Ast Hd.docx

TUGAS EMERGENCY AND CRITICAL CARE ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh : Ria Novalia Pangaribuan 00000016861

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UIVERSITAS PELITA HARAPAN KARAWACI 2017

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan Observasi Pemberian Heparin pada Pasien Hemodialisis (HD)

Nama pasien

: Tn.T

Nomor MR

: 00-32-70-61

Usia

: 71 tahun

Diagnosa Medis

: Chronic Kidney Disease

Tanggal Masuk

: 1 November 2017

Tanggal Tindakan

: 1 November 2017

Nama Mahasiswa

: Ria Novalia Pagaribuan

NIM

: 00000016861

Pembimbing

: Rosalia Dian A. Putri, S.Kep., Ners dan Renova O. Sibuea, S.Kep., Ners

No

Kriteria

. 1

Diagnosa Keperawatan (PE) :

2

Resiko perdarahan berhubungan dengan program pengobatan : heparin. Data Subjektif :

3

1. Klien mengatakan sudah menjalani hemodialisis selama 4 tahun terakhir. 2. Klien mengatakan beberapa hari terakhir badannya terasa tidak nyaman. 3. Klien mengeluhkan nyeri pada bagian pinggang hingga paha. Data Objektif : 1. Pemeriksaan fisik  Hasil pengkajian tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 165/66 mmHg. - Denyut nadi : 76 kali/menit; regular; pulsasi 3+. - Frekuensi pernapasan : 18 kali/menit. Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861

Bobot

- Suhu : 36,2˚C.  Klien tampak menggunakan Arteriovenous Fistula (AVF) sinistra

4

sebagai akses hemodialisis.  Berat badan : 65,8 kg.  Berat badan kering : 62,5 kg.  GCS 15 (E4M6V5). 2. Pemeriksaan penunjang  Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi abnormal : Complete Blood Count Haemoglobin : 10,20 g/dL (nilai normal 13,20-17,30 g/dL). Hematocrit : 31,60% (nilai normal 40%-52%). Erythrocyte (RBC) : 3,38 10ˆ6/µL (nilai normal 4,4-5,9 10ˆ6/µL).  Biochemistry Calcium : 9,2 mEq/L (nilai normal 8,6-10,2 mEq/L) Unorganic phosphorus : 4,9 mg/dL (nilai normal 2,7-4,5 mg/dL) 3. Terapi Heparinisasi :  Dosis sirkulasi : Heparin (Inviclot) 2000 Unit.  Dosis Kontinu : Heparin (Inviclot) 5000 Unit. Langkah-langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan : 1. Mempersiapkan alat : - Spuit 20 cc - Spuit 1 cc - Sarung tangan bersih - Inviclot 1 vial @5 ml (5000 Unit/ml) - NaCl 0,9% 2. Mencuci tanngan. 3. Menggunakan sarung tangan bersih. 4. Mengisi NaCl 0,9% sebanyak 5 ml ke spuit 20 cc. 5. Mengisi spuit 1 cc dengan Inviclot sebanya 1 cc. 6. Inviclot 5000 unit (1 ml) di dilute dengan cairan NaCl 0,9% yang telah disiapkan sebanyak 5 ml. 7. Sambungkan ujung dari spuit 20 cc ke tube infuse yang telah disediakan

5

pada mesin HD. 8. Letakkan spuit 20 cc di tempat yang telah disediakan pada mesin HD. 9. Kecepatan aliran diatur menjadi 2 ml/jam. 10. Inviclot sudah bisa digunakan untuk hemodialisa. Dasar Pemikiran : Penyakit ginjal kronis (Chronic Kidney Disease) adalah kerusakan fungsi ginjal yang ditandai dengan adanya kerusakan struktur atau fungsi ginjal lebih dari 3 bulan dan penurunan filtrasi ginjal yang ditandai dengan GFR (Glomerular Filtration Rate) kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 [ CITATION Kat14 \l 1033 ]. Penyakit ini memiliki pengaruh yang sangat besar dalam kehidupan klien Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861

karena kerusakan pada ginjal ini akan menyebabkan banyak perubahan fisiologis dalam tubuh. Klien dengan CKD (Chronic Kidney Disease) akan mengalami retensi cairan dan penumpukan sampah metaboisme tubuh yang menyebabkan terjadinya peningkatan berat badan, pruritus, nyeri kepala dan berbagai manifestasi lainnya [ CITATION Kid161 \l 1033 ]. Pada stage 4 CKD ini klien akan memerlukan persiapan untuk menerima RRT (Renal Replacement Therapy). Setelah memasuki stage 5 (kidney failure, GFR<15 ml/menit/1,73m2)

klien

akan

memerlukan

terapi

hemodialisis

untuk

menggantikan fungsi ginjal dalam membersihkan racun, garam dan cairan yang berlebih di dalam tubuh [ CITATION Kid16 \l 1033 ]. Saat klien memutuskan untuk mengikuti terapi hemodialisis, maka klien tersebut harus memiliki tempat akses untuk hemodialisis terlebih dahulu. Menurut Lewis, Dirksen, Heitkemper, Brown, & Edwards (2005), akses untuk hemodialisa terbagi menjadi 3 yakni arteriovenous fistulas (AVF), internal arteriovenous graft (AVGs) dan temporary vascular acces. Diantara ketiga jenis akses tersebut, Tn.T memiliki akses AVF pada lengan kirinya sebagai akses untuk HD. Akses AVF adalah penggabungan antara arteri dan vena dengan anastomosis. Fistula yang dibuat untuk menyatukan kedua pembuluh ini akan membuat aliran darah arteri melewati vena [ CITATION Kat14 \l 1033 ]. Aliran darah arteri yang memiliki sifat aliran yang lebih cepat dari pada aliran vena membuat aliran darah inlet sesuai dengan kecepatan aliran yang dibutuhkan untuk hemodialisis [ CITATION Sha14 \l 1033 ]. Selama proses hemodialisis (HD), darah akan melewati filter khusus yang disebut dengan dialiser sebelum kembali ke dalam tubuh klien. Tabung dialser yang berisi serat-serat halus inilah yang akan membersihkan darah klien dari sisa sampah metabolism [ CITATION Kid161 \l 1033 ]. Setelah darah di filtrasi oleh dialiser, darah akan kembali ke tubuh klien melalui pembuluh vena. Selama proses hemodialisis dilakukan klien memiliki resiko yang tinggi untuk mengalami clotting. Clotting adalah proses pembekuan pada darah. Clotting dapat terjadi akibat adanya udara dalam aliran darah dan interaksi antara darah dengan material sintetis [ CITATION Boy10 \l 1033 ]. Pencegahan Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861

terjadinya clotting akibat adanya udara dapat diantisipasi dengan adanya chamber air trap pada alat HD yang berfungsi untuk mejebak udara sehingga udara yang ada dalam aliran HD tidak masuk ke dalam tubuh klien. Berbeda dengan clotting akibat adanya udara, clotting akibat interaksi antara darah dengan material sintetis saat HD yang meningkatkan resiko terbentuknya emboli dan thrombus pada aliran extracorporeal circuit membuat klien membutuhkan terapi heparin sebagai anti koagulasi [ CITATION Anu12 \l 1033 ]. Aliran darah yang melalui extracorporeal circuit akan mengalami kontak langsung dengan material sintetis yang ada pada alat HD. Proses ini merangsang aktivasi mediator inflamasi seperti WBC (White Blood Cell), platelet dan faktor pembeku. Aktivasi leukosit merangsang pengeluaran lipidrich blebs dari membrane sel leukosit dan micro partikel dari permukaan membrane platelet. Partikel tersebut akan merangsang penghasilan thrombin dan pembentukan fibrin. Fibrin bersamaan dengan trombosit teraktivasi dan disimpan pada permukaan kapiler dialiser menghasilkan clotting. Selain terbentuknya emboli, klien dengan HD juga dapat mengalami thrombogenesis akibat blood flow rate yang lambat, tingginya ultrafiltration rate dan kadar hematokrit [ CITATION Anu12 \l 1033 ]. Jika terjadi clotting maka aliran darah akan terganggu akibat adanya thrombus pada extracorporeal circuit. Selain tu, klien juga terancam mengalami stroke dan emboli paru akibat adanya emboli yang terbentuk [ CITATION NHS17 \l 1033 ]. Oleh karen itu, pemberian heparin sebagai antikoagulan sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya clotting pada pasien yang menjalani terapi hemodialisis [ CITATION Ste16 \l 1033 ]. Jadi, tujuan dilakukannya tindakan pemberian Inviclot kontinu saat HD adalah memberikan dosis obat terapeutik kepada Tn.T selama periode waktu HD (3 jam) yang dapat mencegah terjadinya penggumpalan darah pada saat 6 7

