Asuhan Keperawatan Post Sc.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUANG OBSTERTI RSUD. DR. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Oleh Nama

: Eka Aristi Sirawati

Nim

: 17144010061

Semester/kelas

: III/B

Kelompok

: V ( lima )

PROGRAM STUDI D III KEPERAWTAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE 2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN AKTIVITAS DI RUANG OBSTERTI RSUD. DR. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

A. Pengkajian Tanggal masuk RS

: 17-12-2018

Jam masuk RS : 18.4WIT

Tanggal pengkajian

:19-12-2018

Jam pengkajia : 19.30 WIT

No rekam medis

:350930

diagnosa medis : Post SC

1. Identitas a. Identitas pasien - Inisial - Umur - Suku/bangsa - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat b. Identitas penangguang jawab - Inisial - Umur - Suku/bangsa - Agama - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat - Hubungan dengan pasien

2. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang 1. Keluhan utama

: Ny. M : 23 thn : makian/indonesia : islam : D III Analis : honorer di puskesmas : kel. jati

: Tn. A : 22 thn : makian/Indonesia : islam : SMA : wiraswasta : kel. Jati : suami pasien

: nyeri pada luka operasi

2. Riwayat keluhan utama dirasakan setelah pasien di

: pasien mengatakan nyeri operasi tanggal 18-12-2018 dan saat di kaji tanggal 1912-2019 keluhan tersebut masih di rasakan.

3. Karakteristik keluhan utama ( PQRST ) - P ( Provocative ) : adanya luka operasi - Q ( Quality ) : seperti teriris/tersayat-sayat - R ( Regio ) : daerah perut bagian bawah - S ( Scale ) : 4 ( sedang ) - T ( Time ) : 3-5 menit

4. Keadaan yang memperberat dan meperingan keluhan utama - Keadaan yang memperberat : pasien mengatakan nyeri bertambah jika pasien banyak bergerak / beraktivitas. - Keadaan yang memperingan : pasien mengatakan nyeri berkurang jika pasien Beristirahat. 5. Keluhan yang menyertai kepala.

: lemas, pandangan buram, nyeri

b. Riwayat kesehatan dahulu 1. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronis/ menular/ pembedahan 2. Pasien mengatakan tidak ada riwayat di rawat di RS/ puskesmas 3. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan 4. Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi

c. Riwayat kesehatan keluarga 1. Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit kronis, menular, keturunan di dalam keluarga

2. Pasien mengatakan ada riwayat alergi di dalam keluarga yaitu ayah pasien alergi dengan ikan 3. Pengkajian pola-pola fungsional a. Pola presepsi dan manajemen kesehatan 1. Menurut pasien sehat yaitu keadaan yang bebas dari penyakit 2. Pasien mengatakan pasien pernah mendapatkan promosi kesehatan 3. Pasien mengatakan tidak memeriksa kesehatan secara rutin tetapi pasien selalu menjaga pola makan dengan baik dan juga istirahat yang cukup 4. Pasien mengatakan pada sakit ( pusing ) pasien sering membeli obat di warung

b. Pola nutrisi – metabolic 1. Kebiasaan - Jenis makanan pokok - Jenis menu yang di sajikan - Frekuensi makan - Nafsu makan - porsi makan - jenis minuman - jumlah cairan yang di minum - makanan pantangan 2. perubahan

c. pola eliminasi 1. eliminasi urin  kebiasaan - frekuensi - jumlah - warna - bau  perubahan

: nasi : nasi, sayur, ikan : 3x sehari : baik : 1 porsi : air mineral dan teh : 4-5 gelas : tidak ada : pasien mengatakan saat ini hanya menghabiskan ¼ porsi dari yang disajikan

: 2 – 3 x sehari : tidak di ukur : kuning jernih : pesing : tidak ada

2. eliminasi alvia  kebiasaan - frekuensi - jumlah - warna - konsistensi  perubahan

d.

: 1x sehari : tidak di ukur : kuning kecoklatan : lunak : tidak ada perubahan

pola aktivitas – latihan 1. Kebiasaan a. Aktivitas yang dialkukan pasien sehari – hari yaitu pergi bekerja dan mengurus rumah b. Pasien mengatakan pasien jarang berolahraga c. Pasien mengatakan jenis aktivitas rekreasi yang di lakukan yaitu berwisata d. Pasien mengatakan mampu merawat dirinya sendiri mulai dari mandi, berpakaian, makan, dan toileting e. Personal hyegen - Mandi : 3x sehari pakai sabun - Sikat gigi : 3x sehari pakai pasta gigi - Mencuci rambut : 2x sehari pakai shampo - Ganti pakaian dalam : 3x sehari setiap kali mandi - Kuu tangan dan kaki : pendek dan bersih 2. Perubahan : Pasien mengatakan setelah operasi pasien tidak mampu untuk merawat diri sendiri dan harus di bantu keluarga, pasien juga belum bisa mandi hanya di washlap

e. Pola istirahat tidur 1. Kebiasan - Tidur malam -

Tidur siang Lamanya tidur

: mulai tidur pukul 22.00 WIT, bangun pukul 06.00 WIT :: 8 Jam

- Ritual sebelum tidur : nonton tv 2. Perubahan : Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri pada luka operasi dan hanya tidur 4 jam saja.

f. Pola presepsi – kongnitif 1. kebiasaan a. Gambaran tentang indera khusus : - Penglihatan : normal - Pendengaran :normal - Perasa :normal - Perabaan : normal - Penciuman : normal b. Pasien tidak menggunakan kacamata atau alat bantu lainnya. c. Pasien mampu mengambil keputusan sendiri 2. perubahan : tidak ada

g. pola hubungan – peran 1. Pasien mengatakan peran keluarga sangat penting bagi pasien 2. Pasien mengatakan yang biasa mengambil keputusan dalam keluarga yaitu suami pasien 3. Orang terdekat pasien yaitu suami dan orang tua pasien

h.

pola keyakinan – nilai 1. Pasien mengatakan sangat penting untuk menjalankan perintah agama 2. Pasien mengatakan saat sakit belum pernah shalat

4.

pemeriksaan fisik ( review of system ) a. System pernafasan ( B 1 : Breathing ) 1. Keluhan : tidak ada 2. Inspeksi - Bentuk dada : simetris kiri dan kanan ( normal ) - Jenis pernapasan : thorakal abdomen - Frekuensi pernapasan : 20x / menit - Irama pernapasan : teratur - Pengembangan dada : simetris kiri dan kanan 3. palpasi -

Kelainan / benjolan Nyeri tekan Taktil fremitus

4. perkusi

: tidak ada : tidak ada : sama antara paru kiri dan kanan : terdengar bunyi sonor

5. auskultasi -

Bunyi nafas normal Bunyi nafas tambahan

: vesikuler : tidak ada

b. System cardiovascular ( B 2 : Bleading ) 1. Keluhan : nyeri kepala 2. Tekanan darah : 140 / 80 mmHg, nadi : 85x/m, suhu : 36,6 3. Inspeksi - Bekas luka operasi : tidak ada - Konjungtiva : pucat - Sklera mata : tidak ada icterius - Oedema : tidak ada 4. Perkusi : bunyi pekak pada jantung

c. System persayafan ( B 3 : Brain ) 1. Keluhan : nyeri kepala 2. Tingkat kesadaran : composmentis

3. GCS : E 4, M 6, V 5, 4. Inspeksi - Bentuk kepala : brachycephal - Pupil : miosis terhadap cahaya 5. Kaku kuduk : tidak ada 6. Kelumpuhan :tidak ada 7. Sensori - Penglihatan : kabur - Pendengaran : normal - Penciuman : normal - Pengecapan : normal - Perabaan : normal d. System perkemihan ( B 4 : Bladder ) 1. Keluhan : tidak ada 2. Inspeksi : terpasang kateter 3. Palpasi - Distensi kandung kemih : tidak ada - Nyeri tekan : tidak ada

Jumlah 15

e. System pencernaan – eliminasi alvia ( B 5 : Bowel ) 1. Keluhan : tidak ada 2. Inspeksi - Bibir : mukosa lembab - Gusi : tidak ada lesi - Gigi : tidak ada karies gigi - Lidah : tampak bercak putih - Tonsil : tidak ada peradangan - Abdomen : ada luka operasi 3. Auskultasi - Bising usus : 15x / menit 4. Palpasi - Nyeri tekan : ada nyeri tekan pada luka operasi

f. System tulang – otot – integument ( B 6 : Bone ) 1. Keluhan : tidak ada 2. Inspeksi

