Ba Tidak Menggunakan Fasilitas Bpjs.docx

BERITA ACARA PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN FASILITAS JKN/KARTU BPJS Bertempat di RSU Al-Rohmah Jajag, Kecamatan Gambiran Kabupaten Banyuwangi, pada hari ini, ................ tanggal .........bulan ................ tahun ............(.......... – .......... – ..........), Seorang pasien mengaku bernama : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Selanjutnya cukup disebut Pasien. Penanggungjawab pasien : Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Hubungan keluarga dengan pasien

:

Bahwa Pasien dan penanggung jawab pasien telah di berikan informasi dan memahami tentang prosedur administrasi sebagai peserta JKN atau BPJS kesehatan yang tertuang dalam berita acara persetujuan rawat inap / MRS ( RM 04 ) Bahwa dengan ini pasien dan penanggung jawab pasien menyatakan tidak mampu melengkapi persyaratan yang telah di sepakati. Bahwa atas segala resiko tersebut, pasien dan atau penanggungjawab pasien dengan ini menyatakan tidak menggunakan fasilitas sebagai peserta JKN/ BPJS dengan segala akibat hukumnya;

Selanjutnya, dengan berita acara ini pasien dan penanggungjawab pasien sepakat menggunakan fasilitas sebagai pasien umum dan segala biaya yang timbul akibat dari pelayanan kesehatan atau tindakan medis yang seluruh biaya yang timbul ditanggung oleh pasien dan penanggung jawab pasien dan tidak akan melakukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun terhadap dokter dan atau RSU ALROHMAH. Bahwa, setelah berita acara ini dibaca dan dimengerti yang selanjutnya pasien dan atau penanggung jawab pasien tersebut menandatangani dan atau membubuhkan cap jempol tangan kirinya pada berita acara ini dihadapan dr. .............................sebagai dokter pada RSU AL-ROHMAH. Pasien

RSU AL-ROHMAH

..................................

...................................

Penanggung jawab Pasien : ............................................ Berita acara ini disaksikan oleh pihak RSU AL-ROHMAH dan keluarga pasien : 1.

.............................

:

2.

.............................

: