Soap Inc (kasus).docx

1.2 Dokumentasi SOAP Intranatal Care

I.

PENGKAJIAN PERTAMA Tanggal pengkajian

: Rabu, 07 November 2018

Waktu pengkajian

: Pukul 12.30 WIB

Nomor Registrasi

: 01386150

Ruang pengkajian

: Ruang Kamar Bersalin

Tempat

: Rumah Sakit Koja

A. DATA SUBJEKTIF 1. Keluhan Utama Ibu mengeluh mulas sejak pukul 04.00 WIB. USG terakhir di Poli Kebidanan RS Koja menyatakan ketuban ibu berkurang, ibu merasa cemas. 2. Pergerakan Janin Ibu merasakan janin bergerak aktif dalam 24 jam terakhir 3. Pola Nutrisi (Makan) Sebelum masuk RS Ibu makan teratur 3 kali dalam sehari dengan makanan bergizi seimbang Makan terakhir

: Pukul 08.00 wib

Makanan yang dimakan

: Bubur ayam

Jumlah makanan yang dimakan

: 1 mangkuk

4. Pola Hidrasi (Minum) Sebelum Masuk RS Dalam sehari ibu minum air putih ± 8 gelas sehari

Setelah Masuk RS Dalam sehari ibu minum air putih 2 gelas sedang Kapan terakhir minum

: Pukul 12.30 wib

Apa yang diminum

: Air putih

Berapa banyak yang diminum

: 1 gelas

5. Pola istirahat Sebelum Masuk RS Ibu mengatakan tidur malam ±6 jam sehari dan tidur siang ±1 jam sehari

6. Personal hygiene Sebelum Masuk RS Ibu mandi 2 kali dalam sehari dan mengganti pakaian dalam nya setiap kali sudah terasa lembap

7. Pola Eliminasi Sebelum Masuk RS Ibu BAB 1 kali dalam sehari, tidak ada keluhan BAB terakhir tanggal 06-11-2018 pukul 15.00 WIB kemarin Ibu dalam sehari BAK 5 sampai 7 kali dalam sehari, tidak ada keluhan BAK terakhir tanggal 07-11-2018 pukul 11.00 WIB

8. Riwayat Pemeriksaan Penunjang Tanggal 13 November 2017 TEST

RESULT

REFERENCE

UNITS

Hemoglobin

12,1

11.7-15.5

g/dl

Leokosit

12.18

3.60-11.0

x10^3/ul

Hematocrit

33

35-47

%

Trombosit

130

140-440

X10^3/ul

HEMATOLOGI

KIMIA FUNGSI HATI

SGOT

35

0-35

U/L

SGPT

27

0-35

U/L

Ureum

38

0-50

mg/dl

Creatinin

0.6

0.0-1.1

mg/dl

522

0-480

U/L

Kuning

Kuning

Agak keruh

Jernih

Lekosit

Negative

Negative

Nitrit

Negative

Negative

Urobilinogen

Negative

0.1-1

++

Negative

FUNGSI GINJAL

FUNGSI JANTUNG

LDH URINALISA MAKROSKOP IK

Warna Kekeruhan CARIK CELUP

Protein

HbsAg

: (-) Negatif

VCT

: Non Reaktif

B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum

Umol/L

Keadaan umum

: Baik

Keadaan emosional

: Cemas

Kesadaran

: Compos Mentis

2. Tanda - Tanda Vital Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Pernafasan

: 21 x/menit

Suhu tubuh

: 36,4ºC

3. Pemeriksaan Fisik a. Wajah

: Tidak pucat dan tidak ada edema

b. Mata 1) Konjungtiva

: merah muda

2) Sclera

: putih

3) Gangguan

: tidak ada(rabun jauh/dekat)

c. Mulut 1) Bibir a) Warna

: tampak merah muda

d. Leher kelenjar getah bening

:tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

: tidak ada pembesaran

e. Dada 1) Payudara a) Bentuk

: Simetris

b) Putting susu

: Menonjol

Aerola

: Hiperpigmentasi

c) Kolostrum

: terdapat pengeluaran kolostrum

d) Kebersihan

: tampak bersih

f. Abdomen 1) Bekas luka operasi

: Tidak ada

2) TFU

: 36 cm

3) TBJ

: (36-13) x 155 = 3.565 gram

4) Hasil pemeriksaan palpasi leopold 

Leopold I

Di bagian terbawah perut ibu teraba bagian janin agak bulat, lunak, tidak melenting ( bokong ) 

