Bab 1 Eklampsia

BAB 1

PREEKLAMPSIA - EKLAMPSIA PENGERTIAN Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Duley,1994). Insidens eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700 (Crowther, 1985), karena itu kejadian kejang ini harus dihindarkan. Dalam suatu studi multisenter, multinasional untuk membandingkan berbagai cara pengobatan, telah dibuktikan bahwa Magnesium sulfat merupakan obat yang paling efektif untuk mengatasi kejang pada eklampsia dibandingkan dengan obat lain misalnya diazepam. Untuk itu direkomendasikan menjadi obat terpilih dalam pengobatan eklampsia (The Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995, Neilson, 1995, Lucas, Levano and Cunningham, 1995). Dalam Cochrane Eclampsia Review, Dudley dan Henderson-Smart (1995), Attallah (1997) menyatakan bahwa Magnesium sulfat dapat digunakan dengan mudah di negara berkembang, karena obat ini tidak mahal dan tidak memerlukan teknologi tinggi dalam penerapannya. Magnesium sulfat hendaknya digunakan sebagai standar pembanding bagi obat lain untuk mengatasi kejang pada eklampsia. Dapat disimpulkan bahwa penelitian mutakhir sangat mendukung penggunaan Magnesium sulfat untuk mengendalikan kejang eklampsia dan harus direkomendasikan sebagai obat terpilih. Eklampsia merupakan salah satu sebab utama kematian ibu di semua negara dan mengakibatkan sekitar 50.000 kematian ibu di dunia setiap tahun. Magnesium sulfat menjadi obat terpilih di semua negara untuk pengelolaan Preeklampsia/ Eklampsia. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan penilaian klinik, klasifikasi dan penatalaksanaan serta mencegah komplikasi hipertensi karena kehamilan. TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: ƒ Mengenali gejala dan tanda hipertensi karena kehamilan dan menentukan diagnosis yang paling mungkin dalam hubungan dengan hipertensi yang dipicu oleh kehamilan (pregnancy induced hypertension) dan hipertensi kronik pada ibu hamil. ƒ Melakukan penatalaksanaan Preeklampsia / Eklampsia dan Hipertensi kronik pada ibu hamil ƒ Melakukan pemberian obat anti kejang (Magnesium sulfat dan Diasepam) serta obat anti hipertensi dalam penatalaksanaan Preeklampsia Berat dan Eklampsia PRINSIP DASAR MASALAH ƒ ƒ

Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan kabur Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau kehilangan kesadaran/ koma

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

1-1

PENANGANAN UMUM Segera rawat Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum, sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya Jika pasien tidak bernafas: - Bebaskan jalan nafas - Berikan O2 dengan sungkup - Lakukan intubasi jika diperlukan Jika pasien kehilangan kesadaran / koma: - Bebaskan jalan nafas - Baringkan pada satu sisi - Ukur suhu - Periksa apakah ada kaku kuduk Jika pasien syok Î Lihat Penanganan Syok Jika terdapat perdarahan Î Lihat Penanganan Perdarahan

ƒ ƒ ƒ

ƒ

ƒ ƒ

Jika pasien kejang (Eklampsia) • • • •

1-2

Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah Bebaskan jalan nafas Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari tempat tidur

Buku Acuan

PENILAIAN KLINIK TEKANAN DARAH

MENINGKAT (TD ≥ 140/90 mmHg)

NORMAL

Gejala/tanda lain

Gejala/tanda lain

Nyeri kepala dan/atau Gangguan penglihatan dan/atau Hiperrefleksia dan/atau Proteinuria dan/atau Koma

Kejang Riwayat kejang (+) Demam (-) Kaku kuduk (-)

Demam Nyeri kepala Kaku kuduk (+) Disorientasi

Trismus Spasme otot muka

EPILEPSI

MALARIA SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITIS

TETANUS

Hamil < 20 minggu

Hipertensi kronik

Nyeri kepala Gangguan penglihatan Muntah Riwayat gejala serupa

MIGRAINE

Hamil > 20 minggu

Superimposed preeclampsia

Hipertensi

Kejang (+)

