Bab 2 Statussarinem.docx

26

BAB 2 STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI Nama

: Sarinem

Umur

: 61 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Jln. Setia Karang Sari, Kec. Gng Maligas

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama : Sesak nafas Telaah

:

 Hal ini dialami sejak 1 tahun dan memberat dalam sebulan ini. Sesak tidak berhubungan dengan aktifitas, tidak dipengaruhi cuaca dan perubahan posisi. Sesak nafas pada malam hari disangkal. Nafas berbunyi saat bernafas (+), batuk (+), dengan dahak berwarna putih dalam 5 bulan ini, Hidung tersumbat (-). Riwayat penggunaan kayu bakar untuk memasak (+) sejak 10 tahun. Riwayat merokok (-), minum minuman beralkohol (-).  Riwayat mual (+), muntah (-), penurunan berat badan (+) dalam 1 bulan ini, sulit menelan (+), suara serak (+) suara mengeras dan melemah,demam (-), nyeri kepala (-).  Riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit gula (-),riwayat penyakit jantung (-) asam urat (-).  BAK normal, warna kuning jernih, frekuensi 3-4 x/hari, volume ± 1000cc/hari, tersendat (-), berpasir(-), berdarah(-). BAB normal, warna kuning kecoklatan. konsistensi lunak, frekuensi 1x/hari, darah (-)

27

RPT

: Tidak Ada

RPO

: Tidak Ada

ANAMNESIS UMUM ORGAN Jantung

Saluran Pernapasan

Saluran Pencernaan

Saluran Urogenital

Sendi dan Tulang

Endokrin

Saraf Pusat

Darah dan Pembuluh darah

Sesak Napas

:+

Edema

:-

Angina Pectoris

:-

Palpitasi

:-

Lain-lain

:-

Batuk-batuk

:+

Asma, bronchitis

:-

Dahak

:+

Lain-lain

:-

Nafsu Makan

: biasa

Penurunan BB

:+

Keluhan Menelan

:+

Keluhan Defekasi

:-

Keluhan Perut

:+

Lain-lain

:-

Sakit Buang :Air Kecil

Buang air kecil :tersendat

Mengandung Batu

:-

Keadaan Urin

: kuning jernih

Haid

:-

Lain-lain

:-

Sakit pinggang

:-

Keterbatasan Gerak

:-

Keluhan Persendian

:-

Lain-lain

:-

Haus/Polidipsi

:-

Gugup

:-

Poliuri

:-

Perubahan Suara

:-

Polifagi

:-

Lain-lain

:-

Sakit Kepala

:-

Hoyong

:-

Lain-lain

:-

Pucat

:-

Perdarahan

:-

Petechiae

:-

Purpura

:-

28

Sirkulasi Perifer

Claudicatio Intermitten

:-

Lain-lain

:-

Lain-lain

:-

ANAMNESIS FAMILI :Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa.

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK STATUS PRESENS: Keadaan Umum

Keadaan Penyakit

Sensorium

: Compos Mentis

Pancaran wajah

: Baik

Tekanan darah

: 130/60 mmHg

Sikap Paksa

:-

Nadi

: 92x/menit,reguler, t/v Cukup

Reflek fisiologis

:+

Pernapasan

: 20x/menit

Reflek patologis

:-

Temperatur

: 36,2 oC (axila)

Skala Nyeri

:3–4

Anemia

: (-)

Ikterus

: (-)

Dispnu

: (+)

Sianosis

: (-)

Edema

: (-)

Purpura

: (-)

Turgor Kulit

: Baik

Petechi

: (-)

TB : 147 cm BB : 40 kg

Keadaan Gizi : Baik BW =

BB x 100 % = 40/47 x 100% TB-100

BW = 85,1 %

29

KEPALA : Tidak dijumpai deformitas Mata

: konjunctiva palpebra pucat (-),ikterus (-/-),.pupil ukuran 3 mm isokor, reflex cahaya direk (+/+) / indirek(+/+), kesan = normal

Telinga : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal Mulut

: lidah

: dalam batas normal

gigi geligi

: dalam batas normal

tonsil/faring

: dalam batas normal

LEHER : Struma tidak membesar, pembesaran kelenjar limfa (-), nyeri tekan (-) Posisi trakea : medial, TVJ : R-2 cm H2O. Kaku kuduk (-), lain-lain: (-).