Leopold II

Dibagian kanan perut ibu teraba bagian terkecil janin (ekstremitas) Dibagian kiri perut ibu teraba tahanan, datar, memanjang seperti papan (punggung) 

Leopold III

Dibagian atas perut ibu teraba satu bagian janin bulat dan keras (Kepala). 

Leopold IV

Kepala belum Masuk PAP 5) Palpasi kandung kemih

: kosong

6) His

: 1x10 15”

7) DJJ

: 148x/ menit

g. Ekstemitas 1) Atas a) Varises

: tidak ada varises

b) Oedema ka/ki

: -/-

2) Bawah a) Oedema ka/ki

: +/+

b) Varises

:Tidak ada varises

h. Genetalia Inspeksi 1) Kebersihan

:Tampak bersih

2) Pengeluaran pervagina

: Tidak ada

3) Gejala PMS

: Tidak ada

4) Varises

: Tidak ada

5) Edema

: Tidak ada

Pemeriksaan Dalam 1) Kelenjar Skene

: Tidak ada pembengkakan

2) Kelenjar Bartolin

: Tidak ada pembengkakan

3) Portio

: Tebal lunak, antefleksi

4) Pembukaan

: Tidak ada

5) Ketuban

: (+) utuh

6) Presentasi

: Kepala

7) Posisi

: Belum teraba

8) Penurunan

: Hodge I

9) Molase

:-

i. Anus

: Ada hemoroid

C. ASSASMENT Diagnosa Ibu

: G4P2A1 hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang, suspek Cephalo Pelvik Disproposional inpartu kala I fase laten

Diagnosa Janin

: janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, suspek makrosomia

Masalah Potensial

: Ibu : Perdarahan Janin : Distosia

Kebutuhan Segera

: kolaborasi dengan SpOG

D. PENATALAKSANAAN 1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik. TTV normal, DJJ normal 148 x/mnt dan sudah pembukaan 2. ibu mengerti dengan kondisinya saat ini. 2. Melakukan pemantauan kesejahteraan ibu dan janin serta memantau kemajuan persalinan. Observasi sudah dilakukan 3. Melakukan konsultasi untuk kolaborasi dengan SpOG.  Rencana Partus percobaan

 Melakukan CTG  Pasang infus RL  Melakukan cek lab 4. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi dan eliminasi. tidak menahan BAB dan BAK Ibu mengerti 5. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi agar ibu memiliki tenaga saat persalinan nanti Ibu mengerti dan bersedia melakukannya 6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup selagi bisa Ibu mengerti dan mau melakukannya

LEMBAR PEMANTAUAN PASIEN Tanggal IBU Jam

KELUHAN K/U

DJJ KETERANGAN KES TD

N

S

RR HIS

II. PENGKAJIAN KEDUA Tanggal pengkajian

: Rabu, 07 November 2018

Waktu pengkajian

: Pukul 16.30 WIB

Nomor Registrasi

: 01386150

Ruang pengkajian

: Ruang Kamar Bersalin

Tempat

: Rumah Sakit Koja

A. DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan sudah merasakan mulas-mulas dibagian perut ibu dan terasa kencang.

B. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum

: Baik

Keadaan emosional

: Stabil

Kesadaran

: Compos menthis

2. Tanda – Tanda vital Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 77x/menit

Pernafasan

: 21x/menit

Suhu tubuh

: 36ºc

3. Pemeriksaan Kebidanan Kontraksi uterus

: Baik

His

: 3x 10’ 35”

DJJ

: 144x/menit, teratur/reguler

Kandung kemih

: kosong

4. Pemeriksaan dalam 1) Vulva vagina

: Tidak ada Kelainan

2) Portio

: Tebal lunak

3) Pembukaan

: 3 cm

4) Ketuban

: (+) utuh

5) Presentasi

: Kepala

6) Posisi

: Belum teraba

7) Penurunan

: Hodge I

8) Molase

:-

C. ASSASMENT Diagnosa Ibu

: G4P2A1 hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang, suspek Cephalo Pelvik Disproposional inpartu kala I fase laten

Diagnosa Janin

: janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, suspek makrosomia

Masalah Potensial

: Ibu : Perdarahan Janin : Distosia

Kebutuhan Segera

:

D. PENATALAKSANAAN 1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin saat ini dalam keadaan baik, terpantau TTV normal, DJJ normal 144 x/mnt, HIS 3x 10’ 35” dan sudah Pembukaan 3 cm. ibu mengerti. 2. Melanjutkan pemantauan kesejahteraan ibu dan janin serta memantau kemajuan persalinan. Observasi sudah dilakukan 3. Mengajarkan ibu untuk tehnik relaksasi pernapasan. Ibu bersedia melakukannya 4. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi dan eliminasi. tidak menahan BAB dan BAK Ibu mengerti 7. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi agar ibu memiliki tenaga saat persalinan nanti Ibu minum air putih dan susu cokelat LEMBAR PEMANTAUAN PASIEN Tanggal IBU Jam

KELUHAN K/U

DJJ KETERANGAN KES TD

N

S

RR HIS

III. PENGKAJIAN KETIGA Tanggal pengkajian

: Rabu, 07 November 2018

Waktu pengkajian

: Pukul 21.00 WIB

Nomor Registrasi

: 01386150

Ruang pengkajian

: Ruang Kamar Bersalin

Tempat

: Rumah Sakit Koja

A.

DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan mules-mules semakin sering. Ibu mengatakan sudah keluar air-air

B.

DATA OBJEKTIF 1.

Keadaan umum

: Baik

Keadaan emosional

: Stabil

Kesadaran

: Compos menthis

2. Tanda – Tanda vital Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu tubuh

: 36,4ºc

3. Pemeriksaan Kebidanan Kontraksi uterus

: Baik

His

: 3 x 10’35”

DJJ

: 144x/menit, teratur/reguler

Kandung kemih

: kosong

4. Pemeriksaan dalam 1) Vulva vagina

: Tidak ada Kelainan

2) Portio

: Tebal lunak

3) Pembukaan

: 7cm

4) Ketuban

: (-) spontan warna jernih

5) Presentasi

: Kepala

6) Posisi

: Ubun-ubun kecil kiri depan

7) Penurunan

: H II – H III

8) Molase

:-

C. ASSASMENT Diagnosa Ibu

: G4P2A1 hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang dan his belum adekuat, suspek Cephalo Pelvik Disproposional inpartu kala I fase aktif.

Diagnosa Janin

: Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, suspek makrosomia

Masalah Potensial

: Ibu : Inersia Uteri, Perdarahan Janin : Distosia

Kebutuhan Segera

: Melakukan kolaborasi dengan SpOG dikarenakan His belum adekuat

D. PENATALAKSANAAN 1. Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin saat ini baik baik saja. TTV normal, DJJ normal 144 x/mnt dan sudah Pembukaan 7cm ibu mengerti 2. Melakukan konsultasi kepada SpOG mengenai his yang belum adekuat Instruksi dari SpOG drip 5 IU oksitosin 3. Melanjutkan pemantauan kesejahteraan ibu dan janin serta memantau kemajuan persalinan. Observasi sudah dilakukan 4. Mempersiapkan alat-alat partus set, hecting set, dan obat. Alat-alat sudah dipersiapkan. 5. Mengingatkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi. Ibu bersedia melakukannya

6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB. ibu mengerti dan tidak akan menahan BAK dan BAB (ibu ingin BAB) 7. Memfasilitasi ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, hidrasi agar ibu memiliki tenaga saat persalinan nanti Ibu minum teh hangat dan roti