- Pergerakan sendi - Ekstremitas kiri atas - Tulang belakang Kelainan kulit 3. Palpasi - Akral - Turgor

: bebas : terpasang infus : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : hangat : baik

g. System endokrin 1. Keluhan 2. Inspeksi - Tanda disfunsi system endokrin 3. Palpasi - Kalainan kelenjar tyroid

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

5. pemeriksaan penunjang Hasil laboratorium tanggal 19-12-2018 No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Jenis Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT NEUT LYMPH MONO EO BASO

Hasil

Unit

Normal

23,56 4,44 10,8 32,7 73,6 33,0 183 40,8 15,6 13,6 11,3 35,9 0,21 20,23 1,89 1,40 0,00 0,04

[ 10 ^3/UL ] [ 10^6/UL ] [ 9/dL ] [%] [ FL ] [ g/dL ] [ 10^3/UL ] [ FL ] [%] [ FL ] [ FL ] [%] [%] [ 10^3/UL ] [ 10^3/UL ] [ 10^3/UL ] [ 10^3/UL ] [ 10^3/UL ]

( 4.00-10.00 ) ( 4.00-6.00 ) ( 12.0-16.0 ) ( 37.0-48.0 ) ( 80.0-97.0 ) ( 32.3-38.3 ) ( 150-400 ) ( 37.0-54.0 ) ( 11.0-16.0 ) ( 10.5-18.5 ) ( 5.3-11.3 ) ( 13.0-43.0 ) ( 0.15-0.25 ) ( 1.50-7.00 ) ( 1.30-2.50 ) ( 0.00-0.80 ) ( 0.00-0.40 ) ( 0.00-0.10 )

ALBUMIN

2.6 g/dl

L

Protein Urine

++ 2

HBS Ag

( - ) / Non Reaktif

3.5 – 5.0 g/dl

B. Klasifikasi data 1. Data subyektif - Pasien mengtakan merasa nyeri pada luka operasi - Pasien mengatakan merasa lemas - Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak - Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga - Pasien mengatakan susah tidur - Pasien mengatakan nyeri bertambah bila banyak bergerak / beraktivitas - Pasien mengatakan mudah terbangun karena nyeri - Pasien mengatakan tidur malam hanya 4 jam dan tidur siang tidak teratur - P ( Provocative ) : adanya luka operasi Q ( Quality ) : seperti teriris / tersayat – sayat R ( Regio ) : daerah perut bagian bawah S ( Scale ) : 4 ( sedang ) T ( Time ) : 3 – 5 menit

2. Data obyektif - Ekspresi wajah meringis bila nyeri - Tampak aktivitas di bantu keluarga - Konjungtiva pucat - Wajah pasien tampak kusam - Pasien tampak lemah - Tampak luka insisi operasi pada daerah abdomen bagian bawah - Tampak terpasang infus di ekstremitas kiri atas

C.

Analisa data No 1.

Data DS : - Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi . - Pasien mengatakan nyeri bertambah bila banyak bergerak seperti duduk, dan berjalan . - P ( Provocative ) : adanya luka operasi Q ( Quality ) : seperti teriris/ tersayat-sayat. R ( Regio ) : daerah perut Bagian bawah. S ( Scale ) : 4 ( sedang ). T ( Time ) : 3-5 menit.

Etiologi Adanya luka operasi

Problem Nyeri akut

Lingkungan

Gangguan pola tidur

DO : - Pasien tampak menahan rasa sakit saat di rawat. - Ekspresi wajah tampak meringis. 2.

DS : - Pasien ngengatakan susah tidur - Pasien mengatakan mudah terbangun karena lingkungan yang berisik. - Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak. - Pasien mengatakan tidur hanya 4 jam sehari. DO : - Wajah pasien tampak kusam. - Konjungtiva pucat.

3.

DS : -

DO : -

Nyeri Pasien mengatakan aktivitas dibantu oleh keluarga. Pasien mengatakan merasa lemas.

Hambatan mobilitas fisik

Tampak terpasang infus di ekstremitas kiri atas. Tampak aktivitas di bantu keluarga. Pasien tampak lemah. Tampak luka insisi operasi pada daerah abdomen bagian bawah

D. prioritas diagnose keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan di tandai dengan :  DS : - Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka operasi - Pasien mengatakan nyeri bertambah bila bergerak / beraktivitas - P ( Provocative ) : adanya luka operasi Q ( Quality ) : seperti teriris / tersayat – sayat R ( Regio ) : daerah perut bagian bawah S ( Scale ) : 4 ( sedang ) T ( Time ) : 3 – 5 menit

 DO : - Pasien tampak menahan sakit yang saat dirawat - ekspresi wajah tampak meringis

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, di tandai dengan :  DS : - Pasien mengatakan susah tidur - Pasien mengatakan mudah terbangun karena nyeri - Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak

-

Pasien mengatakan tidur malam hanya 4 jam dan tidur siang tidak teratur

 DO : - Wajah pasien tampak kusam - Konjungtiva pucat

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka insisi post sc pada abdomen, yang di tandai dengan :  DS : - Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga - Pasien mengatakan merasa lemas  DO: - Tampak terpasang infus di ekstremitas kiri atas. - Tampak aktivitas di bantu keluarga. - Pasien tampak lemah. - Tampak luka insisi operasi pada daerah abdomen bagian bawah

F. Catatan perkembangan Hari, No Implementasi Tanggal Diagnosa Jumat, I Jam : 08.15 WIT 21/121. Mengkaji tingkat nyeri 2018 Hasil : - Nyeri timbul akibat luka operasi - Kualitas nyeri seperti teriris / tersayat-sayat - Skala nyeri 2 – 3 - Lama nyeri 1 – 3 menit

Jam : 08.30 WIT 2. Mengobservasi TTV Hasil : - TD : 140 / 80 mmHg - N : 91 X / menit - P : 22 X / menit - S : 36,2

Jam : 08.35 WIT 3. Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri berkurang dan faktor resiko Hasil : Pasien dan keluarga mampu memahami

Jam : 14.00 WIT 4. Melaksanakan pemberian terapi Hasil : - Inj. Ketorolac / 8 jam / IV - Inj. Ranitidine / 8 jam / IV

Evaluasi Jam : 14.00 WIT S : - pasien mengatakan nyeri berkurang O : - ekspresi wajah lebih tenang dan tidak meringis A : - masalah teratasi sebagian P : - intervensi dilanjutkan

Jumat, 21/122018

II

Jam : 10.00 WIT 1. Mengkaji pola tidur pasien Hasil : Pasien mengatakan dapat tidur 7 – 8 jam sehari

Jam : 14.25 WIT S : - pasien mengatakan sudah bisa tidur O : - pasiem tampak segar

Jam : 10. 15 WIT 2. Mengatur posisi tidur pasien yang tidak dapat memberi tekanan pada luka operasi Hasil : Pasien mengatakan merasa nyama dengan posisi terlentang, mring kiri, miring kanan

Jam : 11. 05 WIT 3. Menghindari lingkungan yang dapat membuat pasien terbangun dan meminta keluarga untuk tidak bercerita di dekat pasien

Jam : 11.25 WIT 4. Meminta keluarga untuk membatasi pengunjung yang datang Hasil : Keluarga mengikuti anjuran perawat

A : - masalah teratasi P : - intervensi dihentikan

Jumat, 21/122018

III

Jam : 11. 34 WIT 1. Mengkaji tingkat kemampuan dalam beraktivitas Hasil : Pasien tampak tidak dibantu keluarga dalam beraktivitas

Jam : 14. 43 WIT

Jam : 09.00 WIT 2. Melakukan tindakan washlap pasien di tempat tidur Hasil : Pasien tampak lebih bersih

O : - tampak pasien sudah bisa beraktivitas secara mandiri

S : - pasien mengatakan sudah bisa beraktivitas sendiri

A : - masalah teratasi Jam : 09.15 WIT 3. Mengganti pakaian pasien Hasil : Pasien lebih nyaman

Jam : 09.45 WIT 4. Melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien seperti toileting, mandi, ganti pakaian

P : - intervensi dihentikan