Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dengan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN “ TB PARU “ PADA KLIEN TN S.S DI RUANGAN MARKUS RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

I. PENGKAJIAN DIANOSA MEDIS

: TB. Paru

A. IDENTITAS KLIEN NAMA

: Tn.SS

UMUR

: 15 Tahun

ALAMAT

: Kelurahan Tara –Tara 1 Lingkungan VI (Enam)

Kecamatan Tomohon Barat

AGAMA

: Kristen Protestan

SUKU/ BANGSA

: Minahasa / Indonesia

PENDIDIKAN

: SMP

PEKERJAAN

: Pelajar

STATUS

: Belum Kawin

TANGGAL MRS

: 09 April 2016

Jam : 08.46 Wita

TANGGAL PENGKAJIAN

: 11 April 2016

Jam : 10.00 Wita

NO RM

: 741175

NO REGISTER

: 027709

B. PENANGGUNG JAWAB NAMA

: Ny. HT

UMUR

: 55 Tahun

ALAMAT

: Kelurahan Tara –Tara 1 Lingkungan VI (Enam) Kecamatan Tomohon Barat

PEKERJAAN

: Ibu Rumah Tangga

PENDIDIKAN

: SMA

HUBUNGAN DENGAN KLIEN

: Ibu

C. KELUHAN UTAMA

: PANAS

D. RIWAYAT PENYAKIT 1. Riawayat Penyakit Sekarang Klien mengeluh panas naik turun sejak 1 minggu yang lalu sebelum MRS, batuk berlendir (+), oleh keluarga klien di bawah ke puskesmas tara – tara -pada tanggal 05 april 2016. Namun setelah 3 hari minum obat panas tidak hilang, hanya hilang setelah minumm obat panas. Dan oleh keluraga klien di bawah ke IGD RSU Bethesda GMIM Tomohon pada tanggal 09 april 2016 dan di periksa oleh dokter dan dianjurkan untuk rawat inap di ruangan markus. Saat di kaji pada tanggal 11 april 2016, klien mengeluh panas, batuk berlendir warna putih, batuk dan panas lebih sering pada malam hari klien juga sering berkeringat di malam hari dan badan terasa lemah. 2. Riwayat Kesehatan Lalu Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di derita oleh klien.

E. RIWAYAT PSIKOLOGI a. Tanggapan klien terhadap penyakitnya. Klien

menganggap penyakit ini bisa di sembuhkan dengan

pengobatan

teratur. b. Harapan klien terhadap pengobatan dan perawatan. Klien

berharap dengan

pengobatan dan perawatan yang di berikan oleh

dokter dan perawat klien akan memperoleh kesembuhan.

c. Harapan klien terhadap pendamping keluarga dan biaya perawatan. Klien tetap mendukungnya dalam proses perawatan dan pengobatan sampai tuntas dan biaya pengobatan oleh keluarga menggunakan Jaminan Kesehatan BPJS.

F. RIWAYAT SOSIAL a. Hubungan klien dengan perawat. Baik, klien selalu kooperatif dengan perawat dalam pemberian tindakan keperawatan. b. Hubungan klien dengan sesame klien. Klien mengatakan tidak saling kenal, dengan klien yang di rawat di ruangan yang sama, walaupun tidak saling kenal terjalin hubungan yang baik karena saling bertegur sapa satu sama lain. c. Hubungan klien dengan keluaraga dan masyarakat sekitar dimana tempat tinggal baik, klien adalah anak bungsu dari 3 bersaudara dan di masyarakat klien selalu bersosialisasi.

G. RIWAYAT SPRITUAL. Klien menganut agama Kristen Protestan dan yakin akan kepercayaannya dan rajin mengikuti kegiatan di gereja dan aktif dalam ibadah . H. Pola kebiasaan sehari – hari. 1. Nutris dan Cairan Sebelum sakit

: Makan 3x sehari, jenis nasi, sayur, buah kalau ada, minum 7-8 glass sehari, nafsu makan

Saat sakit

: Makan 3 x sehari jenis bubur, ikan, sup dan buah porsi makan tidak di habiskan, minum 5-6 gelas / hari.

2. Pola Eliminasi Sebelum sakit

: BAK 3-4 x/hari BAB 1x/hari

Saat di kaji

: BAK 3-4x/hari warna kemerahan BAB 1x/hari warna kuning konsisten lembek

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur Sebelum sakit

: Istirahat siang 1-2 jam/hari Tidur malam 7-8 jam/hari

Saat di kaji

: Istirahat siang 3-4 jam/hari Tidur malam 5-6 jam/hari

4. Personal Hygiene. Sebelum sakit

: Mandi 2x/hari keramas dan gosok gigi

Saat di kaji

: Sejak MRS klien hanya mengelap badan dan gosok gigi

5. Ketergantungan dan Alergi Klien tidak ada ketergantungan rokok dan alcohol, dan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan tertentu.

I. PEMERIKSAAN FISIK. 1. Keadaan Umum

: Sakit Sedang

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda – tanda vital

: Tensi 100/70 mmHg Suhu badan 380c

Berat badan

Nadi 88x/Menit Respirasi 20x/menit

: 60 kg

4. Pemeriksaan Head to Head a. Kepala Inspeksi

: Bentuk kepala bulat, ditribusi rambut merata, warna hitam tampak bersih dan tidak berketombe.

Palpasi

: Tidak ada benjolan.

b. Mata Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan, sclera tidak icterus konjungtiva tidak simetris, penglihatan baik.

Palpasi

: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

c. Hidung Inspeksi

: Bentuk simetris,silia (+), pernafasan cuping hidung (-)

Palpasi

: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

d. Telinga Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, pendengaran baik.

e. Mulut Inspeksi

: Bibir simetris atas dan kanan, cories (-), gigi lengkap tidak berlubang.

f. Leher Inspeksi

: Tidak terlihat pembesaran vena jugulavis

Palpasi

: Tidak teraba benjolan.

g. Dada Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan

Perkusi

: Tidak ada nyeri ketuk

Auskultasi

: Ronchi +/+ , Wheesing -/- , bunyi jantung normal

h. Abdomen Inspeksi

: Datar, tampak lemas

Auskultasi

: Bising usus (-)

Perkusi

: Bunyi timpani, tidak ada nyeri ketuk

Palpasi

: Abdomen lemas, tidak adan nyeri tekan

i. Genetalia Inspeksi

: Integritas kulit baik

j. Anus Inspeksi

: Tidak ada haermoroid

k. Extremitas Atas Inspeksi

: Pergerakan aktif, kekuatan otot 5

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, teraba panas

l. Extremitas bawah Inspeksi

: Pergerakan aktif, kekuatan otot 5

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, oedema (-) terasa panas.

m. Kulit Inspeksi

: Warna kulit kuning langsat, tidak ditemukan lesi

Palpasi

: Tungor kulit baik, teraba panas