proses dialisis dilakukan [ CITATION MIM16 \l 1033 ]. Prinsip Tindakan : Bersih ([ CITATION Ric04 \l 1033 ]. Analisa Tindakan Keperawatan :  Mampu mengkritisi tindakan yang sudah dilakukan apakan sesuai dengan Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861

teori : Tindakan pemberian heparin secara kontinu sangat tepat pada saat melakukan hemodialisa. Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, prosedur hemodialisis yang menyebabkan darah harus mengalami kontak langsung dengan material sintetis membuat darah memiliki kecenderungan untuk mengalami clotting [ CITATION Ste16 \l 1033 ]. Heparin yang dialirkan ke dalam aliran darah pada mesin HD secara tidak langsung akan berikatan dengan antithrombin III (“heparin-binding factor I”) dan meningkatkan aktivitasnya menjadi 4000-6000 kali lipat. Antithrombin ini nantinya akan menginaktivasi thrombin, faktor Xa, IXa, Xia dan XIIa. Bahkan pada dosis yang tinggi, heparin dapat berikatan dengan “heparinbinding factor II” dan menghambat thrombogenesis [ CITATION Anu12 \l 1033 ]  Apakah tindakan atau dosis yang di beberikan cukup untuk klien : Dosis heparin yang diberikan secara kontinu sebanyak 5000 unit kepada Tn.T sudah sesuai dengan dosis yang ditentukan untuk orang dewasa yang melakukan hemodialisa [ CITATION MIM16 \l 1033 ].  Bagaimana cara menentukan apakah tindakan tersebut sesuai dengan kebutuhan pasien : Tindakan itu sesuai dengan kebutuhan Tn.T karena pada saat ini Tn.T sedang melakukan tindakan hemodialisis yang mengharuskan darah keluar dari tubuh dan melalui material sintetis untuk dapat masuk ke dialiser. Selain itu, Tn.T juga tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian Inviclot.  Apakah perlu ada modifikasi dalam melakukan tindakan : Tindakan yang dilakukan sudah baik dan sesuai dengan teori yang ditemukan. Tidak ada modifikasi pemberian heparin yang diperlukan bagi 8

Tn.T. Bahaya yang dapat Terjadi? Bahaya : Resiko terjadi perdarahan pada saat pelepasan blood line yang terhubung langsung dengan akses AVF yang dimiliki klien. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, AVF adalah akses yang terbentuk melalui pengabungan arteri dan vena. Akses ini membawa aliran darah dari arteri yang memiliki kecepatan aliran dan tekanan aliran yang tinggi [ CITATION Ric04 \l 1033 ]. Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861

Pencegahan :  Menyelesaikan terapi kontinu heparin satu jam sebelum HD selesai. Menurut Roy & Kalra (2012) menghentikan/menyelesaikan infus heparin 30-60 menit sebelum HD selesai dapat membantu mencegah terjadinya perdarahan pada saat pelepasan blood line. Tindakan ini berkaitan dengan waktu paruh heparin yang berada dalam jangka waktu 0,5-2,0 jam. Selama jangka waktu 60 menit, diharapkan kerja heparin dapat berkurang setengah dari dosis awal untuk mencegah perdarahan. Sama halnya dengan teori ini, terapi yang diberikan kepada Tn.T juga sudah diatur untuk selesai 1 jam sebelum HD selesai dilakukan.  Memberikan tekanan (deep) pada akses AVF selama beberapa menit untuk menghentikan perdarahan pada saat pelepasan blood line. Setelah 9

melakukan tindakan ini, tidak ada perdarahan yang terjadi pada Tn.T. Hasil yang didapat : Evaluasi dilakukan pada hari Rabu (1 November 2017) : S:  Klien mengatakan ia merasa lebih nyaman dan tidak terlalu sesak.  Klien mengatakan bahwa nyeri pada pinggang masih terasa.  Klien mengatakan akan melakukan HD lagi pada hari Jumat (3 November 2017). O:  Hasil pengkajian tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 172/60 mmHg. - Denyut nadi : 95 kali/menit; regular; pulsasi 3+. - Frekuensi pernapasan : 18 kali/menit. - Suhu : 36˚C.  Berat badan : 63 kg. A : Masalah resiko perdarahan belum teratasi. P:  Memberikan edukasi kepada Tn.T mengenai pencegahan terjadinya 

perdarahan dan tanda-tanda adanya perdarahan. Memberikan edukasi kepada Tn.T mengenai diet yang tepat [ CITATION Sha14 \l 1033 ] : - Batasi asupan cairan (volume cairan : volume urine output + 600 ml) [ CITATION Sha14 \l 1033 ].

Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861

10

Batasi asupan garam (2-3 g) Batasai asupan protein.(1,2-1,3 g/kg berat badan ideal; minimal

50% dari asupan nutrisi berasal dari protein hewani). Evaluasi Diri : Pada awalnya saya mengira bahwa mendapatkan giliran praktik di ruang HD bukanlah hal yang menyenangkan karena tidak banyak tindakan yang bisa dilakukan. Persepsi saya ini membuat saya menyepelekan tindakan observasi yang sebenarnya dapat menambah ilmu pengetahuan saya. Setelah melihat tindakan yang dilakukan oleh perawat, manifestasi klinis yang dimiliki klien dan alat-alat hemodialisa yang belum pernah saya lihat sebelumnya, saya menjadi ingin tahu akan banyak hal. Dalam observasi tindakan pemberian heparin pada Tn.T saya belajar banyak hal. Khususnya bagaimana pelaksanaan hemodialisa dan penggunaan heparin. Pelajaran berharga pada praktik klinik ini adalah bagaimana sebuah observasi dapat menjadi langkah awal dalam berpikir kritis.

Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861

11

Daftar Pustaka (APA style) : Boyer, C. J., & Swartz, R. D. (2010). Severe Clotting During Extracorporeal Dialysis Procedures. Seminars in Dyalisis , 71-73. Daniels, R., Grendell, R. N., & Wilkins, F. R. (2004). Nursing Fundamentas : Caring & Clinical Decision Making. USA: Delmar. KHA, K. H. (2016). An Introduction to Haemodialysis , p. 10. Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Brown, D., & Edwards, H. (2005). Medical Surgical Nursing Assesment and Management of Clinical Problems. Australia: Elsevier Moseby. MIMS. (2016). MIMS Petunjuk Konsultasi. Jakarta: CMPMedika. NHS. (2017, February 6). Embolism. Retrieved November 1, 2017, from NHS Choice: https://www.nhs.uk/conditions/embolism/ NKF. (2015). About Haemodialysis. Retrieved November 1, 2017, from The National

Kidney

Foundation:

https://www.nkfs.org/treatment/haemodialysis/about-haemodialysis/ Osborn, K. S., Wraa, C. E., Watson, A. B., & Holleran, R. (2014). Medical Surgical Nursing : Preparation for Nursing. New York: Pearson Education, Inc. Roy, A., & Kalra, V. (2012). Anticoagulation In Haemodialysis. JIMSA , 107113. Wong, S. S.-M., Lau, W.-Y., Chan, P.-K., Wan, C.-K., & Cheng, Y.-L. (2016). Low-molecular

weight

heparin

infusion

as

anticoagulation

for

haemodialysis. Clinical Kidney Journal , 9, 630-635.

Total

REFLEKTIF JURNAL 1. Tuliskan secara singkat anda yang palingpernapasan berharga yang anda dapatkan Saat Klinik di AE, sayapengalaman pernah membantu pemberian dengan menggunakan BVM.menjalankan Itu adalah pertama kalinya klinik saya melakukan bagging. Meskipun tindakan itu dalam semua praktek merupakan hal yang menakjubkan menurut saya, namun anehnya hal itu bisa dikalahkan olehRia perasaan yang begitu terkejut melihat keadaan pasien yang tidak sadarkan diri. Novaliasaya Pangaribuan | 00000016861 Pada saat itu perasaan saya sangat tidak karuan, di satu sisi saya merasa sangat bersemangat untuk melakukannya, di sisi lain saya juga sangat cemas melihat keadaan pasien yang kesulitan untuk bernapas.

2. Tuliskan hal hal positif dan negative yang anda temui selama menjalankan praktek klinik Banya sekali hal positif yang saya dapatkan selama klinikal. Selain mendapatkan pengetahuan langsung mengenai manifestasi klinis yang dialami oleh pasien, saya juga belajar bahwa perawat adalah pekerjaan yang sangat berharga. Mungkin tidak semua pasien tidak bisa diselamatkan oleh perawat, namun perawat akan selalu berada di sisi pasien dalam proses yang sulit itu. Perawat tidak hanya menjadi pemberi layanan kesehatan, perawat juga memberikan kasih dalam setiap pelayanan yang diberikannya. Tidak ada hal negative yang saya temui di klinikal, namun hal-hal yang menyedihkan dan mengharukan seringkal terlihat.

3. Tuliskan perkembangan/ kemajuan apa yang anda dapatkan setelah melewati semua proses pembelajaran di praktek klinik Sekarang saya sudah mulai menerapkan pemikiran kritis dengan mengaitkan setiap hal yang saya temui dan teori yang pernah saya pelajari. Saya juga sekarang jadi tahu bagaimana cara kerja alat hemodialisa. Saya juga jadi tahu bahwa ternyata teknik suctioning itu ada dua jenis. Selama ini yang saya tahu hanyalah open suction, sedangkan saat praktik di ICU ternyata ada juga teknik yang dinamakan dengan closed suction. Pengalaman melakukan bagging juga sangat menakjubkan untuk saya. Selain itu, saya juga belajar bagaimana menjadi peka terhadap kebutuhan pasien-pasien yang mengalami penurunan kesadaran. 4. Tuliskan permasalahan terbesar yang anda hadapi selama proses pembelajaran praktek klinik dan langkah-langkah apa yang sudah kamu ambil untuk menyelesaikan permasalahan tersebut dan Deskripsikan masalah atau kebutuhan yang anda temui dan bagaimana nilai/kepercayaan anda pada Kristus memengaruhi cara anda memecahkan masalah? Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861

Masalah terbesar yang saya temui adalah kurangnya pengalaman dan kecakapan saya dalam melakukan tindakan keperawatan. Saya sadar bahwa saya perlu banyak latihan dan banyak belajar tentang tentang praktik itu. Dalam menyelesaikannya, saya berusaha untuk mencari buku, artikel atau video yang menjelaskan tentang hal itu setelah saya pulang ke asrama. Selain itu, saya juga bisanya melakukan observasi dan bertanya kepada kakak perawat tentang tindakan yang dilakukan. Ketidaktahuan terkadang membuat saya bingung harus melakukan apa. Kejadian ini saya alami saat berada di ruang HD, saya bingung harus melakukan apa. Namun ternyata melakukan pengukuran TTV dengan teratur adalah tindakan penting dan pada awalnya saya menyepelekan hal itu. Setelah itu, ternyata saya juga bisa mendapatkan banyak ilmu pengetahuan melalui mendengarkan pasien yang sedang melakukan HD. Sama seperti yang dilakukan oleh Kristus, mendengarkan dan kemudian mendoakan orang tersebut adalah hal yang saya lakukan saat itu.

5. Apa yang akan anda lakukan di masa yang akan datang dalam rangka meningkatkan kualitas pribadi anda sebagai seorang calon perawat professional? Saya akan terus belajar. Saya juga harus belajar untuk rendah hati, membantu orang lain bukan berarti saya adalah pembantu. Membantu orang lain bukan berarti saya lebih rendah. Membantu adalah berbicara tentang kasih. Belajar dari hal kecil, hingga akhirnya saya akan bisa melakukan tanggung jawab yang besar sebagai perawat. Saya akan mencoba untuk menggunakan kesempatan untuk mengikuti SWP sebagai sara pembelajaran dan pembentukan diri saya.

6. Apakah ada hal lain yang ingin anda tambahkan? Saya rasa penugasan pembuatan AST sangatlah bermanfaat untuk mengasah pemikiran kritis saya. Saya sangat senang mengerjakan AST. Seandainya saya punya banyak waktu saya sangat ingin membuat banyak AST. Setiap tindakan yang pernah saya lihat ingin saya buat menjadi AST dan saya kumpulkan untuk menjadi dokumen pembelajaran pribadi, sehingga saya tahu kenapa saya harus melakukan tindakan tertentu keapada pasien saya kelak.

Ria Novalia Pangaribuan | 00000016861