, pengeluaran Lochea Sanguinolenta, berwarna kuning, konsistensi cair . Sedangkan bagian anggota tubuh lainnya dalam batas normal. Evaluasi: Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan dan merasa lega kondisinya dalam batas normal.

2.

Menganjurkan ibu untuk segera mengunakan alat kontrasepsi yang sudah dipilihnya untuk memberi jarak pada kehamilan. Evaluasi: Ibu mengatakan bersedia menggunakan KB pil Progestin pada nifas hari ke 40.

3.

Menganjurkan ibu datang kembali jika sewaktu-waktu ada keluhan Evaluasi: Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang sesuai anjuran yang diberikan.

Catatan Perkembangan 14 Hari Post Partum Tanggal Pengkajian

: 22 Desember 2017

Waktu

: 09.20 WITA

Tempat

: Rumah Ny.M

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF Keluhan

:Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Pola Nutrisi

:Ibu makan 2-3 kali/hari, jenis makanan yang dikonsumsi ibu adalah nasi,lauk pauk,dan sayur porsi sedang. Ibu minum ±1,5 liter/hari, dan tidak ada pantangan makan.

Pola eliminasi

: BAB 1 x/hari, warna kecoklatan, konsistensi lunak, BAK dengan frekuensi 4-6x/hari, warna kuning jernih.

Pola Tidur

: Ibu tidur siang ±1 jam dan malam 5-7 jam

89

Pola Aktivitas

: Ibu sudah dapat melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci, memasak,dan mengurus anak.

Masalah menyusui

: Tidak ada

Dukungan Keluarga

: Suami dan keluarga ibu turut membantu dalam mengurus bayi dan membantu Ny.M menjalankan peran sebagai ibu.

DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

:Composmentis

c. Status emosional

: Stabil

d. Tanda vital

: Tekanan darah

e. BB/TB

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36.0 ºC

: 50 kg/152 cm

2. Pemeriksaan Fisik Dada

: Bentuk dada simetris, tidak tampak retaksi dinding dada.

Payudara

: Payudara

simetris,

tampak

bersih,

tampak

pengeuaran ASI, tampak hyperpigmentasi pada areola, dan puting susu menonjol Abdomen

: Tampak simetris, terdapat linea nigra, tidak tampak bekas operasi, TFU pertengahan pusat-symphysis, konsistensi keras, kontraksi baik, dan kandung kemih kosong.

Ekstermitas

: Atas : Bentuk simetris, tidak ada oedem., CRT <2 detik. Bawah : Bentuk simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, reflek Babinski dan patella positif CRT <2 detik.

Genetali luar

: Vulva tidak oedem, tidak ada varices, tampak keluar lochea

serosa

berwarna

kuning

kecoklatan

konsistensi cair, luka jahitan perineum mulai kering dan mulai menyatu.

90

ASSESSMENT 1. Diagnosis kebidanan

: P1 A0 14 hari postpartum fisiologis

2. Masalah

: Tidak ada

3. Kebutuhan

: Tidak ada

4. Diagnosis potensial

: Tidak ada

5. Masalah potensial

: Tidak ada

6. Kebutuhan tindakan segera

: Tidak ada

PLANNING Tanggal 22-12-2017 1.

Jam 09.20 Wita

Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik puerperium. Tanda-tanda vital dalam batas normal, TFU tidak teraba, tampak adanya pengeluaran ASI, pengeluaran Lochea Serosa, berwarna kuning kecoklatan, konsistensi cair . Sedangkan bagian anggota tubuh lainnya dalam batas normal. Evaluasi: Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan dan merasa lega kondisinya dalam batas normal.

2.

Menganjurkan ibu untuk memperbanyak konsumsi makanan tinggi protein seperti ikan, kedelai, telur dan minum air putih minimal 8 gelas perhari

untuk

mempercepat

masa

pemulihan

tubuh

dan

memperbanyak produksi ASI. Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan. 3. Menganjurkan ibu untuk istirahat siang 1 jam dan malam 8 jam serta menghindari pekerjaan yang berat untuk sementara waktu. Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan. 4. Menganjurkan ibu untuk memberi bayinya ASI saja tanpa tambahan apapun selama 6 bulan dan menyendawakan bayinya setelah disusui Evaluasi : Ibu mengerti dan berseida mengikuti anjuran yang telah diberikan 5. Menganjurkan ibu tetap menjaga kebersihan daerah vagina dan perineum. Kebersihan genetalia tetap harus dijaga untuk mencegah

91

terjadinya infeksi. Ibu tetap dianjurkan untuk sering mengganti pembalut. Evaluasi : Ibu mengetahui pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan bersedia melakukannya. 6. Memberitahu ibu berbagai macam jenis KB pasca persalinan. Ada beberapa metode kontrasepsi pasca persalinan untuk ibu yang menyusui, yaitu non hormonal terdiri dari kondom, IUD/AKDR, Kontap (kontrasepsi mantap). Sedangkan alat kontrasepsi hormonal yaitu metode yang mengandung hormon progestin saja, seperti implant/susuk KB. Dianjurkan untuk ibu menyusui setelah 6 minggu melahirkan, suntik KB 3 bulanan dan pil KB khusus untuk ibu menyusui yang hanya mengandung progestin saja. Evaluasi: Ibu

mengerti

dengan

penjelasan

yang

diberikan

dan

ingin

merundingkan dulu dengan suami sebelum memutuskan pilihan. 7.

Menganjurkan ibu kembali sesuai tanggal kontrol atau dapat kembali sewaktu-waktu jika ada keluhan. Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia kembali sesuai anjuran.

Catatan Perkembangan 40 hari Post Partum Tanggal pengkajian : 17 Januari 2018 Waktu pengkajian

:10.30 WITA

Tempat

: Di Klinik Umum dan Bersalin Ramlah Parjib 1

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF Keluhan

: Tidak ada

Pola Nutrisi

:

Ibu makan 2-3 kali/hari, jenis makanan yang dikonsumsi ibu adalah nasi,lauk pauk,dan sayur porsi sedang. Ibu minum ±1,5 liter/hari, dan tidak ada pantangan makan.

Pola eliminasi

: Ibu BAB rutin setiap hari frekuensi 1x/hari, warna kecoklatan,

konsistensi

lunak,

BAK

frekuensi 4-7x/hari, warna kuning jernih.

dengan

92

Pola Tidur

: Ibu tidur siang 1-2 jam dan tidur dimalam hari 5-8 jam / hari.

Pola Aktivitas

:

Ibu sudah dapat melakukan pekerjaan rumah seperti mencuci, memasak,dan mengurus anak.

Masalah menyusui : Tidak ada Kebiasaan/budaya : Tidak ada Dukungan Keluarga :

Suami dan keluarga ibu turut membantu dalam mengurus bayi dan membantu Ny.M menjalankan peran sebagai ibu.

DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Status emosional

: Stabil

d. Tanda vital

: Tekanan darah

f. BB/TB

: 130/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 18x/menit

Suhu

: 36.4 ºC

: 50 kg/152 cm

2. Pemeriksaan Fisik Wajah

: Tidak oedem dan tidak pucat

Mata

: Tidak

tampak

oedem

pada

kelopak

mata,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan fungsi penglihatan baik Dada

: Bentuk dada simetris, tidak tampak retaksi dinding dada.

Payudara

: Payudara

simetris,

tampak

bersih,

tampak

pengeuaran ASI, tampak Hyperpigmentasi pada areola, dan puting susu menonjol. Abdomen

: Tampak simetris, tidak tampak bekas operasi, TFU tidak teraba, dan kandung kemih kosong.

Ekstermitas

: Atas : Bentuk simetris, tidak ada oedem., CRT <2 detik. Bawah : Bentuk simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, reflek Babinski dan patella positif CRT <2 detik.

93

Genetali luar

: Vulva tidak oedem, tidak ada varices.