THORAX DEPAN Inspeksi Bentuk

: simetris fusiformis

Pergerakan

: simetris, tidak ada ketinggalan bernapas

Nyeri tekan

: (-)

Palpasi

Fremitus suara : stem fremitus kanan = stem fremitus kiri Iktus

: tidak teraba di ICS V 1 cm medial LMCS

Perkusi Paru

: sonor

Batas paru-hati R/A : R: ICS V dextra / A: ICS VI dextra Peranjakan

: 1 cm

Jantung Batas Atas Jantung

: ICS III LMCS

Batas Kiri Jantung

: ICS V 1 cm medial LMCS

Batas Kanan Jantung

: ICS V linea parasternalis dextra

30

Auskultasi Paru Suara Pernapasan

: bronkial

Suara tambahan

: wheezing, ronkhi (+)

Jantung M1 > M2, P2 > P1, T2 >T1, A2 > A1 desah sistolis (-), desah diastolis(-) HR : 92x/menit, reguler, intensitas cukup

THORAX BELAKANG Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

: sf kanan = kiri, kesan normal

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: SP = bronkial ST = wheezing, ronkhi (+)

ABDOMEN Inspeksi Bentuk

: simetris

Gerakan lambung/usus

: tidak tampak

Vena kolateral

: tidak tampak

Caput medusae

: tidak tampak

Palpasi Dinding abdomen

: soepel

HATI Pembesaran

: tidak ada pembesaran

Permukaan

: tidak teraba

Pinggir

: tidak teraba

Nyeri tekan

: (-)

31

LIMFA Pembesaran

: (-) Schuffner : (-), Haecket : (-)

GINJAL Ballotement

: (-), Kiri/Kanan, lain-lain : (-)

UTERUS/OVARIUM

: tidak dilakukan pemeriksaan

TUMOR

: tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi Pekak hati

: (+)

Pekak beralih

: (-)

Auskultasi Peristaltik usus

: normoperistaltik

lain-lain

: (-)

PINGGANG Nyeri ketuk sudut kostovertebra (-), kiri/kanan (-)

INGUINAL

: tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR

: tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) Perineum

: tidak dilakukan pemeriksaan

Spincter Ani

: tidak dilakukan pemeriksaan

Lumen

: tidak dilakukan pemeriksaan

Mukosa

: tidak dilakukan pemeriksaan

Sarung Tangan

: tidak dilakukan pemeriksaan

32

ANGGOTA GERAK ATAS

Deformitas Sendi : Lokasi : Jari Tabuh : Tremor Ujung Jari : Telapak Tangan Sembab : Sianosis : Eritema Palmaris : Lain-Lain :

ANGGOTA GERAK BAWAH

-/-/-/-/-/-/-/-

Kiri + + + + + + -

Edema : Arteri Femoralis : Arteri Tibialis Posterior : Arteri Dorsalis Pedis : Refleks KPR : Refleks APR : Refleks Fisiologis : Refleks Patologis : Lain-lain :

Kanan + + + + + + -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Hb

Darah : 11.4 g/dL

Eritrosit

:3.88x106/mm3

Leukosit

:13.55 x 103/mm3

Urine Warna : Kuning jernih

Warna

Tinja : Coklat

Konsistensi

: Lunak

Protein

:-

Eritrosit

:-

Trombosit : 263 x 103/mm3

Reduksi

:-

Leukosit

:-

Ht

Bilirubin

:-

Amoeba/Kista : -

: 34.9 %

Urobilinogen : + Telur Cacing Hitung jenis :

Sedimen

Ascaris

:-

Eosinofil : 0.0 %

Eritrosit : 0-1 /lpb

Ankylostoma

:-

Basofil

Leukosit : 2-3 /lpb

T. trichiura

:-

Epitel

Kremi

:-

: 0.1 %

Neutrofil : 90.7 % Limfosit : 6.3 % Monosit : 2.9 %

: 1-2 /lpb

33

RESUME (diisi dengan hal positif)

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Dyspnea Hal ini sudah dialami sejak 1 tahun dan memberat dalam 1 bulan ini. Sesak berhubungan dengan aktivitas, tetapi tidak dengan cuaca. Wheezing (+), PNR (-). Batuk (+) dengan sputum berwarna putih 1 bulan ini. Riwayat penggunaan kayu bakar (+). Nausea (+), vomitus (-). Penurunan BB (+) dalam 2 bulan ini, tetapi os tidak mengetahui seberapa banyak penurunannya

STATUS PRESENS

Keadaan Umum : Sedang Keadaan Penyakit : Sedang Keadaan Gizi : Kurang

PEMERIKSAAN FISIK

Auskultasi paru SP = bronkhial ST = wheezing, ronkhi (+)

: 13.55 x 103/mm3

LABORATORIUM RUTIN

Leukosit

DIAGNOSA BANDING

COPD eksaserbasi akut + pneumonia + disfonia Asma eksaserbasi akut + dd/TB paru CHF fc. II , III

DIAGNOSA SEMENTARA

COPD eksaserbasi akut + pneumonia + disfonia Aktivitas

: Tirah baring

Diet

: Diet Makan Biasa

Tindakan suportif : O2 2.4 l/i, IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

: Inj. Ceftriaxone 2gr/24 jam Nebulizer fentolin / hexotide / 8 jam Refaphyl 1X300mg Ambroxol syr 3X61

Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjutan 1. Darah rutin 6. Kultur sputum/ST 2. Urinalisa 7. Foto Thorax 3. Feses rutin 8. Spirometri 4. ASDA 8. EKG

34