Asuhan Kebidanan Ibu Nifas Endah Korina Awaliyah.docx

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. “E” DENGAN ANEMIA SEDANG DI BPS ENDAH KORINA TAHUN 2018 TINJAUAN KASUS : Tempat

: Ruang nifas BPS Endah korina

Tanggal

: 20 Februari 2018

No Register

:-

PENGKAJIAN:

A.

Tanggal : 20 Februari 2018

Pukul: 10.00 WIB

Data subjektif

1. Biodata a. Identitas ibu :

Identitas Suami :

Nama

: Ny. E

Nama

: Tn. R

Umur

:20 tahun

Umur

: 25 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku bangsa : Sunda/Indonesia

Suku bangsa

: Jawa/Indonesia

Pendidikan

: S1 pendidikan

Pendidikan

: S1 pedidikan

Pekerjaan

: guru

Pekerjaan

: guru

Alamat

: Tapung

Alamat

: Pasir Pangaraian

b. Anamnesa ( Data Subyektif) 1) Alasan utama masuk : Ibu mengatakan setelah melahirkan bayinya ibu terasa pusing, mata berkunang – kunang dan badan terasa lemas dan nafsu makan berkurang

2) Keluhan : ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 20 Februari 2018 pukul 03.15 WIB dan ibu mengeluh badannya terasa lemas, pusing dan mata berkunang-kunang

3)

Riwayat penyakit a)

Riwayat penyakit sekarang Ibu mengatakan badannya terasa lemas, pusing dan pegal-pegal, dan sekarang ibu tidak menderita penyakit seperti : batuk dan flu.

b)

Riwayat penyakit sistemik (1) Jantung : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan dada berdebardebar, cepat lelah saat beraktifitas ringan, tidak mengeluarkan keringat dingin pada telapak tangan

(2) Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah mengeluh nyeri pada pinggang kanan maupun kiri, dan tidak sakit saat BAK

(3) Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas

(4) TBC : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami batuk >3 minggu yang disertai dahak bercampur darah, demam dan nyeri pada dada

(5) Hepatitis : Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit kuning, dan pada ujung kuku, mata, kulit tidak tampak kuning

(6) Diabetes militus : Ibu mengatakan tidak pernah mengeluh sering minum dan makan pada malam hari, dan tidak sering buang air kecil di malam hari lebih dari 7 kali

(7) Hipertensi : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah di atas 140/90 mmhg

(8) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang- kejang yang di sertai keluar busa pada mulut

c)

Riwayat penyakit keluarga (1)

Penyakit menurun :

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti : hipertensi, asma, diabetes militus, Jantung

(2)

Penyakit menular :

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular seperti : TBC, Hepatitis, AIDS

d)

Riwayat keturunan kembar : Ibu mengatakan dalam keluarganya baik dari pihak suami maupun istri tidak ada yang mempunyai keturunan kembar.

e)

Riwayat operasi : Ibu mengatakan belum pernah operasi apapun

f)

Riwayat menstruasi

(1) Menarche

: Ibu mengatakan haid pertama kali umur12 tahun

(2) Siklus

: Ibu mengatakan haidnya berjarak 58 28 – 30 hari

(3) Lama

: Ibu mengatakan lamanya haid 6 -7 hari

(4) Banyaknya

: Ibu mengatakan 2x sehari ganti pembalut

(5) Teratur/tidak teratur : Ibu mengatakan haidnya teratur (6) Sifat darah

: Ibu mengatakan darahnya encer, berwarnamerah segar dan tidak menggumpal

(7) Dismenorhoe

: Ibu mengatakan nyeri haid pada hari pertama tetapi tidak sampai menggangu aktifitas

g)

Riwayat Perkawinan (1) Kawin I : Status kawin : sah 1 kali Umur 19 tahun dengan suami umur 24 tahun, lamanya ± 1 tahun, memiliki anak 1 orang.

h) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu NO TGL/THN PARTUS TEMPAT PARTUS UMUR KEHAMILAN JENIS PARTUS PENOLONG ANAK NIFAS KEADAAN ANAK SEKARANG JENIS BB BB KEAD LAKTASI

Nifas Sekarang

i)

Riwayat keluarga berencana Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun.

j)

Riwayat kehamilan sekarang

(1) HPHT : 10 Mei 2017 (2) HPL : 17 Februari 2018 (3) Keluhan – keluhan pada Trimester

I : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trimester

II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trimester

III : Ibu mengatakan punggung merasa pegalpegal

(4) ANC : 7 kali di bidan Trimester I : 1 x pada usia kehamilan 3 bulan Trimester II : 2x pada usia kehamilan 5 bulan dan 6 bulan Trimester III :4x pada usia kehamilan 8 bulan dan 9 bulan

(5) Penyuluhan yang pernah didapat : ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang persiapan persalinan.

(6) Imunisasi TT Ibu mengatakan pernah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 kali yaitu pada usia kehamilan 5 bulan.

(7) Pergerakan janin Ibu mengatakan merasa ada gerakan janin pada usia kehamilan 5 bulan 60

k)

Riwayat persalinan sekarang

(1) Tempat persalinan

: bps endah korina,

Penolong : Bidan

(2) Tanggal / jam persalinan : 20 Februari 2018

pukul 03.15 WIB

(3) Jenis persalinan

: normal

(4) Komplikasi

: tidak ada

(5) Perineum

: Dijahit

(6) Perdarahan

: tidak terjadi perdarahan

(7) Tindakan lain

: tidak ada

(1) Keadaan bayi

: sehat

(a) BB/PB

: 3200 gram/49 cm

(b) Cacat bawaan

: tidak ada

l) Pola kebiasaan (1) Nutrisi (a) Makan Selama hamil : ibu mengatakan makan 2x sehari porsi 1 piring nasi, lauk, sayur Setelah melahirkan : ibu mengatakan makan 1x porsi 1 piringdengan nasi, sayur, lauk dan buah

(b) Minum

Selama hamil : ibu mengatakan minum ± 8 gelas. Jenis air putih Setelah melahirkan : ibu mengatakan minum 1 gelas air teh dan 2 gelas air putih.

(2)

Eliminasi (a)

BAB Selama hamil : ibu mengatakan BAB 1x sehari Konsistensi

: agak keras

warna

:kuning

Setelah melahirkan : ibu mengatakan belum BAB

(b)

(3)

BAK Selama hamil

: ibu mengatakan BAK 5-6x sehari

Warna

: kuning jernih

Setelah melahirkan

: ibu mengatakan BAK sudah 2x

warna

:kuning jernih

Istirahat/ tidur Selama hamil : ibu mengatakan istirahat siang ±1/5 jam dan tidur malam ± 8 jam Setelah melahirkan : ibu mengatakan sudah istirahat ± 1 jam

(4)

Keadaan psikologis : ibu mengatakan sedikit cemas dengan keadaanya

(5)

Riwayat sosial budaya (a) Dukungan keluarga : ibu mengatakan keluarganya mendukung kelahiran ananknya yang pertama (b) Keluarga yang lain tinggal serumah :ibu mengatakan tinggal dengan suaminya

(c) Pantangan makanan : ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun (d) Kebiasaan adat istiadat : ibu mengatakan ada acara sepasaran bayi

(6)

Penggunaan obat-obatan / rokok Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi obat dari bidan dan tidak merokok

B.

