Assesment Urology: Sabtu, 9 Maret 2019

ASSESMENT UROLOGY Sabtu, 9 Maret 2019

Oleh: Stevhen Wijaya 1730912310127

Pembimbing: dr. Eka Yudha Rahman, M.Kes, Sp.U

DIVISI UROLOGI DEPARTEMEN ILMU BEDAH FK ULM-RSUD ULIN SMF UROLOGI RSUD ULIN BANJARMASIN

IDENTITAS ▹ ▹ ▹ ▹ ▹ ▹

NAMA : Tn. S Umur : 61 th Jenis kelamin : Laki laki Pekerjaan : PNS (Pensiunan) No. RMK : 1-40-16-91 Ruang : Anggrek lama

ANAMNESIS 3

Keluhan utama: Nyeri pinggang sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kiri yang dirasakan sejak 7 bulan yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul, terutama saat posisi perubahan mendadak seperti dari posisi tidur lalu bangun. Riwayat kencing tidak lampias, kencing keluar sedikit-sedikit, kemih pasien berwarna merah, dan riwayat trauma disangkal. Sebelumnya nyeri dirasakan pada bulan September 2018,p asien berobat di rumah sakit Paringin, disana setelah dilakukan pemeriksaan didiagnosis terdapat batu ginjal oleh Sp.PD, lalu dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin dan rutin melakukan pengobatan di poli Urologi. Riwayat operasi : -

RPD

RPK

RIWAYAT KEBIASAAN

• Diabetes mellitus (+) • Hipertensi (+) • Alergi/asma (-)

• • • •

• Merokok (-) • Konsmsi alkohol (-) • Konsumsi obat terlarang (-) • Menahan BAK (+)

Diabetes mellitus (+) Hipertensi (+) Alergi/asma (-) Penyakit serupa (-)

Riwayat penyakit penyerta: Parkinson

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital Kesadaran

Tekanan Darah

Compos mentis

130/80 mmHg

GCS E4V5M6

RR

Saturasi Oksigen

18 x/m

98% O2 (-)

Nadi 100 x/m (Kuat angkat) Suhu 36,9ºC

Status generalis KEPALA/LEHER Kepala: normosefali Mata: konjungtiva anemis (/-), sklera ikterik (-/-) Leher: pembesaran KGB (-/-) , nyeri tekan (-/-), peningkatan JVP (-)

THORAX PARU Ins: Simetris, retraksi (-) Pal: Fremitus vokal simetris Per: Sonor (+/+) Aus: SN vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

JANTUNG

ABDOMEN Ins: cembung (+), distensi (-) Aus: bising usus (+) normal Per: timpani Pal: NT(-)

Ins: Ictus cordis tidak terlihat Pal: Ictus cordis tidak teraba, thrill (-) Per: Pekak Aus: S1 S2 tunggal, murmur (-), Gallop (-)

EKSTREMITAS Atas: Akral hangat (+/+), edema (-/-) parese (-/-) Bawah: Akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status urologi 9



Costo-Vertebrae Angle (CVA) I : jejas(-/-), hematom(-/-) P : massa(-), nyeri tekan (-) P : nyeri ketok ginjal (-/+)



Flank area I : massa(-/-), hematom(-/-), jejas(-/-) P : massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)



Regio supra pubis I : rambut pubis (+). benjolan (-) P : NT (-). nyeri lepas tekan (-), massa (-)



Regio Genitalia eskterna I : OUE di tengah (+), sekret (), darah (-), edem skrotum (-) , P : testis teraba dua buah, kenyal, NT(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium (19 Februari 2019) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Hemoglobin

12.6

14.00-18.00

g/dl

Leukosit

7.7

4,0-10,5

ribu/ul

Eritrosit

4.76

4,1-6,0

juta/ul

Hematokrit

40.9

42,0-52,0

vol%

Trombosit

225

150-450

ribu/ul

RDW-CV

13.2

12,1-14,0

%

MCV

85.9

75,0-96,0

fl

MCH

26.5

28,0-32,0

pg

MCHC

30.9

33,0-37,0

%

Hasil Laboratorium (19 Februari 2019) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Hasil PT

10.0

9.9-13.5

Detik

Hasil APTT

25.4

22.2-37.0

Detik

INR

0.93

-

-

SGOT

14

5-34

U/l

SGPT

23

0-55

U/l

GDP

192

80-115

mg/dl

Ureum

58

0-50

mg/dl

2.40

0.72-1.25

mg/dl

Creatinin

Hasil Laboratorium (13 Februari 2019) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

Asam urat

7.4

3.5-7.2

Meq/L

Natrium

139

136-145

Meq/L

Kalium

4.9

3.5-5.1

Meq/L

Chlorida

109

98-107

Meq/L

Laboratory Finding 03/10/18 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

URINALISA Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Berat Jenis

1015

1005-1000

PH

7.0

5.0-6.5

Keton

Negatif

Negatif

Protein-Albumin

Trae

Negatif

Glukosa

2+

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Darah samar

Negatif

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Normal

0.1-1.0

Lekosit

negatif

negatif

Laboratory Finding 03/10/18 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

SEDIMEN URIN Lekosit

2-3

0-3

Eritrosit

1-2

0-2

Epithel

1+

1+

Kristal

negatif

Negatif

silinder

negatif

Negatif

Bakteri

negatif

Negatif

:ain-lain

negatif

Negatif

FOTO THORAX PA ( 04/10/18) KESIMPULAN: Cor dan pulmo dalam batas normal

CT UROGRAFI ( 3/10/18 ) 17

KESIMPULAN: • Batu pada pelvis renalis renalis sinistra ukuran 3,3x3,4 yang menyebabkan hidronefrosis sinistra grade IV • Multiple nefrolithiasis sinistra, ukuran terbesarnya 2,08

DIAGNOSIS DIAGNOSA

DIAGNOSA

DIAGNOSA

PRIMER

SEKUNDER

KOMPLIKASI

Batu renal Sinistra

Hidronefrosis grade IV Sinistra

TATALAKSANA • Pre Op 1.Pro PCNL

THANK YOU