IV. PENGKAJIAN KEEMPAT Tanggal pengkajian

: Kamis, 08 November 2018

Waktu pengkajian

: Pukul 01.00 WIB

Nomor Registrasi

: 01386150

Ruang pengkajian

: Ruang Kamar Bersalin

Tempat

: Rumah Sakit Koja

A. DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan kuat dan timbul rasa ingin meneran.

B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan Umum

: Baik

Keadaan emosional

: Stabil

Kesadaran

: Compos menthis

2. Tanda-Tanda vital Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Denyut jantung

: 80x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu tubuh

: 36,5ºc

3. Pemeriksaan Kebidanan Kontraksi uterus

: Baik

His

: 4 x 10’45’’

DJJ

: 148x/menit, teratur/reguler

4. Pemeriksaan dalam Portio

: Tidak teraba

Pembukaan

: 10 cm

Ketuban

: (-) spontan warna jernih

Presentasi

: Bokong

Posisi

: sacrum dan anus

Penurunan

: Hodge III+

5. Tanda Gejala Kala II 1) Dorongan Meneran 2) Tekanan pada Anus 3) Perineum Menonjol 4) Vulva vagina Terbuka

C. ASSASMENT

Diagnosa Ibu

: G4P2A1 hamil 40 minggu dengan air ketuban berkurang, suspek Cephalo Pelvik Disproposional inpartu kala I fase aktif

Diagnosa Janin

: Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala, suspek makrosomia

Masalah Potensial

: Ibu : Perdarahan Janin : Distosia

Kebutuhan Segera

: Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN 1) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu telah memasuki tahap proses persalianan karena sudah terdapat tanda kala II. Informed consent tindakan persalinan Ibu dan keluarga menyetujui untuk dilakukan tindakan persalinan. suami menandatangani surat informed consent. 2) Mendekatkan partus set, hecting set, perlengkapan ibu dan bayi dan obat-obatan. Sudah dilakukan. 3) Memakai APD alat pelindung diri Sudah terpakai 4) Membantu ibu dalam posisi Litotomi.

Ibu sudah melakukannya 5) Mengingatkan ibu cara meneran yang baik Ibu mengerti dan mau melakukannya 6) Memimpin persalinan meminta ibu mengedan saat ada his dan melakukan pengecekan DJJ disela his. Bayi ……………………dilakukan teknik McRobbert Pukul 01.40 WIB bayi lahir letak belakang kepala, tidak menangis, tonus otot bergerak lemah, warna kulit pucat, jenis kelamin laki-laki. A/S 2/4 7) Segera setelah pemotongan tali pusat dilakukan asuhan bayi baru lahir .Sudah dilakukan 8) Membawa bayinya ke meja resusitasi untuk dilakukan penatalaksanaan awal resusitasi. Sudah dilakukan

V. PENGKAJIAN KELIMA Tanggal pengkajian

: Kamis, 08 November 2018

Waktu pengkajian

: Pukul 01.40 WIB

Nomor Registrasi

: 01386150

Ruang pengkajian

: Ruang Kamar Bersalin

Tempat

: Rumah Sakit Koja

A. DATA SUBJEKTIF Ibu mengatakan lega dan bersyukur karena telah melahirkan bayinya. Ibu mengatakan masih ada rasa mulas.