Pemeriksaan Fisik (data obyektif)

1)

Status Generalis a) Keadaan Umum

: sedang

b) Kesadaran

: composmentis

c) TTV

: TD :100/60 mmhg, S

d) TB

N: 80x/menit

: 36,8ºc

R : 22x/menit

: 154 cm

e) BB sebelum hamil : 55 kg

2)

f) BB sekarang

: 52 kg

g) LILA

: 24 cm 63

Pemeriksaan Sistematis a) Kepala :

(3)

(1) Rambut

: lurus, sedikit kusam dan rontok, warnana hitam

(2) Muka

: pucat, tidak ada oedema

Mata (a) Oedema

: tidak ada oedema

(b) Conjungtiva

: warna merah muda

(c) Sklera

: warna putih

(4)

Hidung : simetris, bersih tidak ada secret, tidak ada benjolan

(5)

Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen

(6)

Mulut / gigi / gusi: mulut tidak stomatitis, gigi tidakcaries, gusi tidak berdarah

b)

Leher (1) Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran kelenjar gondok (2) Tumor : tidak teraba benjolan (3) Pembasaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

c)

Dada dan Axilla :

(1) Jantung

: tidak dilakukan

(2) Paru

: tidak dilakukan

(3) Mammae

d)

(a) Pembesaran

: normal

(b) Tumor

: tidak ada tumor

(c) Simetris

: simetris kanan dan kiri

(d) Areola

: hiperpigmentasi

(e) Putting susu

: menonjol

(f) Kolostrum / ASI

: sudah keluar kanan dan kiri

Axilla (a) Benjolan

: tidak ada

(b) Nyeri

: tidak ada

d)

Ekstremitas 1. Atas (1) Kanan

: tidak ada oedema, kuku tidak pucat

(2) Kiri

: tidak ada oedema, kuku tidak pucat

2. Bawah (1) Oedema

: tidak ada oedema, kuku tidak pucat

(2) Varices

: tidak ada varices

(3) Reflek Patella : positif kanan dan kiri (4) Betis merah / lembek / keras : betis lembek

3)

Pemeriksaan kusus obstetri (lokalis) A)

Abdomen (1)

(2)

B)

Inspeksi (a) Pembesaran perut

: Normal

(b) Linea Alba / Nigra

: Linea Nigra

(c) Strie Albican / Livide

: strie Albican

(d) Kelainan

: Tidak ada

Palpasi (a) Kontraksi

: Keras

(b) TFU

: 2 jari di bawah pusat

(c) Kandung Kencing

: Kosong

Anogenital (1)

(2)

Vulva Vagina (a) Varices

: Tidak varices

(b) Kemerahan

: Tidak ada kemerahan

(c) Nyeri

: Nyeri bekas jahitan

(d) Lochea

: Rubra, warna merah, 30 cc

Perineum (a) Keadaan luka

: Basah, tidak ada perdarahan

(b)

Bengkak / Kemerahan

: tidak oedema tidak

kemerahan tidak ada tanda-tanda infeksi

(3)

(4)

Anus (a) Heomorhoid

: Tidak ada heamorhoid

(b) Lain-lain

: Tidak ada kelainan

Inspekulo (a) Vagina : Tidak di lakukan (b) Portio : Tidak di lakukan

4) Pemeriksaan penunjang Tanggal: 20 Februari Pukul: 10.20 WIB

A)

Pemeriksaan laboratorium : (1) Hb : 8,8 gr % (2) Golongan darah : O

B)

Pemeriksaan penunjang lain : Tidak di lakukan

2. ASSESMENT Tanggal : 20 Februari 2013

Pukul : 10.30 WIB

A. Diagnosa Kebidanan Ny. E P1 A0 Umur 20 tahun 7 jam post partum dengan anemia sedang

Data dasar : 1)

Ibu mengatakan badannya terasa lemas, pusing, mata berkunangkunang, nafsu

makan berkurang dan ibu khawatir dengan keadaan yang dialaminya

2)

Ibu mengatakan melahirkan anaknya yang pertama tanggal 20 Februari 2018

pukul 03.15 WIB. Do : 1)

Keadaan umum ibu : Sedang

2)

Kesadaran : Composmetis

3)

TTV

TD :

100 / 60 mmhg

R : 22 x/ menit

N : 80 x/ permenit

S : 36,8ºc 4)