ASSESSMENT 7. Diagnosis kebidanan

: P2 A0 40 hari postpartum fisiologis

8. Masalah

: Tidak ada

9. Kebutuhan

: Tidak ada

10. Diagnosis potensial

: Tidak ada

11. Masalah potensial

: Tidak ada

12. Kebutuhan tindakan segera

: Tidak ada

PLANNING Tanggal 17 Januari 2018 1.

Jam 10.30 Wita

Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik. Dari hasil pemeriksaan fisik puerperium. Tanda-tanda vital dalam batas normal, TFU sudah tidak teraba, tampak adanya pengeluaran ASI, pengeluaran Lochea sudah tidak ada. Sedangkan bagian anggota tubuh lainnya dalam batas normal. Evaluasi: Ibu mengerti mengenai hasil pemeriksaan dan merasa lega kondisinya dalam batas normal.

2.

Menganjurkan ibu untuk memberi bayinya ASI saja tanpa tambahan apapun selama 6 bulan dan menyendawakan bayinya setelah disusui serta menjaga kebersihan tubuh dengan mandi 2x sehari, mencebok bersih area kemaluan sehabis BAB/BAK dan merawat payudara dengan menyeka dengan air bersih. Evaluasi: Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang telah diberikan.

5. Memberi KIE efek samping Pil progestin yang mungkin timbul yaitu sakit kepala, jerawat , perubahan BB, Perubahan siklus haid, payudara tegang, kenaikan tekanan darah dan mual. Evaluasi: Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia menggunakan Pil progestin 6.

Menganjurkan ibu dapat kembali sewaktu-waktu jika ada keluhan. Evaluasi:

94

Ibu mengerti tanggal kembali kontrol dan bersedia kembali sesuai anjuran. 7.

Memberitahu ibu dan suami bahwa pada hari ke – 40 masa nifas sudah boleh melakukan hubungan seksual setelah menggunakan KB. Evaluasi : Ibu dan suami mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

5. Asuhan Kebidanan pada Neonatus Tanggal pengkajian

: 10 Desember 2017

Waktu pengkajian

: 09.35 WITA

Tempat

: Di rumah Ny.M

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF 1. Biodata Nama Bayi

: By.Ny.M

JK

: Laki-laki

PBL

: 49 cm

BBL

: 3.800 gram

Nama Ibu

: Ny. M

Nama Ayah : Tn.M

Umur

: 30 tahun

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Suku

: Bugis

Pendidikan

: Akademi

Pendidikan : Akademi

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

Alamat

: Jl. Pemuda 3 RT.5 no.27 sungai pinang

No.HP

: 0823 xxxx xxxx

: Swasta

2. Riwayat Antenatal G1P0A0 umur kehamilan 37 minggu Riwayat ANC : Teratur, 4 kali di Klinik oleh Bidan atau Dokter Imunisasi TT

: Lengkap

Keluhan saat hamil : Trimester I : Mual, dan muntah Trimester II : Nyeri perut bagian bawah Trimester III: Nyeri pinggang, susah tidur Penyakit selama hamil :tidak ada Kebiasaan makan

:makan 3xsehari porsi sedang, jenis bervariasi

Konsumsi obat/jamu/merokok : tidak pernah

95

3. Riwayat Intranatal Bayi baru lahir Tanggal 08 Desember 2017 Jenis Persalinan

: Spontan

Penolong

: Bidan di Klinik Bersalin

Lama Persalinan

: Kala I 8 jam

Jam 05.00 wita

Kala II 30 menit Kala III 10 menit Kala IV 2 jam Komplikasi c. Ibu

: tidak ada

d. Janin

: tidak ada

4. Keadaan bayi baru lahir BB/PB

: 3.800 gram/49 cm

Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit : 9 / 9 / 10 Caput succedaneum

: tidak ada

Cepal haematoma

: tidak ada

Cacat bawaan

: tidak ada

Resusitasi

: Rangsangan

: ya

Penghisapaan lendir : ya DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Nadi

: 140 x/menit

d. Pernapasan

: 40 x/menit

e. Suhu

: 36,4 °C

f.

: Berat badan

Antropometri

: 3800 gram

Panjang badan : 49 cm Lingkar kepala

: 30 cm

Lingkar dada

: 32 cm

Lingkar lengan atas : 11,5 cm 2. Pemeriksaan Fisik Kepala

: Bentuk bulat, tidak tampak kaput sauchedaneum, tidak tampak moulage, kulit kepala bersih, ubun-ubun besar masih terasa lunak.

96

Mata

: Simetris, tidak tampak kotoran, tidak ada tanda-tanda infeksi, sclera tidak ikterik.

Hidung

: Tampak kedua lubang hidung, tidak tampak ada pernapasan cuping hidung.

Telinga

: Simetris, berlekuk sempurna, terdapat lubang telinga dan tampak tidak ada kotoran

Mulut

: Simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato skizis, mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat,refleks rooting dan sucking baik

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe dan reflek tonick neck baik

Dada

: Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung teratur, pergerakan dada tampak simetris.

Abdomen

: Tali pusat tampak berwarna putih segar, tidak tampak pendarahan tali pusat, tidak tampak tanda-tanda infeksi tali pusat, tidak teraba benjolan/massa.

Punggung

: Tidak teraba spina bifida ataupun kelainan lainnya.

Genetalia

: Testis sudah turun dalam skrotum, terdapat lubang pada bagian tengah penis, tidak ada pembengkakan, tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.

Anus

: Terdapat lubang anus

Lanugo

: Tampak lanugo didaerah lengan dan punggung.

Verniks

: Tidak ada

Ekstremitas

: Ekstremitas atas dan bawah lengkap, tidak tampak kelainan, tidak tampak polidaktil, pergerakan aktif

Reflexs : Moro

: (+) bayi tampak terkejut ketika dikejutkan dengan suara atau disentuh.

Rooting

: (+) bayi tampak menoleh kearah sentuhan ketika pipi bayi disentuh

Sucking

: (+) bayi menghisap kuat saat menyusu

Swallowing

: (+) bayi menelan baik saat menyusu

Babinski

: (+) ketika telapak kaki bayi digesek, jari-jari kaki bayi menekuk kebawah

97

Graps

: (+) ketika telapak tangan bayi disentuh, jari-jari bayi menggenggam dengan kuat.

Eliminasi: Miksi

: (+) warna : kuning jernih, konsistensi : cair

Meconium : (+) warna : hijau kecoklatan, konsistensi : lunak 3. Pemeriksaan Penunjang Tidak dilakukan 4. Status Imunisasi Hb0

: telah diberikan tanggal 08-12-2017

Polio

: Belum

BCG

: Belum

DPT-HB-HiB : Belum Campak

: Belum

ASSESSMENT 1. Diagnosa

: Neonatus Cukup Bulan, hari ke-2

2. Masalah

: Tidak ada

3. Kebutuhan

: KIE perawatan bayi dan tali pusat, KIE tanda bahaya bari baru lahir, KIE personal hygiene bayi, KIE ASI ekslusif dan Kunjungan ulang.

4. Diagnosa Potensial

: Tidak Ada

5. Masalah Potensial

: Tidak ada

6. Kebutuhan Segera

: Tidak ada

PLANNING Tanggal : 10 Desember 2017 1.

Jam : 09.35 WITA

Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, secara umum keadaan bayi baik. Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui kondisi bayi saat ini.

2.

Memandikan

bayi

dan

mendemonstrasikan kepada

memandikan bayi yang benar.

ibu

cara

98

Evaluasi : Ibu mengerti cara memandikan bayi yang benar dan bayi sudah dimandikan. 3.

Melakukan perawatan tali pusat dengan membungkus tali pusat bayi menggunakan kassa steril kering tanpa tambahan apapun sebagai antisipasi terpaparnya tali pusat dengan bakteri ataupun virus. Evaluasi: Tali pusat bayi telah dibungkus menggunakan kassa steril kering.

4.

