Asuhan Pada Bayi Ny A.docx

ASUHAN PADA BAYI Ny A DENGAN BBLR DI Rg BAYI RSUD DR H MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

Hari/tanggal : 14 DESEMBER 2018 Jam

: 08.00

No RMK

:

A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Nama bayi

: By Ny A

Tanggal lahir

: 14 Desember 2018

Jam

: 05.50 wita

Jenis kelamin

: perempuan

Anak ke

:1

Nama ibu

: Ny A

Umur

: 17 tahun

Suku/Bangsa

: Banjar/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Ds tanggul rejo Rt 5

Nama ayah

: Tn W

Umur

: 20 tahun

Suku/Bangsa

: Banjar/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Ds tanggul rejo Rt 5

2. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan ibu Ibu tidak memiliki penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, hepatitis, tbc, HIV/AIDS, penyakit jantung dan lain-lain. b. Riwayat kesehatan keluarga Dari pihak ibu dan suami tidak menderita penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, hepatitis, tbc, HIV/AIDS, penyakit jantung dan lain-lain 3. Riwayat intranatal Bayi segera menangis : bayi segera menangis BB

: 1700 gram

PB

: 48 cm

Lila

: 6 cm

Lingkar kepala

: 28 cm

Lingkar dada

: 25 cm

Apgar skor

: 6,7,8

Jenis persalinan

: sc dengan alasan ibu mengalami PEB

4. Factor resiko a. Infeksi

:-

b. Non infeksi : -

B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan umum a. Keadaan umum

: baik

b. kesadaran

: compos menthis

c. Tanda-tanda vital Suhu

: 36,90C

Nadi

:150x/m

Respirasi

: 55x/m

2. Pemeriksaan khusus a. Kepala

: Tampak bentuk kepala normal ubun-ubun besar sedikit cekung, ubun-ubun kecil sedikit cekung, sutura melebar, tidak tampak caput succadeneum, tidak tampak cepal hematoma.

b. Muka

: Tampak wajah seperti bayi pada kurang bulan,kulit wajah tipis, tirus, terdapat lanugo di bagian pipi.

c. Mata

: Tampak simetris kanan dan kiri, tidak tampak strabismus, sclera putih.

d. Telinga

: Tampak simetris kanan dan kiri, keadaan bersih tidak ada keluar cairan, pinna lunak dan berbentuk, recoil lambar kembali dan tampak lanugo.

e. Hidung

: Bentuk normal, tidak tampak pernafasan cuping hidung, terpasang O2 nasal.

f. Mulut

:Tampak bentuk simetris, bibir merah muda, tidak tampak labiopalatokisis, tidak tampak oral trush, terpasang OGT.

g. Leher

: Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis

h. Dada

: Kedua payudara normal, aerola payudara tidak tampak puting terlihat merah muda, tidak terdapat benjolan.

i. Abdomen

: Tampak datar, tali pusat sudah terlepas dan pangkal tali pusat datal

j. Punggung

: Tampak bulu lanugo di punggung, tidak tampak spina bifida, tidak tampak skiliosis

k. Genetalia

: Tampak labia mayora belum menutup labia minora

l. Anus

: Tampak lubang anus dan meconium +

m. Ekstrimitas : 1) Atas

: kedua tangan simetris, jari-jari lengkap tidak tampak podaktil dan sidaktil.

2) Bawah

: kedua kaki simetris, jari-jari lengkap tidak tampak podaktil dan sidaktil.

n. Itergumen

: Struktur kulit halus dan tipis, merah pucat, lepisan lemak tipis pada jaringan sedikit keriput, tidak tampak ruam

3. Refleksi primitif

a. Refleks morrow

: + bayi terkejut , tangan melakukan gerakan fleksi seperti memeluk

b. Refleks rooting

: + bayi menggerakan mulut kearah sentuhan, namun lemah

c. Refleks sucking

: + menggunakan OGT, namun jika dirangsang bayi akan melakukan gerakan seperti menghisap

d. Refleks grashping

: + bayi menggenggam tangan yang disentuhnya namun lemah

e. Refleks tonick neck : + saat kepala bayi dihadapkan kesatu sisi, tangan dari sisi lain menekuk. f. Refleks babynsky

: + jari-jari kaki menyebaar, jempol kaki ekstensi namun lemah.