Conjungtiva : warna merah muda

5)

Sklera : warna putih

6)

Hb : 8,8 gr %

7)

TFU: 2 jari di bawah pusat Kontraksi kuat

8)

Lochea : Rubra, warna merah, 30 cc

9)

Eliminasi : kandung kemih kosong

BAK : 2 kali,warna kuning jernih, BAB : ibu belum BAB

10)

Episiotomi

: luka masih basah, tidak ada perdarahan

11)

Breast

: ASI sudah keluar dengan lancar, bayi sudah menyusu

B. Masalah Cemas dikarenakan badan terasa lemas, pusing dan khawatir dengan keadaan yang dirasakan. C. Kebutuhan Informasi tentang keadaan ibu dan member informasi tentang makanan bergizi yang mengandung zat besi

Diagnosa potensial : Anemia berat, perdarahan dan terjadi infeksi Tindakan Segera : a) Pemberian terapi: asam mefenamat 3 x 1 500 mg (8 tablet), amoksilin 3x1500 mg (8 tablet), vitamin C 1 x 100 mg (10 tablet) vitamin A 200000 IU 1 x 1, Fe 2 x 1 (200 mg) 16 tablet

b) KIE tentang makan – makanan yang mengandung zat besi

5. PLANNING Tanggal : 20 Februari 2018

Pukul : 10.40 WIB

A. Jelaskan pada ibu tentang keadaan yang sedang di alaminya B. Observasi keadaan umum TTV kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan 3 kali dalam 12 jam C. Beri KIE pada ibu tentang nutrisi pada ibu nifas dengan anemia D. Beri terapi asam mefenamat 3x1 500 mg, amoxcilin 3x1 500 mg, vitamin C 1 x 100 mg, vitamin A 200.000 IU 1 x, Fe 2 x1 (200 mg) 10 tablet E. Bantu ibu menyusui bayinya dan pantau kemajuan proses laktasi F. Lakukan perawatan luka episiotomi 2 kali dalam 12 jam G. Beri pendidikan kesehatan tentang gizi ibu nifas, istirahat dan tidur, dan tanda bahaya pada masa nifas H. Beritahu ibu akan dilakukan kunjungan rumah 1 minggu lagi tanggal 28 Februari 2018 untuk pemeriksaan dan pemeriksaan Hb

DATA PERKEMBANGAN I (Kunjungan Rumah 1) Tanggal 28 Februari 2018

Pukul :10.05 WIB

A. SUBJEKTIF 1. Ibu mengatakan pusing, lelah, letih sudah berkurang 2. Ibu mengatakan nafsu makan sudah bertambah dengan posri bertambah banyak dari hari sebelumnyayaitu dari 2x sehari menjadi 3x sehari dengan menu nasi,sayur, lauk dan susu 3. Ibu mengatakanan obatnya masih (tablet zat besi) dan ibu sudah minum obat yang diberikan oleh bidan 4. Ibu mengatakan jahitannya sudah kering dan tidak terasa sakit 5. Ibu mengatakan bayinya mau menetek dan sehat

B. OBYEKTIF 1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis 2. TTV : TD

: 120/70 mmhg,

N:82x/menit, S:36.3ºc,

R: 20x/menit

3. Conjungtiva merah muda 4. TFU pertengahan pusat dan simfisis 5. Lochea

: serosa warna kuning, banyaknya 15 cc

6. Eliminasi

: kandung kemih : kosong BAK : 5-6 kali sehari,warna kuning jernih BAB : 1 kali sehari warna kuning, konsistensi agak padat

7. Episiotomi : jahitan sudah kering, tidak ada benjolan, dan tidak ada tandatanda infeksi 8. Breast

: bayi menyusu dengan kuat

9. Hb

: 9,6 gr%

C. ASSESMENT Ny .E P1 A0 Umur 20 tahun post partum hari ke 8 dengan anemia ringan

D. PLANNING Tanggal 28 Februari 2018

Pukul: 10.30 WIB

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan kadar hemoglobin 2. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on demand yaitu dengan cara menyusui bayi sesuai dengan kebutuhan bayi dan jangan di jadwal 3. Memberi terapi yaitu : Fe 2x1 200 mg (10 tablet), Vit C 1x100 mg sebanyak 10 tablet dan menganjurkan ibu untuk meminumnya 4. Memberitahu ibu akan dilakukan kunjungan ulang satu minggu lagi.