B. DATA OBJEKTIF 1. Keadaan umum

: Baik

Keadaan emosional

: Stabil

Kesadaran

: Compos Menthis

2. Pemeriksaan fisik Abdomen Palpasi

: tidak teraba janin kedua

TFU

: sepusat

Kontraksi

: baik

Kandung Kemih

: kosong

C. ASSASMENT Diagnosa

: P3A1 partus kala III

Masalah Potensial

: Perdarahan

Kebutuhan Segera

: Pemantauan ketat Tekanan Darah

ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss D. PENATALAKSANAAN 1) Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga mengenai kondisi ibu dan bayi. Ibu dan keluarga mengetahui kondisi 2) Memberitahu pada ibu bahwa akan di berikan suntikan oksitosin di paha ibu secara IM Ibu telah mengetahui bahwa ia akan di suntikkan oksitosin secara IM. Memberikan oksitosin 10 unit secara IM pada 1/3 bagian atas paha luar dengan sudut 90º dan di aspirasi terlebih dahulu, Ibu sudah disuntikkan oksitosin 3) Melakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem tali pusat sekitar 5 – 10 cm, tangan kiri menekan uterus ke arah lumbal dorso kranial. Sudah dilakukan penegangan tali pusat terkendali. Plasenta lahir pukul 01.50 WIB.Plasenta lahir spontan, lengkap, utuh 4) Melakukan massase fundus uteri /±15 detik. Sudah dilakukan massase fundus uteri selama 15 detik. Kontraksi sudah baik. 5) Memeriksa kelengkapan plasenta. Amnion dan korion utuh, kotiledon lengkap, dengan tebalnya ±2 cm, diameternya ±20 cm. Insersi tali pusat sentralis, panjang tali pusat ±53 cm.

VI. PENGKAJIAN KEENAM Tanggal pengkajian

: 20 November 2017

Waktu pengkajian

: pukul 12.35 WIB

Ruang pengkajian

: Ruang Kamar Bersalin

Tempat

: Rumah Sakit Umum Kabupaten Tanggerang

A. DATA SUBJEKTIF Ibu merasa masih lemas dan lelah

B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum

: Baik

Keadaan emosional

: Stabil

Kesadaran

: Compos Mentis

2. Tanda – Tanda vital Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 87x/menit

Pernafasan

: 22x/menit

Suhu tubuh

: 36,2ºC

3. Pemeriksaan Abdomen Kontraksi uterus

: Baik

TFU

: 1 jari bawah pusat

Pendarahan

: ± 200 cc

Kandung kemih

: kosong

Perineum

: terdapat robekan di mukosa perineum

C. ASSASMENT Diagnosa

: P3A0 partus kala IV

Masalah Potensial

: Pendarahan Post Partum

Kebutuhan Segera

:Observasi Perdarahan Kala IV

D. PENATALAKSANAAN 1.

Menginformasikan keadaan umum ibu dan hasil pemeriksaan. ibu sudah paham dengan kondisinya saat ini.

2. Mengobservasi jumlah darah yang keluar selama persalinan ± 150 cc

Observasi telah dilakukan 3. Membersihkan ibu dengan air DTT dari daerah yang sedikit terkontaminasi darah sampai seluruh bagian perut ke bawah dan memakaikan celana dalam dan kain. Ibu sudah dibersihkan dan sudah berpakaian rapi. 4. Merapihkan alat-alat partus yang sudah terpakai. Alat sudah dirapihkan 5. Meminta ibu merasakan rahim menggunakan tangannya dan memberitahu ibu kontraksi yang baik yaitu jika teraba keras Ibu memahaminya 6. Mengajarkan ibu massase fundus uteri dengan cara memutar searah jarum jam agar kontraksi uterus ibu baik. Ibu sudah mengerti cara massase fundus uteri. 7. Meminta ibu untuk sering merasakan kontraksi nya dan bila teraba lembek anjurkan ibu memasase fundus agar kontraksi tetap baik Ibu bersedia melakukannya 8. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya. Ibu mau melakukannya. 9. Melakukan observasi TTV, kontraksi uterus, TFU serta pendarahan selama 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua Pukul TD

Nadi

Suhu

TFU

Kontraksi

KK

Perdarahan

Sudah dilakukan, hasil observasi normal 10. Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya pada ibu nifas seperti perdarahan lewat jalan lahir; keluar cairan berbau dari jalan lahir; bengkak di wajah, tangan, kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; demam lebih dari 2 hari; payudara bengkak, merah disertai rasa sakit; ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi). Jika ibu merasakan salah satu tanda bahaya segera lapor ke tenaga kesehatan yang ada. Ibu sudah memahami tanda bahaya nifas