g. Refleks walking

: + bayi melakukan gerakan mendorong seperti berjalan namun lemah

4. Pemeriksaan penunjang a. Lab WBC

: 12,3

LYM

: 4,3

HGB

: 16,6

MCH

: 36,1

MCV

: 107,8

HCT

: 49,5

PLT

: 131

C. Analisa Neonatus kurang bulan dengan usia gestasi 34 minggu, BBLR D. Penatalaksanaan 1. Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital, tanda tanda hipotermi : Keadaan umum

: baik

kesadaran

: compos menthis

Tanda-tanda vital Suhu : 36,90C Nadi

:150x/m

Respirasi

: 55x/m

Evaluasi : telah dilakukan 2. Memberikan nutrisi pada bayi dengan menggunakan OGT 3cc/3 jam Evaluasi : telah diberikan 3. Berrkolaborasi dengan dokter Sp A untuk pemberian terapi 

Infus D10 10 tpm



Ampisilin 2 x 45 mg



Gentamisin 1 x 5 mg



amniofilin 12 mg 3 jam pertama

Evaluasi : telah diberikan 4. Memantau cairan infus dan O2 Evaluasi : telah dilakukan 5. Menjaga personal Hygiene Evaluasi : telah dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan no

Hari/

Jam

Kegiatan

tanggal Sabtu 15

14.00

S

Bayi Ny A usia 1 hari

desember

–

O

Bayi menangis kuat, reflek isap lemah,

2018

21.00

memberikan nutrisi asi melalui OGT 3cc/3 jam, BAB/BAK : +/+ , BB : 1700 gram, suhu : 36,7 C, Respirasi : 45x/m Nadi : 140 x/m

A

Neonatus kurang bulan usia 1 hari denagn BBLR

P

1. Mengobservasi keadaan umum, tanda-

tanda vital, BAB dan BAK Evaluasi : telah dilakukan 2. Memberikan nutrisi pada bayi dengan menggunakan OGT 3cc/3 jam Evaluasi : telah diberikan 3. Berkolaborasi dengan dokter Sp A untuk pemberian terapi 

Infus D10 10 tpm



Ampisilin 2 x 45 mg



Gentamisin 1 x 5 mg



amniofilin 12 mg 3 jam pertama

Evaluasi : telah diberikan 4. Memantau cairan infus dan O2 Evaluasi : telah dilakukan 5. Menjaga personal Hygiene Evaluasi : telah dilakukan

Minggu 16

14.00

S

Bayi Ny A usia 2 hari

desember

–

O

Bayi menangis kuat, reflek isap lemah,

2018

21.00

memberikan nutrisi asi melalui OGT 3cc/3 jam, BAB/BAK : +/+ , BB : 1700 gram, suhu : 36,6 C, Respirasi : 50 x/m Nadi : 160 x/m

A

Neonatus kurang bulan usia 2 hari dengan BBLR

P

1. Mengobservasi keadaan umum, tandatanda vital, BAB dan BAK Evaluasi : telah dilakukan 2. Memberikan nutrisi pada bayi dengan menggunakan OGT 3cc/3 jam Evaluasi : telah diberikan

3. Berkolaborasi dengan dokter Sp A untuk pemberian terapi 

Infus D10 10 tpm



Ampisilin 2 x 45 mg



Gentamisin 1 x 5 mg



amniofilin 3 x 4 mg

Evaluasi : telah diberikan 4. Memantau cairan infus dan O2 Evaluasi : telah dilakukan 5. Menjaga personal Hygiene Evaluasi : telah dilakukan

Senin, 17

21.00

S

Bayi Ny A usia 3 hari

desember

–

O

Bayi menangis kuat, reflek isap lemah,

2018

08.00

memberikan nutrisi asi melalui OGT 3cc/3 jam, BAB/BAK : +/+ , BB : 1700 gram, suhu : 36,8 C, Respirasi : 50 x/m Nadi : 150 x/m

A

Neonatus kurang bulan usia 3 hari dengan BBLR

P

1. Mengobservasi keadaan umum, tandatanda vital, BAB dan BAK Evaluasi : telah dilakukan 2. Memberikan nutrisi pada bayi dengan menggunakan OGT 3cc/3 jam Evaluasi : telah diberikan 3. Berkolaborasi dengan dokter Sp A untuk pemberian terapi 

Infus D10 10 tpm



Ampisilin 2 x 45 mg



Gentamisin 1 x 5 mg



amniofilin 3 x 4 mg

Evaluasi : telah diberikan 4. Memantau cairan infus dan O2 Evaluasi : telah dilakukan 5. Menjaga personal Hygiene Evaluasi : telah dilakukan