Kejang (-)

Preeklampsia ringan

Preeklampsia berat

Eklampsia

Skema 1: Penilaian Klinik Preeklampsia dan Eklampsia GEJALA DAN TANDA ƒ

ƒ ƒ

Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam: - Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum - Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

1-3

KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DIAGNOSIS HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Hipertensi

TEKANAN DARAH

TANDA LAIN

Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengukuran berjarak 1 jam

Proteinuria (-) Kehamilan > 20 minggu

Preeklampsia ringan

Idem

Proteinuria 1+

Preeklampsia berat

Tekanan diastolik > 110 mmHg

Proteinuria 2+ Oliguria Hiperrefleksia Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium

Eklampsia

Hipertensi

Kejang

Hipertensi Hipertensi kronik

Kehamilan < 20 minggu Proteinuria dan tanda lain dari preeklampsia

HIPERTENSI KRONIK Hipertensi kronik Superimposed preeklampsia

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN ƒ ƒ

ƒ

ƒ

ƒ

1-4

Lebih sering terjadi pada primigravida. Keadaan patologis telah terjadi sejak implantasi, sehingga timbul iskemia plasenta yang kemudian diikuti dengan sindroma inflamasi. Risiko meningkat pada: - Masa plasenta besar (gemelli, penyakit trofoblast) - Hidramnion - Diabetes melitus - Isoimunisasi rhesus - Faktor herediter - Autoimun: SLE Hipertensi karena kehamilan: - Hipertensi tanpa proteinuria atau edema - Preeklampsia ringan - Preeklampsia berat - Eklampsia Hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali peningkatan tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia. Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut: - Tekanan darah diastolik > 110 mmHg - Proteinuria ≥ 2+ - Oliguria < 400 ml per 24 jam - Edema paru: nafas pendek, sianosis dan adanya ronkhi - Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut - Gangguan penglihatan: skotoma atau penglihatan yang berkabut - Nyeri kepala hebat yang tidak berkurang dengan pemberian analgetika biasa - Hiperrefleksia - Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina

Buku Acuan

ƒ

- Koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP - Pertumbuhan janin terhambat - Otak: edema serebri - Jantung: gagal jantung Eklampsia ditandai oleh gejala preeklampsia berat dan kejang - Kejang dapat terjadi dengan tidak tergantung pada beratnya hipertensi - Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsy grand mal - Koma terjadi setelah kejang dan dapat berlangsung lama (beberapa jam)

HIPERTENSI KRONIK ƒ ƒ

Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu Superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik dan preeklampsia

DIAGNOSIS BANDING Hipertensi kronik ƒ Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, akan sulit untuk membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik, dalam hal demikian, tangani sebagai hipertensi karena kehamilan. Proteinuria ƒ Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin, sehingga terdapat proteinuria ƒ Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan infeksi ƒ Infeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung dan partus lama juga dapat menyebabkan proteinuria ƒ Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria positif palsu Kejang dan koma ƒ Eklampsia harus didiagnosa banding dengan epilepsi, malaria serebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis), meningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria dan lain-lain KOMPLIKASI ƒ

ƒ

Iskemia uteroplasenter - Pertumbuhan janin terhambat - Kematian janin - Persalinan prematur - Solusio plasenta Spasme arteriolar - Perdarahan serebral - Gagal jantung, ginjal dan hati - Ablasio retina - Thromboemboli - Gangguan pembekuan darah - Buta kortikal

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

1-5

ƒ

ƒ

Kejang dan koma - Trauma karena kejang - Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan Penanganan tidak tepat - Edema paru - Infeksi saluran kemih - Kelebihan cairan - Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik

PENCEGAHAN ƒ ƒ ƒ

ƒ

1-6

Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru

Buku Acuan

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

PREEKLAMPSIA RINGAN

EKLAMPSIA

PREEKLAMPSIA BERAT

ISTIRAHAT Kendalikan tekanan darah

HIPERTENSI KRONIK

Cari penyebab SLE, Diabetes

MgSO4 Turunkan Tensi

MgSO4 Turunkan Tensi RAWAT INAP

TERAPI + Kendalikan tensi Æ 140/90

Terkendali

Tak terkendali

HELLP Gawat Janin PJT

<35 MINGGU

>35 MINGGU

TERMINASI KEHAMILAN dalam 6 jam

TERKENDALI

TAK TERKENDALI

ATERM

TERMINASI

STEROID

ATERM

TERMINASI

TERMINASI

TERMINASI

Skema 2: Alur pengobatan Hipertensi dalam kehamilan

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

1-7

PENGELOLAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA Jika kehamilan < 35 minggu, lakukan pengelolaan rawat jalan: ƒ Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu ƒ Jika tekanan darah meningkat, kelola sebagai preeklampsia ƒ Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin yang terhambat, rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan PREEKLAMPSIA RINGAN Jika kehamilan < 35 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan: ƒ Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin ƒ Lebih banyak istirahat ƒ Diet biasa ƒ Tidak perlu pemberian obat ƒ Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah sakit: - Diet biasa - Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari - Tidak memerlukan pengobatan - Tidak memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi jantung atau gagal ginjal akut - Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan: 9 Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda preeklampsia berat 9 Periksa ulang 2 kali seminggu 9 Jika tekanan diastolik naik lagi Î rawat kembali - Jika tidak terdapat tanda perbaikan Î tetap dirawat - Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan - Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat Jika kehamilan > 35 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan ƒ Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml Ringer Laktat/Dekstrose 5% IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin ƒ Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley, atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia. Pengelolaan kejang: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

1-8

Beri obat anti kejang (anti konvulsan) Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen, oksigen) Lindungi pasien dari kemungkinan trauma Aspirasi mulut dan tenggorokan Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi Berikan O2 4-6 liter/menit Buku Acuan

Pengelolaan umum ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

ƒ

Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV) Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati

Anti konvulsan Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal. MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA Alternatif I Dosis awal

MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit

Dosis Pemeliharaan

MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam postpartum

Alternatif II Dosis awal

MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit

Dosis pemeliharaan

Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama) Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4 Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit

Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:

Refleks patella (+) Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit

Hentikan pemberian MgSO4, jika:

Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit)

Siapkan antidotum

Jika terjadi henti nafas: Bantu pernafasan dengan ventilator Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

1-9

DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA Dosis awal

Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal

Dosis pemeliharaan

Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30 mg/jam Jangan berikan melebihi 100 mg/jam

Anti hipertensi Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral.

ƒ ƒ ƒ

Persalinan ƒ ƒ ƒ

ƒ

Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan bedah Caesar Jika bedah Caesar akan dilakukan, perhatikan bahwa: - Tidak terdapat koagulopati. (koagulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinal). - Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal, bila risiko anestesi terlalu tinggi. Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose 10 tetes/menit atau dengan cara pemberian prostaglandin / misoprostol

Perawatan post partum ƒ ƒ ƒ

Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg Lakukan pemantauan jumlah urin

Rujukan ƒ

Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika: - Terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam) - Terdapat sindroma HELLP - Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang

HIPERTENSI KRONIK ƒ ƒ ƒ

1-10

Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan pengobatan dengan obat anti hipertensi dan terpantau dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut Jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg atau tekanan sistolik ≥ 160 mmHg, berikan anti hipertensi Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed preeclampsia

Buku Acuan

ƒ ƒ ƒ ƒ

ƒ

Istirahat Lakukan pemantauan pertumbuhan dan kondisi janin Jika tidak terdapat komplikasi, tunggu persalinan sampai aterm Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin, lakukan: - Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose melalui infus 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin. - Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley Observasi komplikasi seperti solusio plasenta atau superimposed preeklampsia.

RINGKASAN Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien. Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam: - Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum - Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin. Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti. Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal. Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar

1-11