Ba Tindakan Operasi Rsu Al_rohmah.docx

BERITA ACARA PERMINTAAN TINDAKAN OPERASI Bertempat di RSU Al-Rohmah Jajag, Kecamatan Gambiran Kabupaten Banyuwangi, pada hari ini, ................ tanggal .........bulan ................ tahun ............(.......... – .......... – ..........), Seorang pasien mengaku bernama : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

selanjutnya cukup disebut Pasien. Penanggungjawab pasien : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Hubungan keluarga dengan pasien

:

Bahwa Pasien tersebut mengajukan permohonan kepada dokter dan pihak RSU AL-ROHMAH untuk melakukan tindakan operasi karena :............................................................................................ Bahwa, atas segala resiko kesehatan yang ditimbulkan akibat dari tindakan operasi ini dengan ini pasien dan atau penanggungjawab pasien menerima dan tidak akan melakukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap dokter dan atau RSU AL-ROHMAH. Bahwa,dalam mengajukan permohonan permintaan atas tindakan operasi ini, pasien dan penanggungjawab pasien dengan ini menyatakan tidak menggunakan fasilitas sebagai peserta JKN/ BPJS dengan segala akibat hukumnya; Selanjutnya, dengan persetujuan ini penanggungjawab pasien sepakat menggunakan fasilitas sebagai pasien umum dan segala biaya yang timbul akibat dari pelayanan kesehatan atau tindakan medis seluruh biaya yang timbul ditanggung oleh pasien/penanggung jawab pasien berdasarkan perincian yang dikeluarkan oleh RSU Al Rohmah; Bahwa, setelah berita acara ini dibaca dan dimengerti yang selanjutnya pasien dan atau penanggung jawab pasien tersebut menandatangani dan atau membubuhkan cap jempol tangan kirinya pada berita acara ini dihadapan dr. .............................sebagai dokter pada RSU AL-ROHMAH. Pasien

RSU AL-ROHMAH

..................................

...................................

Penanggung jawab Pasien :

............................................ Berita acara ini disaksikan oleh pihak RSU AL-ROHMAH dan keluarga pasien : 1.

.............................

:

2.

.............................

: