Asuhan Keperawatan Hiperbilirubinemia.docx

ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas Nama

: By. R

Tempat/tanggal lahir : Rumah sakit Dr Kariadi / 11 November 2017 Jenis kelamin

: Perempuan

Nama orang tua

: Ny. R

Alamat

: villa real residence blok B2

Suku

: Jawa

Agama

:

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tanggal pengkajian

: 22 november 2017

Pemberi informasi

: Ny. R hubungan dengan anak Ibu

2. Keluhan Utama Bayi kekuningan 3. Riwayat penyakit sekarang Bayi kuning hingga usia 12 hari, minum (ogt), tidak diare, tidak demam. BAB (+) BAK (+). Pasien rutin periksa ke dokter anak dan akan dilakukan fototerapi 4. Riwayat masa lalu Kehamilan ibu

: plasenta previa total

Kesehatan ibu selama kehamilan

: usia ibu 35 th, gemelli,

Obat-obatan yang digunakan

: tidak ada

Persalinan

: operasi caesarea, premature, 30 minggu Karena plasenta previa total,

Tempat melahirkan

: IBS kariadi

Penyakit/operasi sebelumnya

: ibu pernah mengalami hamil diluar kandungan setahun yang lalu dan dikuretase

Alergi

: disangkal

5. Pengkajian Fisik Pengukuran umum -

Berat badan

: 1510 gram

-

Tinggi/ panjang badan

: 40 cm

-

Lingkar kepala

: 31 cm

-

Lingkar dada

: 27 cm

-

Lingkar lengan atas

: 11 cm

Tanda – tanada Vital -

Suhu

: 36,80C

-

Frekuensi jantung

: 120 x / menit

-

Frekuensi pernapasan

: 48 x/menit

Kepala -

Bentuk kepala

: simetris

-

Fontaneal anterior

: tertutup

-

Fontaneal posterior

: tertutup

-

Control kepala

: tidak

-

Warna rambut

:hitam

-

Tekstur rambut

:halus dan tipis

-

Bentuk wajah

: simetris

Hidung -

Patensi nasal

: kanan : paten

kiri : paten

-

Rabas nasal

: kanan : paten

kiri : paten

-

Bentuk

: simetris

Dada -

Bentuk

:simetris

-

Retraksi intercostal

: tidak ada

-

Perkembangan payudara

: simetris

Abdomen -

Bentuk

: simetris

-

Umbilicus

: tidak bersih, Karena masih ada sisa

dari tali pusat -

Perkusi dinding perut

: timpani

-

Tidak ada pembesaran hepar

-

Tidak ada pembesaran limpe

6. Kebutuhan nutrisi dan cairan -

Membrane mukosa

: lembab

-

Gusi

: pink

-

Jumlah gigi

: tidak ada

-

Warna gigi

: tidak ada

-

Warna lidah

: pink

-

Gerakan lidah

: terkontrol

-

Tonsil

: tidak ada pembesaran Pola nutrisi dan cairan Jam makan

Sehat

Sakit

Makan pagi

ASI

Makan siang

ASI

Makan malam

ASI

Porsi makanan

150-200 cc perhari

Jenis makanan pokok

ASI

Jenis makanan selingan

ASI

Makanan

-

yang

tidak

disukai Jumlah air yang diminum

-

7. Kebutuhan Eliminasi Pola buang air besar (BAB)

Ket

Frekuensi

4-5 kali /hari

Warna

Kuning

Konsistensi

Lembek agak Cair

Pola buang air kecil (BAK)

ket

Frekuensi

-

Warna

jernih

Volume

-

Keluhan saat BAK

-

8. Kebutuhan hygine By. R disibin setiap pagi dan sore hari, pakaian selalu diganti sehabis sibin dan saat kotor, klien tampak bersih, kuku pendek dan bersih, genetalia bersih. Mata Mata isokor, refleks pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, seklera tidak ikterik, koordinasi gerak mata simetris, mampu mengikuti pergerakan benda. Telinga Telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan, reflek mendengarkan suara baik. Kulit Turgor kulit elastis, warna merah kekuningan, kulit bersih, tidak ada peradangan, tidak ada tanda – tanda gatal / alergi, tidak ada oedema, Capillary refill time

: 2 detik.

9. Reflek pada bayi -

Reflek palmar graps (menggenggam)

: kuat, ketika diberikan jar-jari

langsung digenggam -

Reflek neck (leher)

: kepala bergerak, lengan lurus dan tangan

satunya menekuk -

Reflek rooting

: disentuh langsung mencari sumber

-

Reflek moro

:diensentuh pipi langsung bergerak dan bibir

mencucu -

Reflek Babinski

: gerakan menghindar

-

Reflek swalling (menelan ): ngenyut kurang

-

Reflek tonik labirin (mengangkat tungkai): ketika bokong dibersihkan, tungkai di angkat secara reflek

-

Reflek yawning (menangis saat lapar): nangis kuat

-

Reflek plantar

: telapak kaki diraba, jari-jari kaki pleksi dan ektensi

10. Pemeriksaan Diagnostik (tgl 22/11/2017) Nama tes

Flag hasil

Satuan

Nilai rujukan

Bilirubin total

H

14,0

Mg/dL

< 0.1

Bilirubin direk

H

0,64

Mg/dL

0.0 – 0.2

Bilirubin indirek

H

11,69

Mg/dL

Kimia klinik

11. Terapi Fototerapi selama 2 x 24 jam Fototerapi I jam 21.00 tanggal 22 – 11- 2017 Fototerapi II jam 21.00 tanggal 23-11-2017 12. Diit Diberikan ASI Karena masih berumur kurang dari 1 bulan

0.1-0.7

A. Data Fokus Pasien Tgl 23/11/2017

23/11/2017

23/11/2017

DATA FOKUS DS:DO: - klien tampak kekuningan diseluruh tubuh - bilirubin total yaitu 14.0 mg/dl - suhu : 37.30C - nadi 120x/menit - RR 54 x/ menit DS : DO : - Bayi tampak sedikit kemerahan - Bayi teraba hangat Turgor kulit lembab /baik - suhu : 37.30C - nadi 120x/menit - RR 56 x/ menit - BAB BAK (+) - Muntah (-) DS: DO: - suhu : 37.30C - nadi 120x/menit - RR 53 x/ menit - BAB BAK (+) - Kulit badan bayi terlihat bitnik-bintik kecil

Problem Ikterus neonatus

Etiologi Bilirubin tak terkonjugasi di dalam sirkulasi

Hipertermi

Terpapar lingkungan yang panas (fototerapi )

Risiko gangguan integritas kulit

Imobilisasi fisik (efek fototerapi)

B. Diagnosa Keperawatan 1. Ikterus neonatus berhubungan dengan Bilirubin tak terkonjugasi di dalam sirkulasi 2. Hipertermi berhubungan dengan Terpapar lingkungan yang panas (fototerapi ) 3. Risiko gangguan integritas kulit Imobilisasi fisik (efek fototerapi)

C. Intervensi No Dx

Waktu

1

04 2017

NOC

NIC

mei Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk fakta hyperbilirubinemia

TTD allan

jam diharapkan kadar bilirubin dalam rentang normal 2. Amati tanda-tanda icterus dengan kreteria hasil:

3. Memobilisasi pasien 3 jam sekali

1. Tanda – tanda vital dalam batas normal

4. Monitor tanda-tanda vita

2. Kadar bilirubin bisa berangsur turun.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan laboraturium penurunan kadar bilirubin

2

04 2017

mei Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor suhu setiap 2 jam

allan

jam diharapkan suhu tubuh bayi dalam batas normal 2. Monitor warna dan suhu kulit dengan kreteria hasil:

3. Monitor TTV

1. Suhu dalam rentang normal

4. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

2. Nadi dan RR dalam rentang normal

5. Lakukan tapid sponge

3. Tidak ada perubahan warna kulit dan bayi terlihat 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi nyaman 3

04 2017

7. Monitor BAB dan BAK

mei Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor TTV jam diharapkan kulit menjadi baik dan lembab dengan 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan kreteria hasil:

3. Oleskan lotion / minyak / baby oil pada daerah yang tertekan

1. Integritas kulit yang baik dan bisa dipertahankan

4. Monitor mobilisasi pasien

allan

D. Implementasi No dx

Waktu

Tindakan keperawatan

Respon pasien (S,O)

Ttd

123

04 mei

Memonitor TTV dan suhu

S:-

allan

2017

setiap 2 jam

O: suhu : 37.3C nadi 130x/menit RR 54 x/ menit SPO2 99 %

2

Memonitor status nutrisi

S:

pasien dan output pasien

O: BB 1500 gram Netek (+) ASI ogt 20 cc BAB 3 kali BAB 4-5 kali Muntah (-)

3

1

Monitor warna dan suhu

S:-

kulit

O: kulit kemerahan

Mengamati

tanda-tanda

icterus 1

Kolaborasi pemeriksaan

123

S: O: kulit bayi tampak kekuningan

untuk tentang

S: O: bilirubin total 14.00 mg/dl, dan fototerapi

pnurunan bilirubin

pertama sudah berjalan

05 mei

Memonitor TTV dan suhu

S:-

2017

setiap 2 jam

O: suhu : 380C nadi 122x/menit RR 56 x/ menit SPO2 100 %

1

Memobilisasi pasien (alih

S:-

baring setiap 3 jam sekali)

O: pasien meringis, pasien setelah dilakukan alih baring terlihat nyaman

2

Memonitor status nutrisi

S:

pasien dan output pasien

O: BB 1510 gram

allan

Netek (-) ASI ogt 15 cc BAB 4 kali BAB 5-6 kali Muntah (-) 1

Kolaborasi pemeriksaan

123

untuk tentang

S:O: fototerapi kedua sudah berjalan dan hasil lab

pnurunan bilirubin

belum keluar

06 mei

Memonitor TTV dan suhu

S:-

2017

setiap 2 jam

O: suhu : 36.60C nadi 120x/menit RR 53 x/ menit SPO2 98 % Akral hangat Kesadaran compos metis

2

Memonitor status nutrisi

S:-

pasien dan output pasien

O: BB 1520 gram Netek (-) ASI ogt 30 cc BAB 2 kali BAB 3 kali Muntah (-)

1

Memobilisasi pasien (alih

S:

baring setiap 3 jam sekali)

O:klien merasa nyaman, hasil fototerapi terlihat merata

Kolaborasi 1

pemeriksaan pnurunan bilirubin

untuk tentang

S:O: hasil lab 9 mg/dl. Fototerapi dihentikan Karena sudah menurun.

allan

E. Evaluasi No dx

Waktu

Respon Perkembangan (SOAP)

Ttd

123

22/11/2017

S:-

Allan

O: suhu : 37.30C nadi 120x/menit

RR 54 x/ menit

SPO2 99 % BB

1500 gram Netek (-) minum (+) BAB/BAK (+) muntah (-) ASI ogt 70-100 cc Fototerapi I berjalan Hasil bilirubin total 14.00 mg/dl Advice dokter fototerapi 2 x 24 jam A: masalah belum teratasi P: lanjut fototerapi Pantau TTV dan keadaan umum Pantau hasil lab Mobilisasi alih baring setiap 3 jam 123

23/11/2017

S:-

allan 0

O: suhu : 38 C nadi 122x/menit

RR 56 x/ menit

SPO2 100 % BB

1510 gram Netek (-) minum (+) BAB/BAK (+) muntah (-) ASI ogt 70 -100 cc Fototerapi II berjalan

akral hangat kesadaran compos metis

Klien terlihat nyaman ketika di alih baring A: masalah teratasi sebagian P: lanjut fototerapi Pantau TTV dan keadaan umum Pantau hasil lab Mobilisasi alih baring setiap 3 jam 123

24/11/2017

S:-

allan

O: suhu : 36.60C nadi 120x/menit

RR 53 x/ menit

SPO2 100 % BB

3130 gram Netek (+) minum (+) BAB/BAK (+) muntah (-) ASI Botol 130 cc Fototerapi dihentikan

akral hangat kesadaran compos metis

Klien terlihat nyaman ketika di alih baring Hasil lab terkahir 9 mg/dl A: masalah teratasi sebagian P: Pantau TTV dan keadaan umum Mobilisasi alih baring setiap 3 jam