Memberikan KIE mengenai cara menjaga kebersihan kulit bayi yaitu dengan cara memandikan bayi secara teratur di pagi dan sore hari dengan air hangat serta membersihkan genetalia dari depan kebelakang,bila BAB atau BAK cukup dibersihkan kemudian di keringkan tanpa diberikan bedak agar tidak terjadi iritasi pada genetalia bayi. Evaluasi : Ibu mengerti cara membersihkan genetalia bayi

5.

Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian dan popok bayi setiap kali basah atau kotor dan membedong bayi dengan kain yang kering dan bersih agar kehangatan tubuh bayi tetap terjaga. Evaluasi: Bayi sudah dibedong dan ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.

6.

Memberitahu ibu untuk segera memeriksakan bayinya ke petugas kesehatan apabila terjadi tanda-tanda bahaya pada bayi seperti tidak mau menyusu, kejang, lemah, sesak napas, tali pusat kemerahan, demam tinggi,diare,dan kulit terlihat kuning. Evaluasi : Ibu bersedia ke petugas kesehatan apabila tanda-tanda bahaya pada bayinya

7.

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara esklusif selama 6 bulan tanpa tambahan apapun dan sesering mungkin menyusui dalam sehari minimal 2-3 jam sekali atau setiap kali bayi gelisah serta menyendawakan bayinya setiap kali bayi selesai disusui agar tidak mengalami gumoh.

99

Evaluasi : Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran yang telah diberikan 8.

Memberitahu ibu tanggal kontrol ulang pada 15-12-2017 atau jika sewaktu- waktu ada keluhan. Evaluasi : Ibu bersedia melakukan kontrol ulang

Catatan Perkembangan Neonatus hari ke 7 Tanggal pengkajian

: 15 Desember 2017

Waktu pengkajian

: 11.30 WITA

Tempat

: Klinik Bersalin Ramlah Parjib 1

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF Keluhan ibu

: Tidak ada

Pola Eliminasi

: ibu mengatakan bayinya BAB ± 2-3 kali sehari, feses berwarna kuning dan berampas. Bayi BAK 7-8 kali/hari, berwarna kuning jernih.

Pola istirahat

: Bayi sering tidur dan hanya bangun jika mau menyusu atau saat BAK/BAB

Personal hygiene : Bayi dimandikan 2 kali/hari,pagi dan sore dengan air hangat dan diganti pakaian dan popok nya setiap kali basah atau kotor. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tanda-tanda vital Nadi

: 133 x/menit

Pernapasan

: 34 x/menit

Suhu

: 36.6°C

Berat Badan

: 3600 gram

2. Pemeriksaan Fisik

100

Kepala

: Bentuk bulat, tidak tampak kaput sauchedaneum, tidak tampak moulage, kulit kepala bersih, ubun-ubun besar masih terasa lunak.

Mata

: Simetris, tidak tampak kotoran, tidak ada tanda-tanda infeksi, sclera tidak ikterik.

Hidung

: Tampak

kedua

lubang

hidung,

tidak

tampak

pengeluaran pernapasan cuping hidung. Telinga

: Simetris, berlekuk sempurna, terdapat lubang telinga dan tampak tidak ada kotoran

Mulut

: Simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato skizis dan gigi, mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat,refleks rooting dan sucking baik

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe dan reflek tonick neck baik

Dada

: Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung teratur, pergerakan dada tampak simetris.

Abdomen

: Tali pusat sudah lepas, tampak kering pada tempat pelepasan tali pusat, tidak teraba benjolan/massa.

Punggung

: Tidak teraba spina bifida ataupun kelainan lainnya.

Genetalia

: Testis sudah turun dalam skrotum, terdapat lubang pada bagian tengah penis, tidak ada pembengkakan, tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.

Anus

: Terdapat lubang anus

Lanugo

: Tampak lanugo didaerah lengan dan punggung.

Verniks

: Tidak ada

Ekstremitas

: Ekstremitas atas dan bawah lengkap, tidak tampak kelainan, tidak tampak polidaktil, pergerakan aktif

3. Status Imunisasi Hbo

: telah diberikan tanggal 08-12-2017

Polio

: Belum

BCG

: Belum

DPT-HB-HiB : Belum Campak

: Belum

101

ASSESSMENT 1. Diagnosa

: Neonatus Cukup Bulan, hari ke-7

2. Masalah

: Tidak Ada

3. Kebutuhan

: KIE ASI Esklusif, KIE tentang imunisasi Dasar, Kunjungan ulang

4. Diagnosa Potensial

: Tidak Ada

5. Masalah Potensial

: Tidak ada

10. Kebutuhan segera

: Tidak ada

PLANNING Tanggal : 15 Desember 2017 1.

Jam : 11.30 WITA

Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, secara umum keadaan bayi baik. Evaluasi : Ibu dan keluarga mengetahui kondisi bayi saat ini.

2.

Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke tenaga kesehatan agar mendapat imunisasi BCG dan polio 1.Imunisasi

BCG merupakan

salah satu imunisasi yang wajib diberikan pada bayi,yang berfungsi melindungi bayi dari infeksi TBC yang diberikan pada bayi sebelum 2 bulan dengan dosis 0,05 cc secara IC dilengan sebelah kiri 1/3 lengan atas bagian depan,sedangkan imunisasi polio berguna untuk mencegah penyakit polio,dan diberikan lewat mulut(oral)dengan dosis 2 tetes. Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia untuk ke tenaga kesehatan agar bayinya mendapat imunisasi BCG dan Polio. 3.

Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan ulang 2 minggu setelah kunjungan kedua. Evaluasi : Ibu bersedia dilakukan kunjungan ulang

102

Catatan Perkembangan Neonatus hari ke 28 Tanggal pengkajian : 05 Januari 2018 Waktu pengkajian

: 09.00 WITA

Tempat

: Di Rumah Ny.M

Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF Keluhan

: Tidak ada

Pola Eliminasi

: Ibu mengatakan bayinya BAB 2-3 kali/hari,fesses berwarna kuning dan berampas, bayi BAK 7-8 kali/hari, berwarna kuning jernih.

Pola Istirahat

: Bayi tidur sepanjang hari dan hanya bangun jika mau menyusu atau bila BAK/BAB

Personal hygine : Bayi dimandikan 2 kali/hari,pagi dan sore dengan air hangat dan pakaian atau popok diganti tiap kali basah atau kotor.

DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum baik, pemeriksaan tanda-tanda vital berupa nadi 135 x/menit, pernafasan 40x/menit, dan suhu 36,5°C.Hasil pengukuran antropometri berat badan 4800 gram, panjang badan 50 cm,dan LILA 12 cm. 2. Pemeriksaan fisik Kepala

:

Bentuk bulat, tidak tampak kaput sauchedaneum,tidak tampak moulage, kulit kepala bersih, ubun-ubun besar masih terasa lunak.

Mata

:

Simetris, tidak tampak kotoran, tidak ada tanda-tanda infeksi, sclera tidak ikterik.

Telinga

:

Simetris, berlekuk sempurna, terdapat lubang telinga dan tampak tidak ada kotoran

Mulut

:

Simetris, tidak tampak sianosis, tidak tampak labio palato skhizis dan gigi, mukosa mulut lembab, bayi menangis kuat,refleks rooting dan sucking baik

103

Leher

:

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe dan reflek tonick neck baik

Dada

: Tampak simetris, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung teratur, pergerakan dada tampak simetris.

Abdomen

: Tali pusat tampak berwarna putih segar, tidak tampak pendarahan tali pusat, tidak tampak tanda-tanda infeksi tali pusat, tidak teraba benjolan/massa.

Punggung

: Tidak teraba spina bifida ataupun kelainan lainnya.

Genetalia

:

Testis sudah turun dalam skrotum, terdapat lubang pada bagian tengah penis, tidak ada pembengkakan, tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.

Anus

: Terdapat lubang anus

Lanugo

: Tampak lanugo didaerah lengan dan punggung.