DATA PERKEMBANGAN II (Kunjungan rumah II)

Tanggal : 7 Maret 2018

Pukul : 09.00 WIB

A . SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan keadaannya sudah semakin membaik 2. Ibu mengatakan senang bisa mengurus bayinya 3. Ibu mengatakan tidak pusing lagi dan ibu mengatakan masih minum obat yang diberikan bidan

B. OBJEKTIF 1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis 2. TTV TD: 110/80 mmhg,

C.

N : 80x/menit,

3. Conjungtiva

: merah muda

4. TFU

: tidak teraba

5. Lochea

: alba berwarna putih

6. Eliminasi

: kandung kemih kosong

R: 20x/menit,

BAK

: 5-6 kali sehari warna kuning jernih

BAB

: 1 kali sehari warna kuning, konsistensi agak padat

7. Episiotomi

: jahitan sudah kering

8. Breast

: bayi munyusu dengan lancar

9. Hb

: 10,5 gr%

ASSESMENT Ny .E P1 A0 umur 20 tahun post partum hari ke 15 dengan anemia ringan

D.

PLANNING Tanggal 7 Maret 2018

Pukul:09.15 WIB

S: 36.6ºc

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan kadar hemoglobin 2. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya secara on demand yaitu dengan cara menyusui bayi sesering mungkin sesuai dengan kebutuhan bayi dan jangan dijadwal 3. Menganjurkan ibu tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi dan mengandung zat besi seperti sayur-sayuran hijau: bayam, kangkung, daun papaya,daun singkong, yang mengandung protein seperti daging,ikan dan telur 4. Memberi terapi Fe 1x1 200 mg (10 tablet), vit C 1x100 mg (10 tablet) 5. Memberitahu ibu untuk dilakukan kunjungan rumah 1 minggu lagi untuk pemeriksaan Hb

DATA PERKEMBANGAN III (kunjungan rumah III)

Tanggal :14 Maret 2018

Pukul :10.10 WIB

A. SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan keadaan sudah sangat membaik 2. Ibu mengatakan kepalanya tidak pusing dan tidak merasa lemas 3. Ibu mengatakan sudah mengerjakan pekerjaan rumah sendiri dan ibu masih minum obat

B. OBJEKTIF 1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis 2. TTV

:120/80 mmhg,

N: 82x/menit, R: 22x/menit,

S:36.4ºc

3. Conjungtiva: kemerahan 4. TFU

: tidak teraba

5. Lochea alba 6. Eliminasi

: kandung kemih kosong

BAK

: 5-6 kali sehari,warna kuning jernih

BAB

: 1 kali sehari warna kuning, konsistensi agak padat

7. Breast

: bayi menyusu dengan lancar dan sehat

8. Hb

: 11, 6 gr%

C. ASSESMENT Ny . S P1 A0 umur 20 tahun post partum hari ke 22 normal dengan riwayat anemia sedang

D. PLANNING Tanggal 14 Maret 2018

Pukul:10.25 WIB

1. Memberitahu pada ibu bahwa kadar Hb ibu sudah normal yaitu 11,6 gr% 2. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi yang mengandung protein seperti: daging, ikan, telur, hati, dan sayur-sayuran 3. Menganjurkan ibu tetap menyusui bayinya secara on demand yaitu menyusui bayi sesering mungkin sesuai dengan kebutuhan bayi dan jangan dijadwal 4. Menganjurkan ibu utuk istirahat yang cukup ( ikut tidur saat bayi tidur )