Verniks

: Tampak verniks di daerah lipatan leher, lipatan selangkangan.

Ekstremitas :

Pergerakan leher tampak aktif, jari tangan dan jari kaki tampak simetris, lengkap dan bergerak aktif,tidak tampak polidaktili dan sindaktili.Tampak garis pada telapak kaki dan tidak tampak kelainan posisi pada kaki dan tangan.

3. Status Imunisasi Hbo

: telah diberikan tanggal 08-12-2017

Polio

: Belum

BCG

: Belum

DPT-HB-HiB : Belum Campak

: Belum

ASSESSMENT 1. Diagnosa

: Neonatus Cukup Bulan, 28 hari

2. Masalah

: Tidak ada

3. Kebutuhan

: KIE Imunisasi Dasar

4. Diagnosa Potensial

: Tidak ada

5. Masalah Potensial

: Tidak ada

6. Kebutuhan Segera

: Tidak ada

104

PLANNING Tanggal : 02 Januari 2018

Jam : 09.15 WITA

1. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital berupa nadi 135 x/menit, pernapasan 40 x/menit, dan suhu 36,5°C. Evaluasi : Ibu telah mengetahui keadaan bayinya baik-baik saja. 2. Memberikan motivasi ibu untuk terus memberikan ASI sesering mungkin agar nutrisi bayi tercukupi dengan baik. Evaluasi : Ibu bersedia memberikan ASI kepada bayinya sesuai anjuran. 3. Memberikan KIE mengenai imunisasi dasar. a.

Polio mencegah polio (kelumpuhan), diberikan dengan diteteskan sebanyak 2 tetes pada mulut, tidak memiliki efek samping diberikan setiap bulan bersama dengan BCG dan DPT 1,2, dan 3 pada usia 1,2,3, dan 4 bulan.

b.

DPT-HB-HiB untuk mencegah Difteri, Pertusis atau batuk rejan, Tetanus, dan Hepatitis B diberikan dengan disuntikkan pada paha kiri, menimbulkan panas dalam 2 hari setelah penyuntikan dan diberikan saat usia 2,3, dan 4 bulan.

c.

Campak untuk mencegah campak, diberikan dengan disuntikkan pada lengan kiri, diberikan saat usia 9 bulan

Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan membawa anaknya imunisasi sesuai jadwal. 4. Mengingatkan ibu mengenai kunjungan ulang untuk memeriksakan keadaan bayinya sekaligus untuk pemberian imunisasi. Evaluasi : Ibu bersedia memeriksakan bayinya dan membawa bayinya ke fasilitas kesehatan untuk imunisasi selanjutnya.

105

6. Asuhan Kebidanan Pada Calon Akseptor KB Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2018 Waktu Pengkajian : 11.20 Wita Tempat Pengkajian : Klinik Umum, Bersalin Ramlah Parjib 1 Oleh

: Siti Hadijah Aspan

DATA SUBJEKTIF 1. Biodata Nama Bayi

: By.Ny.M

JK

: Laki-laki

PBL

: 49 cm

BBL

: 3.800 gram

Nama Ibu

: Ny. M

Nama Ayah : Tn.M

Umur

: 30 tahun

Umur

: 37 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Suku

: Bugis

Pendidikan

: Akademi

Pendidikan : Akademi

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

Alamat

: Jl. Pemuda 3 RT.5 no.27 sungai pinang

No.HP

: 0823 xxxx xxxx

: Swasta

2. Alasan datang periksa Ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi KB pil untuk menyusui. 3. Riwayat Kesehatan Klien Ibu mengatakan ibu tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menurun seperti diabetes melitus, asma, dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV/AIDS, menahun seperti jantung dan hipertensi. 5. Riwayat Menstruasi Ibu mengatakan HPHT nya tanggal 20-03-2017, Tafsiran persalinan yaitu pada tanggal 27-12-2017 dengan riwayat siklus haid yang teratur selama ±26 hari, lama haid ±5 hari, banyaknya haid setiap harinya 2 kali ganti pembalut, warna darah merah, sifat darah encer, kadang bergumpal. Ibu tidak mempunyai keluhan sewaktu haid. Ibu mengalami haid yang pertama kali pada saat ibu berusia 14 tahun.

106

6. Riwayat Obstetri P2 A0 Tabel 4.14 Riwayat persalinan Hamil ke-

1.

Persalinan Tgl

Usia

Jenis

lahir

kehamilan

persalinan

16 Mei

37 minggu

Spontan

Penolong

Bidan

2014 2.

8 Des

37 minggu

Spontan

Bidan

2017

Nifas Komplikasi Ibu

Bayi

Tidak

Tidak

ada

ada

Tidak

Tidak

ada

ada

JK

BB

Laktasi

Komplikasi

2800

10

Tidak ada

gram

bulan

3800

-

lahir

♂ ♂

gram

7. Fungsional Kesehatan Nutrisi

: Ibu makan dua kali per hari dengan porsi makan nasi seporsi, lauk pauk dua potong, sayur dan terkadang dengan buah-buahan, air putih dan the manis. Tidak ada keluhan dalam pemenuhan nutrisi, nafsu makan baik.

Eliminasi

: BAK sebanyak 4 sampai 6 kali perhari, berwarna kuning jernih, konsistensi cair, BAB 1 kali perhari , berwarna coklat kehitaman, konsistensi padat lunak, tidak ada keluhan.

Istirahat

: Tidur siang 1 sampai 2 jam perhari tidur malam 5 sampai 7 jam per hari, dan tidak ada gangguan pola tidur.

Aktivitas

: Dirumah ibu hanya membereskan rumah dan masak, mengurus anak. Belum ada kegiatan yang dilakukan keluar rumah.

Personal hygene : Mandi 2 kali perhari, ganti celana dalam 2 sampai 3 kali perhari. Seksualitas

: Belum ada melakukan hubungan seksual

8. Riwayat Psikososiokultural Spiritual Ini merupakan pernikahan pertama ibu menikah sejak usia 26 tahun, lama menikah 4 tahun, status pernikahan sah.

Tidak ada

107

DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

2. Tanda Vital a. Tekanan darah

: 110/70 mmHg

b. Nadi

: 80 kali per menit

c. Pernafasan

: 18 kali per menit

d. Suhu

: 36,3ºC

3. Pemeriksaan fisik Kepala

:

Tidak ada lesi, tampak distribusi rambut merata , tekstur lembut, dan tampak bersih, tidak teraba benjolan/massa.

Wajah

: Tidak tampak kloasma gravidarum, tidak oedem dan tidak pucat.

Mata

:

Konjungtiva tampak merah muda, sklera tampak putih dan fungsi penglihatan baik

Telinga

:

Tampak bersih dan tidak ada pengeluaran secret.

Hidung

:

Tampak bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada pernafasan cuping hidung.

Mulut

:

Bibir tampak lembap, mukosa mulut tampak lembap, tidak ada caries dentist pada gigi, tidak tampak stomatitis, tidak tampak ada pembengkakan maupun perdarahan pada gusi.

Leher

: Tidak tampak peradangan tonsil dan faring , tidak tampak ada pembesaran pada vena jugularis, kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.

Dada

: Bentuk dada simetris, tidak tampak retaksi dinding dada, suara nafas vesikuler, irama jantung teratur, tidak terdengar suara wheezing dan ronchi.

Payudara

: Tampak simetris, tampak bersih, tampak ada pengeluaran ASI, tidak tampak Hyperpigmentasi pada areola, dan puting susu menonjol.

Abdomen

:

Tidak tampak bekas operasi dan kandung kemih kosong.

108

Genetalia

: Tidak tampak oedema dan varices pada vulva dan vagina, tidak tampak ada hemoroid dan perineum terdapat luka jahitan.

Ekstermitas

:

Atas

: Bentuk simetris, tidak ada oedem, pada

capillary refill kembali dalam 2 detik. Reflek bisep (+), reflek trisep (+). Bawah : Bentuk simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, human sign (-), pada reflex capillary refill kembali dalam 2 detik. Reflek Babinsky (-), reflek patella (+). ASSESSMENT 1. Diagnosis kebidanan

: P2 A0 akseptor KB pil progestin.

2. Masalah

:tidak ada

3. Kebutuhan

:KIE efek samping Pil progestin, keuntungan dan kerugian pemakaian pil progestin

4. Diagnosis Potensial

: tidak ada

5. Masalah potensial

: tidak ada

PLANNING Tanggal : 17 Januari 2018 1.

Jam : 11.20 WITA

Melakukan pendekatan terapeutik dengan cara memberi salam dan mengajak ibu berbicara. Evaluasi: Ibu menyambut salam dengan ramah dan terlihat tenang.

2.

Menjelaskan hasil pemeriksaan fisik kepada ibu bahwa keadaan ibu dalam batas normal, Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 18 x/menit, suhu 36,3°C, BB : 50 kg . Evaluasi : Ibu mengetahui dan mengerti dengan keadaannya saat ini.

3.

Menjelaskan Efek samping yang mungkin timbul dari pemakaian pil progestin yaitu berupa sakit kepala, jerawat, perubahan siklus haid, mual, payudara tegang, kenaikan tekanan darah dan perubahan berat badan .

109

Evaluasi : Ibu mengerti dan mampu menyebutkan beberapa efek samping seperti yang sudah dijelaskan. 4.

Menjelaskan keuntungan dan kerugian penggunaan pil progestin yaitu keuntungannya efektif bila digunakan secara benar dan rutin, tdak mengganggu produksi ASI, efek samping yang minimal untuk timbul, dapat dihentikan setiap saat dan kesuburan dapat cepat kembali begitu pemakaian

dihentikan, lalu kerugiannya yaitu harus rutin

meminum pil setiap hari tepat waktu , ada kemungkinan terjadi gangguan haid, tidak melindungi diri dari penyakit menular seksual atau HIV/AIDS. Evaluasi : Ibu mengetahui beragam alat kontrasepsi beserta keuntungan dan kerugiannya dan ibu setuju menggunakan pil progestin 5.

Menjelaskan kepada ibu cara pemakaian pil progestin, yaitu mulai diminum hari 1-5 siklus haid, diminum setiap hari pada saat yang sama,bila telat minum lebih dari 3 jam minumlah pil begitu ingat dan gunakan kondom sebelum berhubungan seksual. Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

6.

Menganjurkan kepada ibu datang kembali ke tenaga kesehatan apabila pil progestin telah habis . Evaluasi : Ibu bersedia datang ke tenaga kesehatan apabila pil telah habis

110

B. Pembahasan Pada bab ini penulis menyajikan pembahasan yang membandingkan antara teori dengan Asuhan Kebidanan Komprehensif yang diterapkan pada klien ibu M G2P1A0 sejak kontak pertama pada tanggal 20 November 2017 yaitu dimulai pada masa kehamilan 35 minggu, persalinan, bayi baru lahir, masa nifas, neonatus, dan pelayanan kontrasepsi dengan pembahasan sebagai berikut. Asuhan Kebidanan ini dilakukan di Klinik Umum dan Beralin Ramlah Parjib 1 dengan menggunakan 7 langkah Varney yang terdiri dari pengkajian, interpretasi data dasar, identifikasi diagnosis atau masalah potensial, identifikasi kebutuhan tindakan segera, intervensi, implementasi, dan evaluasi yang di dokumentasikan dalam bentuk SOAP. 1.

Ante Natal Care (ANC) Dalam pengkajian ini asuhan yang dilakukan adalah pemeriksaan 10 T yaitu tinggi badan dan timbang berat badan, tensi, tingkat status gizi, ukur TFU, tentukan presentasi janin dan hitung denyut jantung janin, pemberian tablet Fe, memberikan suntik TT, tes lab, tata laksana kasus, dan temuwicara (Depkes RI, 2010). Dalam pemantauan ibu M sejak 20 november 2017 sampai kunjungan terakhir saat memasuki akhir minggu ke 37 minggu tidak didapatkan masalah, penyakit, atau penyulit jadi ibu M masuk dalam kategori ibu hamil normal. Hal ini terjadi karena ibu M tercatat dalam buku KIA rutin melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali di Klinik maupun Puskesmas. Hal ini sudah sesuai dengan peraturan Kemenkes bahwa kunjungan pemeriksaan kehamilan minimal dilakukan 4 kali, yaitu satu kali pada

trimester pertama, satu kali pada trimester kedua, dan

dua kali trimester ketiga (Kemenkes RI, 2015). Dalam hal ini tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan praktik di lapangan. Pemeriksaan umum yang meliputi kesadaran composmentis, tanda vital yang terdiri dari tekanan darah 120/70 mmHg, nadi yaitu 86 x/menit, suhu tubuh 36,7°C, pernafasan 20 x/menit, LILA 25 cm dan tinggi badan 152 cm. Dari rincian hasil pemeriksaan tersebut dapat dikatakan kondisi ibu pada ambang batas normal. Hal ini sesuai dengan teori pemeriksaan umum pasien hamil normal yaitu tekanan darah 110/70 - 130/90 mmHg , nadi 80-90x/menit ,pernafasan 16-20x/menit, Suhu 36,5ºC – 37,5ºC,

111

Lingkar lengan atas (LILA) normal 23,5 cm, dan tinggi badan lebih dari 145 cm (Rohani, 2011). Ibu M mencukupi nutrisinya dengan baik dan mengalami kenaikan nafsu makan selama hamil dengan mengkonsumsi nasi, lauk pauk, sayur . Hal ini merupakan hal yang yang normal dan baik bagi kecukupan asupan nutrisi ibu dan perkembangan tubuh janin . Seperti yang diungkapkan oleh Kusmiyati, 2009 bahwa ibu hamil perlu mencukupi asupan nutrisi diri dan janin nya. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus, inersia uteri, hemoragia postpartum, sepsis puerperalis dan sebagainya. Sedangkan nutrisi yang berlebihan dapat menyebabkan pre-eklamsi, bayi terlalu besar dan sebagainya . Dalam hal ini, ibu M mencukupi kebutuhan nutrisinya dengan baik sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik dilapangan. Dalam keadaan normal menurut IMT kenaikan berat badan ibu sebelum dan sesudah hamil, dihitung mulai dari trimester I sampai trimester III, IMT antara 18,5- 24,9 (Berat Badan Ideal), kenaikan BB ideal saat masa kehamilan sekitar 6,8-12 kg. Sedangkan dari data pengkajian yang didapatkan berat badan ibu sebelum hamil 49 kg, BB saat ini 54 kg, TB 152 cm, IMT Ibu M 24,24 dan kenaikan BB Ibu M saat ini sebanyak 9 kg. Penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan hasil pemeriksaan. (Kemenkes RI, 2015). Pemberian imunisasi TT pada ibu hamil disesuaikan dengan kondisinya saat ini (Kemenkes RI, 2015), Ibu M telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 5 kali, yaitu TT 1 : 26 Agustus 2013, TT 2 : 26 September 2013 ,TT 3 : 26 Maret 2014, TT 4 : 26 Maret 2015, dan TT 5 : 26 Maret 2016 sehingga penulis tidak memberikan imunisasi TT kepada Ibu M. Sama hal nya seperti tablet zat besi, karena Ibu M telah mendapatkan tablet zat besi di puskesmas sebanyak 10 tablet maka penulis tidak lagi memberi tablet zat besi .Tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik. Pemeriksaan

penunjang

meliputi

pemeriksaan

urine

untuk

mengukur kadar protein dan pemeriksaan darah untuk mengetahui kadar Haemoglobin . Menurut Pantika, 2010 kadar haemoglobin normal pada ibu hamil trimester ketiga adalah 11gr%. Kadar haemoglobin ibu M sebanyak 11,2gr % dan protein urin non reaktif serta kondisi fisik ibu M

112

tidak mengindikasikan protein uria seperti tekanan darah tinggi dan odema pada wajah, tangan dan kaki. Dari hasil pemeriksaan penunjang ibu M tidak ditemukan penyulit dan penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan praktik dilapangan. 2. Intra Natal Care (INC) Pada tanggal 08-12-2017 pada 03.30 wita, Ibu M datang ke Klinik Bersalin Ramlah Parjib 1, dengan keluhan kencang-kencang sejak 0712-2017 pukul 20.30 wita, dan mengeluarkan lendir bercampur darah. Pada pukul 03.30 dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan diagnosa letak janin serta fase persalinan dan didapatkan hasil Ø8 cm, porsio tipis lunak, penurunan kepala di hodge III, bloodslym (+), dan ketuban jernih. Sebagaimana teori menyatakan bahwa bila ketuban telah pecah pada usia kehamilan aterm atau matur dan sebelum ada pembukaan dikatakan ketuban pecah dini (Manuaba, 2010) . Berdasarkan teori tersebut tidak ada kesenjangan teori dengan pelaksanaan, sehingga ibu tidak dikatakan ketuban pecah dini. Kala 1 berlangsung selama 8 jam, menurut teori lama kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida 8 jam (Nolan, 2010). Dalam proses persalinan kala I ibu M tidak ada hambatan dan tidak ada kesenjangan dengan teori yang ada. Pada 04.30 Wita ibu mengatakan sangat mules dan sudah tidak bisa lagi menahan keinginan meneran. Ibu M juga menunjukan adanya tanda dan gejala kala II persalinan yang sesuai dengan teori persalinan yaitu ada dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, vulva membuka dan perineum menonjol (Sondakh, 2013). Hal ini sesuai dengan gejala dan tanda persalinan pada ibu M yaitu pada pukul 04.30 Wita dilakukan pemeriksaan dan didapatkan hasil HIS 4-5 kali/menit durasi >40 detik, kuat dan teratur, DJJ : 135x/menit, Ø10 cm, porsio tidak teraba, ketuban jernih, penurunan kepala di hodge IV dan tidak ada moulage. Setelah dipimpin beberapa kali saat ada his kepala sudah tampak membuka vulva bayi ibu M lahir spontan segera menangis pada pukul 05.00 Wita. Kala II berlangsung selama 30 menit, hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa kala II pada multigravida berlangsung tidak lebih dari I jam (Sondakh, 2013).

113

Kala III persalinan dimulai saat proses lahirnya bayi sampai dengan lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala III persalinan berlangsung rata-rata antara 5 dan 10 menit (Rohani, 2011). Plasenta lahir spontan, lengkap, dan selaput ketuban utuh pada pukul 05.15 wita, hal ini berlangsung selama 10 menit. Berdasarkan teori tersebut tidak ada kensenjangan teori dengan pelaksanaan Pada kala IV, keadaan umum ibu baik, tekanan darah ibu 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit, pernafasan 18 x/menit, suhu badan 36,2°C, kontraksi uterus ibu baik, tinggi fundus uteri setinggi pusat, kandung kemih kosong, dilakukan penjahitan luka perineum dan jumlah perdarahan ±60 cc. Pada kala IV ini ibu M diajarkan Teknik massase pada fundus uteri seperti menangkap bola dan guna memantau kotraksi uterus agar tidak terjadi perdarahan. Oleh karena itu penulis melakukan observasi setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya. Pada 15 menit pertama keadaan umum ibu baik, tekanan darah ibu 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 18 x/menit, kontraksi uterus ibu baik, tinggi fundus uteri ibu sepusat, kandung kemih kosong, dan jumlah perdarahan ± 30 cc. Pada 15 menit ketiga keadaan umum ibu baik, tekanan darah ibu 100/70 mmHg, nadi 82 x/menit, pernapasan 20 x/menit, kontraksi uterus ibu baik, tinggi fundus uteri ibu sepusat, kandung kemih ibu kosong, dan jumlah perdarahan ±10 cc. Pada 15 menit keempat keadaan umum ibu baik, tekanan darah ibu 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, kontraksi uterus ibu baik, tinggi fundus uteri ibu 1 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, dan jumlah perdarahan ±5 cc. Pada 15 menit keempat keadaan umum ibu baik, tekanan darah ibu 110/60 mmHg, nadi 86 x/menit, pernapasan 18 x/menit, kontraksi uterus ibu baik, tinggi fundus uteri ibu 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, dan jumlah perdarahan ± 5 cc. Pada 30 menit pertama keadaan umum ibu baik, tekanan darah ibu 110/70 mmHg, nadi 83 x/menit, pernapasan 21 x/menit, suhu badan 36,6°C, kontraksi uterus ibu baik, tinggi fundus uteri ibu 2 jari dibawah pusat, kandung kemih ibu kosong, dan jumlah perdarahan ±5 cc. Pada 30 menit kedua keadaan umum ibu baik, tekanan darah ibu 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 20 x/menit, kontraksi uterus ibu baik, tinggi

114

fundus uteri ibu 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, dan jumlah perdarahan ±5 cc. Asuhan Kebidanan kala IV berjalan dengan lancar sesuai dengan teori (Varney,2008), bahwa tindakan pertama bidan setelah plasenta lahir adalah melakukan evaluasi kontraksi uterus dan melakukan massase uterus sesuai kebutuhan untuk menjaga kontraksi tetap baik, melakukan inspeksi dan evaluasi serviks, vagina, dan perineum, inspeksi dan evaluasi plaenta, membran, dan tali pusat, penjahitan laserasi jika ada, menyelesaikan evaluasi postpartum segera. Hal ini sudah dilakukan dengan hasil normal. Dapat disimpulkan bahwa proses persalinan ibu M dari kala I berlangsung sekitar 8 jam, kala II berlangsung selama 30 menit, kala III berlangsung sekitar 10 menit dan jumlah perdarahan sampai pada kala III sebanyak ±295 cc dan kala IV berlangsung selama 2 jam (kontraksi baik, dan jumlah perdarahan selama kala IV sebanyak ±60 cc). Sehingga disimpulkan proses persalinan ibu M berjalan dengan baik dan normal tanpa adanya penyulit.

3.

Bayi Baru Lahir Bayi Ibu M lahir pada usia kehamilan 37 minggu pada tanggal 0812-2017, pada pukul 05.00 wita, lahir secara spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan, A/S : 9/10, tidak ada cacat bawaan, anus positif, jenis kelamin laki-laki, dengan berat badan 3.800 gram, panjang badan 49 cm, lingkar kepala : 30 cm, lingkar dada : 32 cm, testis sudah turun ke skortum, reflek morro, rooting, sucking, grasping, tonic neck dan walking baik. Pada kasus ini neonatus cukup bulan, sesuai dengan teori yaitu bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan berat lahir antara 2500-4000 gram (Jenny, 2013). Dari hasil pemeriksaan yang didapat, hal ini sudah sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa ukuran lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 32-34 cm, panjang badan 48-50 cm hal ini sesuai dengan teori dan tidak ada kesenjangan (Dewi, 2011). Setelah bayi lahir langsung dilakukan IMD, hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa IMD dilakukan setelah bayi lahir atau setelah tali pusat diklem dan di potong letakkan bayi tengkurap di dada

115

ibu dengan kulit bayi bersentuhan langsung

dengan kulit ibu yang

berlangsung selama 1 jam atau lebih, bahkan sampai bayi dapat menyusu sendiri, kemudian diberikan salep mata. Hal ini telah sesuai dan tidak ada kesenjangan (Sondakh, 2013). Bayi diberikan salep mata dan vitamin K di suntikkan pada bagian lateral paha sebelah kiri bayi. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa obat mata perlu diberikan pada jam pertama setelah persalinan untuk mencegah infeksi, dan pemberian vitamin K yang diberikan secara IM dengan dosis 0,5-1 mg. Hal ini sudah sesuai dengan teori dan tidak ada kesenjangan (JNPK-KR,2008). Asuhan yang diberikan sudah sesuai dengan teori dan tidak ada kesenjangan antara teori dan praktik. Pemeriksaan, pengawasan, dan penanganan bayi baru lahir ibu M sesuai dengan teori yaitu melakukan resusitasi bayi baru baru lahir, pemotongan dan pengikatan tali pusat, inisiasi menyusui dini, profilaksis mata, pemberian vitamin K, pengukuran antropometri bayi baru lahir dan menjaga suhu tubuh bayi (Prawirohardjo, 2010). 4.

Post Natal Care (PNC) Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah keluarnya plasenta sampai alat-alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari (Ambarwati, 2010). Dalam masa nifas terdapat 4 kunjungan yaitu kunjungan pertama 6-8 jam setelah persalinan, kunjungan kedua 6 hari setelah persalinan, kunjungan ketiga 2 minggu setelah persalinan dan kunjungan keempat 6 minggu setelah persalinan (Prawirohadjo, 2010). Dalam kunjungan nifas pertama 6-8 jam pasca melahirkan pada tanggal 08-12-2017 didapatkan ibu mengatakan tidak ada keluhan, ibu sudah bisa duduk dan berjalan, ibu mengatakan sudah makan setelah persalinan, ibu sudah BAK,tetapi belum ada BAB. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82 x/menit, pernafsan 18 x/menit, suhu 36,2oC, konjungtiva merah muda, payudara mengeluarkan ASI, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, perineum terdapat

116

jahitan pada perineum, pengeluaran lochea rubra, berwarna merah segar konsistensi cair bergumpal. Diagnosa kebidanan Ibu M adalah P2 A0 7 jam post partum. Planning yang dilakukan memantau perdarahan, pemberian ASI, dan perawatan perineum, hal ini sesuai dengan teori Varney (2008). Berdasarkan data yang didapatkan pada kunjungan pertama tidak ditemukan kesenjangan dan sesuai dengan teori. Pada hari ke 7 ibu M datang ke Klinik untuk kontrol ulang dan hasil pemeriksaan tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi masa nifas. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis, status emosional baik, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 86 x/menit, pernafasan 20 x/menit, dan suhu 36,0°C. Hasil pengukuran antropometri adalah berat badan saat hamil 54 kg, berat badan sekarang 50 kg. Hasil pemeriksaan fisik, kontraksi uterus ibu baik, TFU ½ pusat-symphisis dan kandung kemih kosong. Pada pemeriksaan genetalia ibu M adanya lochea berwarna merah kekuningan berisi darah dan lendir, penyatuan jaringan luka jahitan perineum menyatu dengan baik dan sudah mulai kering. Hal ini sesuai dengan teori bahwa lochea sanguinolenta dimulai sekitar hari ke 4-7 setelah persalinan, lochea sanguinolenta berwarna merah kuning berisi darah dan lendir. Dalam mengurus anak dan rumah ibu dibantu suami dan keluarga agar ibu tidak kelelahan akibat kurang tidur, karena hal tersebut dapat mempengaruhi produksi ASI .Berdasarkan data yang didapatkan pada kunjungan kedua tidak ditemukan kesenjangan dan sesuai dengan teori. Pada kunjungan ketiga tanggal 14-12-2017 ibu kembali kontrol dan didapatkan ibu mengatakan tidak ada keluhan, tekanan darah: 130/70 mmHg, nadi : 80 kali/menit, pernafasan: 18 kali/menit, suhu : 36,4 °C, TFU : tidak teraba, lochea : tidak ada pengeluaran lochea. Diagnosa kebidanan pada Ibu M yaitu P2 A0 14 hari post partum. Pada kunjungan ketiga ini ibu diberikan konseling tentang persiapan kontrasepsi yang akan digunakan setelah berakhirnya masa nifas (Ambarwati,2010). Asuhan yang penulis berikan pada kunjungan ini adalah konseling tentang metode kontrasepsi yang tidak mengganggu produksi ASI.

117

Pada kunjungan ini ibu M memutuskan untuk menggunakan KB pil progestin pada nifas hari ke 40. Hal ini sesuai teori sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek. Pada nifas hari ke 40 klien datang untuk kontrol ulang dan hasil pemeriksaan di kunjungan ini juga tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi masa nifas. Ibu mengatakan tidak ada keluhan, tekanan darah : 130/70 mmHg, nadi : 80 kali/menit, pernafasan: 18 kali/menit, suhu : 36,4 °C, TFU : tidak teraba, lochea : tidak ada pengeluaran lochea. Diagnosa kebidanan pada Ibu M yaitu P2 A0 40 hari post partum. Pada kunjungan nifas keempat ini Ibu M telah memilih untuk menggunakan pil progestin. Asuhan yang diberikan oleh penulis yaitu konseling tentang metode kontrasepsi pil progestin yang mencakup efek samping, keuntungan dan kerugian serta cara pemakaian pil progestin yang benar. Hal ini sesuai teori sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek. 5.

Neonatal Care (NC) Neonatus adalah organisme pada periode adaptasi kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri. Pertumbuhan dan perkembangan normal masa neonatal adalah 28 hari (Wahyuni, 2011). Kunjungan pertama dimulai sejak 6-8 jam, kunjungan kedua (3-7 hari setelah kelahiran), kunjungan ketiga (8-28 hari setelah kelahiran) (Varney, 2008). Pada setiap kunjungan yang harus diperhatikan yaitu pengukuran BB, TB, Suhu, nafas, denyut nadi, dan pemeriksaan adanya penyakit/infeksi, diare, ikterus, masalah pemberian ASI, status imunisasi, dan keluhan lain (Kemenkes RI, 2010). Asuhan yang dilakukan pada tanggal 10-12-2017 pukul: 09.35 wita penulis mendapatkan hasil pemeriksaan keadaan umum baik, Nadi : 140 kali/menit, Suhu: 36,4 ºC, pernafasan: 40 kali/menit, Berat Badan: 3800 gr, Panjang Badan: 49 cm dan hasil pemeriksaan fisik baik dan normal, bayi sudah bisa menyusu dengan kuat, bayi sudah diberi imunisasi HB 0. Buang air kecil 3-6 kali berwarna kuning jernih, buang air besar 2-3 kali berwarna hijau kehitaman Hal ini sesuai dengan teori sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek. Pada kunjungan kedua (7 hari) keadaan umum neonatus baik, hasil pemeriksaan tanda vital keadaan umum baik, Nadi: 134 kali/menit, suhu 36,6ºC, pernafasan: 34 kali/menit, Berat Badan: 3600 gram dan

118

Panjang badan: 49 cm. Pada kunjungan ini bayi ibu M mengalami penurunan berat badan fisiologis sebanyak 200 gram. Hal ini sesuai dengan teori penurunan berat badan bayi sampai dengan 10% pada minggu pertama dan akan kembali mencapai berat semula pada hari kesepuluh sampai keempat belas (Jumiarni ,2011). Eliminasi bayi baik dan tali pusat sudah puput. Hal ini sesuai dengan teori sehingga tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek. Pada kunjungan ketiga yang dilakukan pada tanggal 02-01-2018, penulis mendapatkan hasil pemeriksaan keadaan umum baik, BB 4.800 gram, PB 50 cm, Nadi: 134 kali / menit, Suhu: 36,6°C, bayi menyusu dengan kuat, tidak terdapat adanya infeksi, diare dan ikterus. Hasil pemeriksaan yang dilakukan seluruhnya dalam batas normal, pusat tampak bersih dan tidak menunjukkan adanya tanda-tanda bahaya neonatus seperti bayi tidak mau menyusui, kulit terlihat kuning , kejang, tidak aktif (lemah), sesak nafas, merintih, infeksi tali pusat, dan demam/tubuh terasa dingin, (DepKes RI, 2010). Memberikan konseling kesehatan mengenai imunisasi dasar 1) Hepatitis B untuk mencegah hepatitis (kerusakan hati), dibeikan pada paha kanan, tidak memiliki efek samping dan jadwal pemberian 0-7 hari. 2) BCG untuk mencegah tuberculosis, diberikan pada lengan atas sebelah kanan, menimbulkan pembekakan kecil dan kemerahan dalam 2 minggu serta menimbulkan bekas imunisasi dan diberikan pada usia 1 bulan. 3) Polio mencegah polio( kelumpuhan ), diberikan dengan diteteskan sebanyak 2 tetes pada mulut, tidak memiliki efek samping diberikan setiap bulan bersama BCG dan DP-HB-HiB 1,2, dan 3 pada 1,2,3, dan 4 bulan. 4) DPT -HB-HiB untuk mencegah Difteri, pertusis (batuk rejan) dan tetanus, diberikan dengan disuntikkan pada paha kiri, menimbulkan panas dalam 2 hari setelah penyuntikan dan diberikan saat usia 2,3, dan 4 bulan. 5) Campak untuk mencegah campak, diberikan dengan disuntikkan pada lengan kiri, diberikan saat usia 9 bulan (Depkes RI, 2010). 6.

Pelayanan Kontrasepsi Dalam hal ini penulis memberikan konseling tentang persiapan ibu M dalam menggunakan alat kontrasepsi sejak masa nifas hari ke 7. Hal

119

ini dimaksudkan untuk membantu ibu M dalam memilih alat kontrasepsi yang tepat dan bisa langsung menggunakan KB begitu masa nifas berakhir. Ada beragam alat kontrasepsi yaitu, metode kontrasepsi sederhana terdiri dari 2 yaitu metode kontrasepsi sederhana tanpa alat dan metode kontasepsi dengan alat. Metode kontrasepsi alami atau tanpa alat diantaranya adalah Metode kalender, MAL (metode amenorelaktasi), Metode pengecekan lender serviks, Senggama terputus (coitus interuptus), Metode suhu basal dan Metode simptotermal yang merupakan perpaduan antara suhu basal dan lender servik. Adapun metode kontrasepsi sederhana dengan alat seperti Kondom, Spermisida dan Diafragma yang bekerja dengan cara menghalangi pertemuan antara sel sperma dengan sel telur ketika melakukan hubungan seksual. Sedangkan, metode kontrasepsi hormonal pada dasarnya dibagi menjadi 2 yaitu kombinasi ( mengandung hormon progesteron dan esterogen sintetik ) dan yang hanya berisi progesteron saja. Metode ini bekerja dengan cara mengentalkan lender serviks dan menghambat pelepasan sel telur dari ovarium sehingga dapat mencegah bertemunya sel telur dan sperma. Kontrasepsi hormonal kombinasi terdapat pil dan suntikkan/injeksi. Sedangkan, kontrasepsi hormone yang berisi progesterone terdapat pada pil, suntik, dan implant, dan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) yang secara garis besar dibagi menjadi 2 yaitu AKDR yang mengandung hormone sintetik (sintetik progesterone) dan yang tidak mengandung hormon. Metode terakhir yaitu Kontrasepsi Metode Mantap yang dibagi menjadi dua yaitu pada wanita berupa Penyinaran operatif dan pada pria berupa Operatif medis pria (Kartika, 2013) Pil progestin adalah pil KB yang hanya mengandung hormon progesteron . Dosis progestin yang digunakan 0,03-0,05 mg per tablet. Jenis pil ini ada 2 jenis, yaitu pil dalam kemasan 28 pil dan 35 pil. Cara kerja pil ini dengan mengentalkan lender servik sehingga menghambat penetrasi sperma dan mencegah terjadinya pembuahan. Adapun efek samping yang dapat muncul adalah sakit kepala, jerawat,perubahan siklus haid, kenaikan tekanan darah, dan payudara tegang.

120

Pil progestin sangat efektif (98,5 persen) bila digunakan secara benar dan tepat. Sangat dianjurkan bagi ibu menyusui karena tidak mengganggu produksi ASI (Koes. 2014) Setelah diberikan konseling tentang KB, ibu M memutuskan untuk menggunakan alat kontrasepsi KB pil progestin atau KB yang hanya mengandung hormon progesterone dan tidak mengganggu produksi ASI pada nifas hari ke 40 diikuti dengan berakhirnya masa nifas.

BAB V SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan Penulis telah melaksanakan Asuhan Kebidanan pada Ny.M di Klinik Umum, Bersalin Ramlah Parjib 1 secara komprehensif dengan menggunakan pola pikir ilmiah melalui pendekatan manajemen menurut Varney yaitu Asuhan Kebidanan pada kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas, neonatus, serta KB. Berdasarkan hasil pengkajian, pemeriksaan fisik, evaluasi dan pembahasan yang telah dipaparkan sebelumnya pelaksanaan asuhan telah dilaksanakan dengan baik dan terdapat hubungan timbal balik antara mahasiswa dan klien, tidak terdapat masalah-masalah serius yang dapat menjadi hambatan dalam pelaksanaan Asuhan Kebidanan Komprehensif ini. 1. Mampu melakukan Asuhan Kehamilan secara Komprehensif. Asuhan yang diberikan telah memadai dan sesuai kebutuhan serta memenuhi standar Asuhan Kehamilan 10 T. Kehamilan ibu M normal semua tidak ada kelainan pada kehamilannya. 2. Mampu melakukan Asuhan Persalinan Normal secara Komprehensif. Proses persalinan pada klien berjalan dengan lancar dan baik, karena adanya observasi dan tindakan serta asuhan yang tepat sesuai langkahlangkah dalam Asuhan Persalinan Normal dari awal persalinan hingga akhir persalinan. 3. Mampu melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir secara Komprehensif. Bayi ibu M dalam batas normal tidak terdapat penyulit maupun kelainan pada hasil pemeriksaan fisik bayi baru lahir. 4. Mampu melakukan Asuhan pada Masa Nifas ibu M berjalan dengan normal tanpa adanya penyulit. 5. Mampu melakukan Asuhan Neonatus secara Komprehensif. Tidak ditemukan penyulit pada masa neonatus bayi ibu M. 6. Mampu melakukan Asuhan Keluarga Berencana secara Komprehensif. Rencana penggunaan KB pil menyusui yang akan digunakan oleh ibu M setelah 40 hari pasca melahirkan. Dalam melakukan Asuhan secara Komprehensif ini tidak ditemukan adat-istiadat yang membahayakan bagi ibu dan bayinya karena adanya

121

122

opemberian informasi dengan cara pendekatan yang baik dan adanya kerjasama antara keluarga, klien, dan mahasiswa. Oleh karena itu, pemberian Asuhan Kebidanan secara Komprehensif sangat penting untuk dilakukan guna meningkatkan kesehatan ibu dan bayi di Indonesia. B. Saran 1. Klinik Umum Bersalin Ramlah Parjib 1 Bidan maupun tenaga kesehatan lainnya diharapkan dapat melakukan asuhan kebidanan komprehensif, menerapkan pelaksanaan asuhan kepada pasien sesuai dengan kebijakan ilmu profesi serta mendeteksi kelainan secara dini dan mencegah terjadinya komplikasi dalam masa kehamilan, 2. Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan dapat meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa dengan penyediaan fasilitas dan prasarana yang semakin baik lagi agar dapat menhasilkan bidan yang berkualitas 3. Bagi Klien Klien hendaknya melakukan pemeriksaan kesehatan dan kehamilan secara

rutin

sesuai

dengan

anjuran

tenaga

kesehatan

dan

mengaplikasikan pendidikan kesehatan yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan di kehidupan sehari hari dalam mempersiapkan proses persalinan dan masa setelah melahirkan dengan baik tanpa adanya penyulit 4. Bagi suami/keluarga Memberi dukungan kepada ibu dari masa kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas, neonatus hingga KB agar berjalan lancar tanpa adanya penyulit.